Rol de la sal añadida a los alimentos en bebés de 6 a 12 meses

Dos autores chinos que revistan en la Escuela de posgrado de la Universidad de Medicina China de Heilongjiang y del Departamento de Pediatría, del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina China de Heilongjiang, Harbin, realizaron una revisión narrativa que publicaron en la edición de noviembre de 2023 de Archivos de Pediatría (francesa) en la cual recomiendan evitar la sal añadida a los alimentos en bebés de 6 a 12 meses*.

La NOTICIA DEL DÍA se hará eco de tales recomendaciones. 

Para introducir el tema, los autores plantean que la mayoría de las pautas nutricionales y el sitio oficial de la Organización Mundial de la Salud exigen que no se agreguen condimentos que contengan sal y sodio a los alimentos complementarios para bebés de 6 a 12 meses.

Muchos médicos y padres han cuestionado el fundamento de la estrategia sin sal para los bebés, argumentando que es contraria a generaciones de experiencia en crecimiento y crianza.

La última versión de las Guías Alimentarias para los estadounidenses  hace nuevas afirmaciones sobre la necesidad de agregar sal a los bebés.

Por lo tanto, los autores investigaron los documentos relevantes y compilaron los hallazgos en este artículo.

Hacen referencia en primer lugar a las 

Guías sobre la ausencia de sal/sodio añadido para bebés de 6 a 12 meses en diferentes países

Las Guías Dietéticas para Estadounidenses  (2020) publicadas recientemente recomiendan evitar únicamente alimentos con niveles más altos de sodio, incluidos algunos bocadillos salados, alimentos comerciales para bebés y carnes procesadas, a diferencia de otras guías nutricionales que exigían evitar la sal en alimentos complementarios.

En la Tabla 1 muestran las Guías sobre la ausencia de sal/sodio añadido para bebés de 6 a 12 meses en diferentes países.

País	Año	Añadir sal: sí o no	Razón
Australia	2013	No	Los riñones de los bebés no están lo suficientemente maduros para excluir el exceso de sal, además de causar preferencias dietéticas en el futuro.
Canadá	2014	No	Permite a los niños pequeños experimentar los sabores naturales de los alimentos.
China	2016	No	Los alimentos con sabores ligeros (sin condimentos) son beneficiosos para aumentar la aceptación de diferentes sabores naturales de alimentos en bebés y niños pequeños y reducir el riesgo de parcialidad y quisquillosidad al comer, así como para reducir el riesgo de obesidad, diabetes, hipertensión y enfermedades cardiovasculares en niñez y edad adulta.
Nueva Zelanda	2017	No	Los riñones de los bebés no están lo suficientemente maduros y tienen una capacidad limitada para conservar fluidos corporales y excretar sodio; el exceso de sodio en la dieta puede provocar la excreción de calcio; y la ingesta elevada de sodio en la infancia puede estar asociada con hipertensión en etapas posteriores de la vida.
Europa	2017	No	No mencionado
Italia	2018	No	Que los niños no tengan una clara preferencia por lo salado durante su crecimiento, y aprendan a distinguir y reconocer los alimentos.
Reino Unido	2018	No	No es bueno para sus riñones.
Corea	2021	No	No mencionado
Estados Unidos	2020	Sí	De otro modo no está especificado

Las razones para no agregar sal a los alimentos complementarios para bebés son que «puede dañar el riñón en desarrollo», «puede predisponer a la presión arterial alta», «hacer que prefieran alimentos salados más adelante en la vida” y “los alimentos contienen suficiente sodio para satisfacer las necesidades fisiológicas de los niños durante este período” .

A continuación realizan una clasificación y revisión de la evidencia sobre la ausencia de sal/sodio añadido en lactantes y subrayan la evidencia de daño renal en lactantes con ingesta elevada de sodio

La baja capacidad de los riñones para procesar sodio en el período neonatal ha generado preocupación con respecto a la carga renal de sodio en la infancia, y el estudio de Dean et al. fue citado como la primera evidencia de esto en numerosas políticas de restricción de sal.

Este oscuro artículo describe un experimento en el que a cuatro adultos y cinco bebés (de edad desconocida) se les administró por vía intravenosa una solución de cloruro de sodio al 10% y luego se recogió su orina mediante catéteres durante varias horas para detectar los niveles de cloruro.

La conclusión fue que la mayor parte del cloruro se excretaba a corto plazo en los adultos pero no en los lactantes, y se concluyó que los riñones de los lactantes tenían una baja capacidad para excretar cloruro de sodio.

