Rol de la diabetes tipo 2 en el perfil clínico, la fibrosis miocárdica y el pronóstico de la miocardiopatía dilatada no isquémica
Investigadores chinos que se desempeñan en instituciones de su país y EEUU publicaron en la edición del 1º de febrero de 2024 del Cardiovascular Diabetology los resultados de un estudio de cohorte prospectivo que analizó el impacto de la diabetes mellitus tipo 2 en el perfil clínico, la fibrosis miocárdica y el pronóstico de la miocardiopatía dilatada no isquémica*.
Introduciéndose en el tema, los autores señalan que la miocardiopatía dilatada (MCD), caracterizada por agrandamiento del ventrículo izquierdo (VI) y deterioro de la función contráctil sin explicación por causas secundarias, es una de las principales causas de insuficiencia cardíaca (IC).
El desarrollo de MCD implica una compleja interacción de predisposición genética y factores ambientales.
Por lo tanto, los pacientes con MCD generalmente presentan síntomas y resultados clínicos heterogéneos, lo que plantea un desafío en el diagnóstico y la evaluación de riesgos.
En particular, la coexistencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e IC es común, con una prevalencia de diabetes que oscila entre el 10% y el 30% en cohortes de pacientes con IC.
El estado hiperglucémico desencadena una serie de estímulos desadaptativos que contribuyen a la fibrosis miocárdica, el depósito de colágeno y la disfunción sistólica y diastólica, descrita como miocardiopatía diabética.
Por lo tanto, como resultado del efecto combinado de MCD y DM2 sobre el tejido miocárdico y la remodelación funcional, los pacientes con MCD y DM2 pueden sufrir peores condiciones cardíacas y resultados clínicos en comparación con los pacientes con MCD sin DM2.
Los estudios informaron que la diabetes se asoció con la gravedad de los síntomas, la remodelación cardíaca adversa y los malos resultados en la enfermedad de las arterias coronarias, la miocardiopatía hipertrófica y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF).
Sin embargo, el impacto de la DM2 en el estado clínico, las características del tejido miocárdico y los resultados en pacientes con MCD no isquémica aún no se comprende completamente.
En este estudio, el objetivo fue proporcionar una evaluación integral del perfil clínico y el pronóstico en pacientes con MCD y DM2.
El impacto de la coexistencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) no isquémica en los perfiles clínicos, la fibrosis miocárdica y los resultados aún no se comprende completamente.
A esos efectos, se inscribieron prospectivamente un total de 1152 pacientes diagnosticados con MCD no isquémica desde junio de 2012 hasta octubre de 2021 y se clasificaron en grupos con DM2 y sin DM2.
Se compararon las características clínicas, la función cardíaca y la fibrosis miocárdica evaluadas por RMC entre los dos grupos.
El criterio de valoración principal incluyó tanto la mortalidad por todas las causas como el trasplante de corazón.
La causa de mortalidad se clasificó en muerte por insuficiencia cardíaca, muerte cardíaca súbita y muerte no cardíaca.
Se realizaron análisis de regresión de Cox y análisis de Kaplan-Meier para identificar la asociación entre DM2 y los resultados clínicos.
Se analizó la cohorte de emparejamiento por puntuación de propensión (PSM) que incluía a 438 pacientes para reducir el sesgo de las covariables de confusión.
Entre los 1152 pacientes con MCD incluidos, 155 (13%) pacientes tenían DM2.
Los pacientes con DM2 eran mayores (55 ± 12 vs. 47 ± 14 años, P < 0,001), tenían una clase funcional más alta de la New York Heart Association (NYHA) ( P = 0,003), mayor prevalencia de hipertensión (37% vs. 21%, P < 0,001), fibrilación auricular (31 % frente a 16 %, P < 0,001), fracción de eyección (FE) más baja del ventrículo izquierdo (VI) (23 ± 9 % frente a 27 ± 12 %, P < 0,001), mayor presencia de realce con gadolinio (LGE) (55 % frente a 45 %, P = 0,02) y T1 nativo (el tiempo de relajación T1 es una propiedad magnética de los tejidos y depende de su composición histológica) .significativamente elevado (1323 ± 81 ms frente a 1305 ± 73 ms, P = 0,01) y valores de fracción de volumen extracelular (ECV) (32,7 ± 6,3 % vs 31,3 ± 5,9%, P = 0,01).
Después de una mediana de seguimiento de 38 meses (rango intercuartílico: 20 a 57 meses), 239 pacientes alcanzaron el criterio de valoración principal.
El análisis de Kaplan-Meier mostró que los pacientes con DM2 tuvieron peores resultados clínicos en comparación con aquellos sin DM2 en la cohorte general (tasa de eventos anuales: 10,2% frente a 5,7%, P <0,001).