Este experimento no detectó la cantidad de sodio en la orina .

Haycock et al. afirmaron que la tasa de filtración glomerular (TFG) es menor en el período neonatal que en los adultos, y la reabsorción tubular proximal de sodio y agua está reducida, por lo que el riesgo de desarrollar hiponatremia es mayor, y la hipernatremia, más rara, generalmente se debe a pérdida anormal de agua .

Aran sugirió que la función renal de un bebé de 4 meses es similar a la de un adulto.

La idea de que la sal es perjudicial para los bebés se basa en estudios realizados en recién nacidos y lactantes de hasta 3 meses de edad a principios del siglo XX .

En la sociedad moderna, los bebés menores de 3 meses se alimentan exclusivamente con leche materna y/o fórmula, sin alimentos adicionales.

Por tanto, el riesgo de un consumo elevado de sal ya no existe en este grupo de edad.

Los autores desarrollan la hipótesis que la ingesta de sal en la infancia contribuye a la hipertensión en la edad adulta

La relación entre el consumo de sal y la presión arterial fue estudiada sistemáticamente por primera vez por Ambard y Beaujard, cuando describieron un aumento en el consumo de sal y una presión arterial elevada en varios pacientes.

Sin embargo, su estudio también observó que no todos los pacientes tenían presión arterial elevada a pesar de una ingesta elevada de sal.

Dahl et al. realizaron experimentos con 14 ratas Sprague-Dawley hembras destetadas.

Siete ratas fueron alimentadas con comida baja en sodio como grupo de control y las siete ratas restantes fueron alimentadas con comida infantil patentada como grupo experimental.

Después de 4 meses, cinco de las siete ratas del grupo experimental tenían una presión arterial sistólica casi tres desviaciones estándar más alta que las ratas de control.

Sin embargo, el estudio no indicó exactamente cuánta sal/sodio ingirió específicamente el grupo experimental.

La rata Dahl sensible a la sal es un modelo animal establecido de hipertensión sensible a la sal y daño renal.

Además de la sal, también se demostró que el potasio y el calcio son determinantes importantes de la hipertensión en ratas sensibles a la sal .

Emmerik et al. analizaron muchos estudios en animales que describían la relación entre la ingesta de sodio en los primeros 6 meses de vida y los efectos sobre la salud y/o riesgos de enfermedad cardiovascular en el futuro.

Descubrieron que en algunos experimentos con animales (todos los estudios con animales se realizaron en ratas), la ingesta elevada de sodio en la primera semana de vida se asociaba con resultados adversos para la salud posteriores, mientras que después de este período la ingesta elevada de sodio, no.

Whitten et al. observaron dos grupos de 27 bebés varones negros que comieron los mismos alimentos con y sin sal (diferencia cinco veces mayor en el contenido de sodio) entre los 3 y los 8 meses de edad.

La ingesta media de sodio fue de 68,31±5,19 mEq/día (aproximadamente 1.571 mg).

Todos los niños fueron seguidos hasta los 8 años de edad y no hubo diferencias significativas en la presión arterial en estos niños.

A diferencia de los estudios que suelen citarse en las guías nutricionales y los artículos que confirman que la ingesta de sal en la infancia conduce a la hipertensión en la edad adulta, se encontró que las conclusiones de estos artículos no eran válidas.

Hofman et al. asignaron a 245 y 231 recién nacidos holandeses a grupos de dieta normal en sodio y dieta baja en sodio (un tercio del volumen de sal), respectivamente, de forma aleatoria, doble ciego, durante 6 meses.

A las 25 semanas, la presión arterial sistólica era 2,1 mmHg más baja en el grupo con bajo contenido de sodio que en el grupo con sodio normal.

Geleijnse et al. publicaron un estudio con una nueva medición de 167 niños del estudio antes mencionado después de 15 años.

La evaluación mostró una reducción de 3,6 mmHg en la presión arterial sistólica y una reducción de 2,2 mmHg en la presión arterial diastólica en el grupo bajo en sodio ( n  = 71) en comparación con el grupo de control ( n  = 96).

Los niveles de presión arterial sistólica y diastólica fueron ligeramente más bajos en el grupo bajo en sodio que en el grupo de control, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Estos estudios tuvieron numerosas limitaciones.

En primer lugar, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la presión arterial para los criterios de valoración observados.

En segundo lugar, hubo muchos factores de confusión.

Los autores observaron que aunque los participantes del estudio eran similares en términos de peso y longitud al nacer, presión arterial sistólica materna y educación materna, hubo diferencias significativas en estas variables entre los dos grupos en el estudio de seguimiento.

Finalmente, la observación mostró sólo una ligera disminución en la presión arterial después de muchos años de una dieta baja en sodio y no confirmó que una dieta alta en sodio contribuyera a la hipertensión.

Brión et al. investigaron a 533 bebés de 4 meses y 710 bebés de 8 meses en el Reino Unido, de los cuales el 0,4% (dos casos) y el 73,0%, respectivamente, excedieron el nivel recomendado de ingesta de sodio para los bebés.

El seguimiento de estos niños hasta los 7 años de edad, ajustado por edad y sexo, reveló una asociación positiva entre la ingesta de sodio a los 4 meses y la presión arterial sistólica a los 7 años; pero no entre la ingesta de sodio a los 8 meses y la presión arterial sistólica a los 7 años.

Además, no hubo asociación entre la presión arterial diastólica y la presión arterial sistólica a los 7 años y la ingesta de sodio a los 4 u 8 meses.

Brion finalmente concluyó que se necesitan más estudios para confirmar cualquier efecto de la ingesta elevada de sodio en la infancia sobre la presión arterial en el futuro.

Por lo tanto, no está probada la relación entre la ingesta de sal en la infancia y los resultados cardiovasculares en el futuro.

También se ha sugerido que la relación entre la ingesta de sodio y potasio está más estrechamente relacionada con la hipertensión en los niños.

Geleijnse et al. no encontraron ninguna asociación aparente entre la excreción de sodio y el cambio en la presión arterial al determinar la excreción media de sodio y potasio y la presión arterial en 24 h en 233 niños de 5 a 17 años.

Sin embargo, la presión arterial sistólica media fue menor cuando la ingesta de potasio fue mayor; mientras que la presión arterial sistólica fue mayor cuando la proporción de sodio a potasio en la orina era mayor.

Niu et al. realizaron un análisis estadístico de la ingesta diaria de sodio y potasio en tres grupos de niños (4970 en total) de 7 a 11 meses, 1 a 3 años y 4 a 5 años en los Estados Unidos de 2003 a 2010, y encontraron que casi todos los niños de 1 a 5 años no consumieron suficiente potasio, lo que también resulta en una mayor proporción de sodio a potasio en la dieta de los niños.

Los autores recomendaron un aumento en la ingesta dietética de potasio para evitar la hipertensión en los niños.

Otro punto que abordan los autores refiere a que el consumo de sal en los primeros años de vida conduce a la preferencia por la sal en la edad adulta

El estudio de Whitten et al. hicieron un seguimiento de los bebés hasta los 8 años de edad y no encontraron indicios de que los alimentos salados en la infancia hicieran que los niños prefirieran una dieta salada a los 8 años de edad.

Un artículo ampliamente citado, “El desarrollo de la aceptación del sabor salado está relacionado con la experiencia dietética en bebés humanos: un estudio prospectivo” , concluyó que los bebés que consumían alimentos ricos en almidón a los 6 meses de edad eran en realidad más propensos a lamer la sal de la superficie de los alimentos en edad preescolar y tendían a comer sal pura.

Otro estudio muy conocido sugirió reducir la exposición a alimentos salados en la primera infancia, pero también señaló que es cuestionable si la preferencia de los niños por la sal afecta la ingesta de alimentos salados.

Parece que la preferencia de los niños por la sal no tiene correlación con su consumo de alimentos salados.

Beauchamp et al. encontraron un factor innato en la sensibilidad y preferencia de los niños por sustancias saladas al examinar el importante papel de las experiencias gustativas tempranas en la preferencia de sabor y la ingesta de alimentos posteriores.

Además, los acontecimientos del desarrollo prenatal pueden cambiar la preferencia de los bebés y los niños por el sabor salado.

Los vómitos intensos de la madre pueden tener un profundo impacto en la preferencia por el sabor salado en la descendencia.

Stein y Shirazki sugirieron que una ingesta baja de sal en los primeros años de vida tenía más probabilidades de predecir una ingesta elevada de sal en la edad adulta que una dieta rica en sal.

Debe tenerse en cuenta que hay suficiente sodio en los alimentos.

La alimentación humana es diversa y compleja, y es difícil realizar estudios sobre la ingesta de sodio.

La determinación de sodio en orina de 24 h es el estándar de oro para medir la ingesta de sodio.