La DM2 se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de criterio de valoración principal en general (índice de riesgo [HR]: 1,61, IC del 95 %: 1,13–2,33, P = 0,01) y PSM (propensity score matching, -Cohorte de emparejamiento por puntuación de propensión (PSM)) (HR: 1,54, IC del 95 %: 1,05–2,24, P = 0,02).
Además, la DM2 se asoció con un mayor riesgo de muerte por insuficiencia cardíaca ( p = 0,006) y muerte no cardíaca ( p = 0,02), pero no con muerte cardíaca súbita ( p = 0,16).
En este estudio, se investigó la asociación de la diabetes mellitus tipo 2 con el perfil clínico, la función cardíaca y los resultados en una gran cohorte prospectiva de miocardiopatía dilatada.
Se encontró que:
(1) los pacientes con MCD y DM2 mostraron peores síntomas clínicos, mayor prevalencia de comorbilidades cardiovasculares y fueron tratados con más frecuencia con diuréticos y digoxina que aquellos sin DM2;
(2) los pacientes con MCD y DM2 mostraron función biventricular deteriorada y un mayor grado de fibrosis miocárdica en comparación con los pacientes sin DM2;
(3) La DM2 surgió como un predictor independiente del criterio de valoración compuesto en pacientes con MCD, y los pacientes con DM2 enfrentaron un riesgo significativamente mayor de muerte por insuficiencia cardíaca y muerte no cardíaca, pero no de muerte cardíaca súbita.
(4) En pacientes con riesgos convencionales más bajos, como una FEVI más alta, un RTG (realce tardío con gadolinio) negativo y un VEC (volumen extra celular) más bajo, la DM2 planteaba un mayor riesgo de resultados adversos.
La relación entrelazada entre la insuficiencia cardíaca y la diabetes mellitus se ha demostrado en ensayos anteriores.
La prevalencia de IC varió entre el 13% y el 28% en ensayos clínicos con pacientes con DM2.
Por otro lado, en la población general con insuficiencia cardíaca, entre el 10 y el 30% de los pacientes coexistían con diabetes.
Además, se encontró que los pacientes con insuficiencia cardíaca tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar diabetes en comparación con aquellos sin insuficiencia cardíaca.
Estudios anteriores han destacado el impacto de la DM2 en el perfil clínico de la insuficiencia cardíaca, y los pacientes con ambas afecciones presentan síntomas más graves.
Sin embargo, los estudios centrados específicamente en pacientes con MCD fueron limitados.
Estos resultados revelaron que los pacientes con MCD y DM2 no solo presentaban una peor clase NYHA, sino que también tenían más probabilidades de tener hipertensión y fibrilación auricular, además de recibir una terapia médica más intensiva.
Por lo tanto, al igual que la población con insuficiencia cardíaca en general, los pacientes con MCD y DM2 representaron un fenotipo clínico más adverso.
Las alteraciones estructurales y funcionales cardíacas también fueron más pronunciadas en pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes.
La disfunción diastólica, una manifestación temprana y característica de la miocardiopatía diabética, incluyó relajación isovolumétrica prolongada, llenado alterado del VI, aumento de la presión telediastólica del VI y reducción de la distensibilidad del VI.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y diabetes tenían disfunción diastólica.
La disfunción sistólica en la diabetes suele tardar más en desarrollarse y ocurre más tarde que la disfunción diastólica.
En este estudio, los pacientes con diabetes mostraron un deterioro más pronunciado de la función sistólica biventricular.
La fibrosis miocárdica fue una característica fisiopatológica importante tanto en la miocardiopatía diabética como en la miocardiopatía dilatada.
La acumulación de fibrosis y colágeno contribuyó a un mayor deterioro de la función cardíaca y un mal pronóstico.
Varios mecanismos pueden explicar la fibrosis cardíaca observada en la diabetes, incluida la expresión genética anormal, la diferenciación y proliferación de miofibroblastos y el reclutamiento de células inflamatorias.
Li y col. encontraron que la expresión reducida de la metaloproteinasa de matriz-2 (MMP-2) y la expresión elevada del factor de crecimiento transformante (TGF) -β en condiciones diabéticas pueden inducir fibrosis cardíaca.
La RMC se ha considerado la herramienta ideal para medir las características del tejido miocárdico.
LGE podría usarse como sustituto de la fibrosis de reemplazo, y T1 nativo y ECV tuvieron una gran correlación con la fracción de volumen de colágeno histológico y la fibrosis miocárdica difusa.
Un metaanálisis que incluyó un gran número de pacientes ( n = 5053) mostró que la diabetes tenía valores de volumen extracelular (VEC) significativamente más altos.
El estado de la diabetes y los niveles de control glucémico también se asociaron con la fibrosis miocárdica.