Sin embargo, en niños de 6 a 12 meses es difícil obtener con precisión toda la orina de 24 h (en pañales) y la detección del sodio en orina de 24 h es extremadamente difícil; por lo tanto, generalmente se utilizan encuestas dietéticas.

Dahl advirtió que los alimentos procesados contienen entre 5 y 100 veces más sal que los alimentos naturales.

Whitten sugirió una ingesta de sodio de 14,03 ± 99 mEq/día (aproximadamente 323 mg) en alimentos infantiles que no contienen sal.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades enfatizan que el 90% de la ingesta de sodio de los niños en los Estados Unidos proviene de la sal agregada durante el procesamiento de los alimentos.

La mayoría de los nutricionistas creen que el sodio en la dieta humana moderna proviene principalmente de los condimentos y aditivos utilizados en el procesamiento de alimentos.

Zand et al. investigaron alimentos comerciales para bebés a base de pollo y pescado para bebés de 6 a 12 meses en el Reino Unido y descubrieron que los alimentos de pollo y pescado, respectivamente, contenían 34 ± 40 y 61 ± 40 mg de sodio por 100 g. .

Los bebés de 6 a 9 meses consumían 214 mg de sodio al día y la ingesta de elementos básicos representados por el sodio era insuficiente.

Maalouf et al. recopilaron 1032 alimentos para bebés de 24 marcas (que representan más del 95% de las ventas de alimentos para bebés) de sitios web y tiendas de fabricantes en los Estados Unidos, y encontraron que la mayoría de los alimentos comerciales para bebés (≤12 meses de edad) tenían bajo contenido de sodio y para los niños (de 12 a 36 meses de edad) eran relativamente altos en sodio.

La leche materna y la fórmula infantil son los principales alimentos de los bebés de 6 a 12 meses.

Maalouf et al. analizaron estadísticamente las principales fuentes de sodio dietético para niños en los Estados Unidos desde el nacimiento hasta los 24 años (2003 a 2010) y encontraron que la ingesta de sodio para los bebés a los 6 meses de edad procedía principalmente de alimentos complementarios.

Los alimentos comerciales para bebés son la principal fuente de sodio en la dieta infantil.

La leche materna y las fórmulas infantiles proporcionan una ingesta relativamente baja de sodio del 30%.

Pietrzak-Fiećko resumió los resultados de múltiples estudios que confirman que la leche materna madura contiene 141 ± 17 mg/L de sodio. El contenido de sodio de los piensos para lactantes mayores de diferentes fabricantes osciló entre 184 y 300 mg/l.

Según este cálculo, los bebés necesitarían tomar entre 2 y 3 litros de leche materna o entre 1,2 y 2 litros de fórmula infantil al día para alcanzar una ingesta de sodio de 400 mg .

Por lo tanto, los bebés de 6 a 12 meses de edad sólo pueden obtener entre 50 y 200 mg de sodio de los alimentos complementarios, si no añaden sal y otros condimentos a su dieta.

Aproximadamente 600 ml de leche materna o leche en polvo al día pueden aumentar la ingesta de sodio entre 100 y 200 mg.

El artículo aborda la ingesta recomendada de sodio para niños en las guías nacionales (para China).

En 2013, la “Ingesta de sodio para adultos y niños” de la Organización Mundial de la Salud estableció que la ingesta máxima diaria de sodio para los niños se reducía en función de las diferentes necesidades energéticas de niños y adultos, con referencia a la ingesta máxima diaria recomendada de sodio de 2 g para adultos.

En 2019, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM) de Estados Unidos establecieron la ingesta de sodio en 370 mg/día para bebés de 7 a 12 meses en función de la ingesta de sodio de la leche materna y alimentos complementarios.

La Acción Mundial sobre la Sal y la Salud (WASH) de Gran Bretaña considera que los bebés menores de 6 meses necesitan ≤400 mg de sodio/día, y los bebés entre 6 y 12 meses necesitan ≤800 mg de sodio/día.

El Comité Científico Asesor sobre Nutrición (SACN) recomienda que la ingesta de sodio no exceda los 400 mg/día a los 12 meses de edad.

La ingesta de referencia de nutrientes dietéticos para residentes chinos (edición de 2018) recomienda una ingesta de sodio de 350 mg/día para bebés de 6 a 12 meses de edad.

El papel del sodio en el cuerpo humano y las consecuencias del nivel bajo de sodio.

Además de su conocido papel en el mantenimiento de la presión osmótica y el equilibrio de los líquidos corporales, el sodio también es un importante factor de crecimiento que promueve la proliferación celular y la síntesis de proteínas y aumenta la calidad de las células.

Colbert, Rowland y otros han descubierto que la sal puede aumentar el apetito de los mamíferos.

La privación de cloruro de sodio (NaCl) puede inhibir el crecimiento, manifestado por reducciones en el peso corporal, el peso cerebral, la altura, los músculos, las proteínas cerebrales, el contenido de ARN y el contenido de lípidos cerebrales.

La hiponatremia reducirá el umbral de convulsiones cerebrales y puede dar lugar a un mayor riesgo de convulsiones durante un curso febril.

La hiponatremia es un trastorno grave del metabolismo del agua y los electrolitos en los niños.

Se manifiesta como disminución del volumen de líquido extracelular, hipertensión intracraneal e irritabilidad neuromuscular.

Clínicamente existen manifestaciones como anorexia, fatiga, letargo, delirio, convulsiones, hipotermia y coma.

Ingesta adecuada de sodio para los bebés

Actualmente no existe una norma mundial para la ingesta adecuada de sodio para bebés de 6 a 12 meses.

La recomendación de la Organización Mundial de la Salud es estimar la ingesta de sodio de los niños según las diferentes necesidades energéticas de niños y adultos, con referencia a la ingesta diaria de sodio de los adultos.

Por lo tanto, es necesario determinar la ingesta adecuada de sodio para los adultos para estimar la ingesta adecuada de sodio para los niños.

En el siglo pasado, la Organización Mundial de la Salud recomendó que los adultos no consumieran más de 2 g de sodio al día (aproximadamente 1 g de sodio por 2,5 g de sal de mesa).

A lo largo de las décadas, aunque pocas regiones/poblaciones han podido cumplir con este estándar, la hipertensión y los resultados cardiovasculares de la población mundial se han beneficiado de las estrategias de restricción de sal (sodio).

Sin embargo, la población adecuada para la restricción de sodio y el estándar de ingesta de sodio siguen siendo controvertidos.

No a todas las personas la presión arterial bajará después de la restricción de sal.

El efecto de la restricción de sal varía según la región y la población, es decir, la sensibilidad de la presión arterial de un individuo a la sal (sodio) varía.

Numerosos estudios han demostrado un rango de sensibilidad a la sal del 15 al 46 % en poblaciones normotensas de Estados Unidos y del 29 al 60 % en personas con hipertensión.

Los resultados de numerosos estudios de origen étnico chino han mostrado resultados similares a los de Europa y Estados Unidos.

Además, la ingesta de sodio no es directamente proporcional a una presión arterial más baja.

En el proceso de tratamiento de la hipertensión , se produce un fenómeno de curva J, lo que significa que el beneficio para el paciente aumenta a medida que disminuye la presión arterial.

Sin embargo, cuando la presión arterial continúa cayendo después de cierto punto (punto J), la incidencia de eventos adversos aumenta.

Algunos expertos creen que también existe un fenómeno de curva en J con respecto a la ingesta de sal.

Donnell et al. revisaron y resumieron numerosos estudios y encontraron que una ingesta diaria de sodio de 3 a 5 g es beneficiosa para la salud en la población adulta general y <3 g aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares.

Sin embargo, Arima et al. no encontraron la existencia de una curva J.

Si se considera razonable que los adultos consuman de 3 a 5 g de sodio/día, después de ajustar el peso o las calorías, la ingesta de sodio para los lactantes de 6 a 12 meses debe ser de 500 a 1 000 mg/día.

En conclusión, los riñones de los bebés de 6 a 12 meses tienen una capacidad adecuada de excreción de sodio .

No hay pruebas suficientes de que el consumo elevado de sal (sodio) en las primeras etapas de la vida pueda provocar hipertensión o preferencia por una dieta salada en los adultos.

La relación entre el consumo de sal en la infancia y los resultados cardiovasculares o renales en etapas posteriores de la vida no está probada, solo se postula debido a la escasez de evidencia y al debate en curso.

Ya sea que sean amamantados o suplementados con fórmula infantil, los bebés de 6 a 12 meses pueden correr riesgo de una ingesta baja de sodio de sólo 150 a 300 mg de sodio/día, que puede no satisfacer las necesidades del cuerpo, si el alimento complementario no es adecuado. salado.

* Yang S, Wang H. Avoidance of added salt for 6-12-month-old infants: A narrative review. Arch Pediatr. 2023 Nov;30(8):595-599. doi: 10.1016/j.arcped.2023.08.009. Epub 2023 Oct 5. PMID: 37805298.