Los pacientes con estado prediabético mostraron un VEC elevado en comparación con la población no diabética, y los niveles de HbA1c se correlacionaron positivamente con la fibrosis difusa del miocardio.
Sin embargo, esos estudios se centraron principalmente en pacientes diabéticos sin insuficiencia cardíaca o función sistólica disminuida.
Dado que los pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente aquellos con MCD, ya presentaban un grado significativamente mayor de fibrosis miocárdica, no estaba claro si la diabetes podría contribuir a una alteración más grave del tejido miocárdico.
Sakakibara et al. demostraron que la fracción de volumen de colágeno, determinada por análisis histológico, era significativamente mayor en pacientes con MCD con diabetes que en pacientes sin diabetes.
Este estudio fue el primero en demostrar que los pacientes con DM2 tenían una fibrosis miocárdica focal y difusa significativamente mayor detectada por RMC en una cohorte grande de MCD.
El impacto nocivo de la diabetes en el perfil clínico, la función cardíaca y la fibrosis miocárdica conduce inevitablemente a un peor pronóstico en comparación con los pacientes sin diabetes.
Varios estudios han demostrado la asociación entre la diabetes y un mayor riesgo de mortalidad por insuficiencia cardíaca con FE reducida y preservada.
Sin embargo, los hallazgos sobre la etiología de la insuficiencia cardíaca han sido contradictorios.
El ensayo SOLVD demostró que la diabetes aumentaba el riesgo de mortalidad por todas las causas sólo en pacientes con miocardiopatía isquémica, no en aquellos con miocardiopatía no isquémica.
Por el contrario, otro estudio demostró resultados opuestos, lo que indica que la diabetes se asoció con una mayor mortalidad sólo en el contexto de la etiología no isquémica de la IC.
Estos hallazgos mostraron que los pacientes con MCD no isquémica y DM2 experimentaron peores resultados clínicos.
En cuanto a la causa de muerte, el estudio reveló que la diabetes aumentaba el riesgo de muerte por fallo de bomba y muerte no cardíaca, pero no de muerte cardíaca súbita.
Este resultado fue consistente con un estudio previo que indicaba que la diabetes no tenía influencia sobre la repolarización ventricular y el riesgo de muerte súbita cardíaca en una pequeña cohorte de MCD.
Además, se encontró que la DM2 tuvo una asociación más fuerte con los resultados clínicos en pacientes con FEVI más alta, RTG negativo y VEC más bajo, características consideradas de bajo riesgo con un pronóstico más favorable.
Además, entre los pacientes con DM2, el uso de insulina y una mayor duración si el diagnóstico de diabetes era superior a 4 años se asociaron con peores resultados.
Por tanto, la diabetes podría servir como un factor de estratificación de riesgo adicional en estos pacientes, ayudando en la predicción del riesgo y el manejo clínico.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, este fue un estudio de un solo centro y es posible que los resultados no se generalicen a todos los pacientes.
Además, es posible que los factores de confusión desconocidos o no medidos aún hayan afectado el análisis.
En segundo lugar, no se midió el nivel de control glucémico, ya que la HbA1c no estaba disponible en todos los pacientes.
En este estudio no se informaron complicaciones relacionadas con la diabetes.
En el futuro se debe explorar el impacto de los diferentes niveles de control glucémico en la remodelación cardíaca, la reversibilidad y los resultados clínicos.
En tercer lugar, la cuantificación del RTG no se realizó en este estudio debido a la ausencia de un método estandarizado para la cuantificación del RTG y los desafíos en pacientes con MCD debido a la presencia de regiones del RTG irregulares, bajo contraste entre la cicatriz y el fondo secundario a fibrosis difusa y miocardio delgado. .
En cambio, se midió el VEC global como un sustituto de la fibrosis miocárdica.
En conclusión, en pacientes con MCD, la DM2 se asoció con un perfil clínico más grave, una función cardíaca más baja, un mayor grado de fibrosis miocárdica y peores resultados clínicos.
La DM2 aumenta el riesgo de resultados adversos en pacientes convencionales de bajo riesgo con FE más alta, RTG negativo y VEC más bajo.
Las investigaciones futuras deberían explorar los objetivos óptimos de control glucémico y los efectos de los medicamentos sobre la alteración y el pronóstico del tejido miocárdico para mejorar el tratamiento de los pacientes.
* Li Y, Xian H, Xu Y, Li W, Guo J, Wan K, Wang J, Xu Z, Zhang Q, Han Y, Sun J, Chen Y. The impact of type 2 diabetes mellitus on the clinical profile, myocardial fibrosis, and prognosis in non-ischemic dilated cardiomyopathy: a prospective cohort study. Cardiovasc Diabetol. 2024 Feb 1;23(1):48. doi: 10.1186/s12933-024-02134-0. PMID: 38302987; PMCID: PMC10835902.
