Rol de la telemonitorización en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en Alemania
Investigadores alemanes y suizos realizaron un estudio observacional con el propósito de analizar el impacto de la telemonitorizaciónn en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en Alemania para lo cual utilizaron un enfoque de emparejamiento de «diferencias en diferencias» utilizando datos del mundo real.
Diferencia en diferencias (DD) es un método econométrico y de evaluación de impacto cuasiexperimental que consiste en medir el efecto que tiene una intervención sobre un grupo de tratamiento respecto a un grupo de comparación que no tiene la intervención a través del tiempo.
La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es un trastorno cardiovascular con una alta incidencia en todo el mundo (5-10 casos por 1000 personas/año).
Es uno de los diagnósticos más frecuentes en Alemania y el diagnóstico más común durante el ingreso hospitalario en el mundo desarrollado para pacientes mayores de 65 años.
Esto conduce a altos costos, principalmente debido a las hospitalizaciones repetidas.
Las tasas de mortalidad informadas varían sustancialmente, pero generalmente son altas, especialmente después de hospitalizaciones recientes.
La telemonitorización es un enfoque para abordar los altos costos y fortalecer la autonomía del paciente.
Su objetivo es facilitar el manejo de la enfermedad mediante el control frecuente de parámetros como el peso o la presión arterial, detectando así cambios tempranos en el estado de los pacientes que podrían justificar una intervención.
La telemonitorización domiciliaria puede ser beneficiosa en otras dimensiones, por ejemplo, reduciendo los contactos físicos de grupos de pacientes vulnerables durante la pandemia mundial de COVID-19.
También se puede utilizar para detectar posibles emergencias, como edema cardíaco pulmonar y facilitar su manejo oportuno.
Si bien no todos los estudios informan efectos positivos significativos sobre la mortalidad por todas las causas, varios ensayos han demostrado que la telemonitorización es beneficiosa, especialmente en la reducción de la mortalidad por todas las causas y la hospitalización relacionada con la ICC.
La mayoría de los estudios se han centrado en la mortalidad y las hospitalizaciones, menos han investigado los costes o múltiples resultados.
En los que han investigado costes, con pocas excepciones, el periodo de intervención ha sido habitualmente corto, limitando la información sobre los efectos a largo plazo.
En este estudio, el objetivo fue abordar esta brecha mediante la evaluación de los efectos de una intervención de telemonitorización domiciliaria no invasiva sobre la mortalidad por todas las causas, los costos de atención médica, la utilización de la atención médica y la prescripción farmacéutica en una población grande durante tres años.
El estudio se basó en la recopilación de datos a nivel individual de una gran aseguradora de salud pública en Alemania (IKK Südwest) y se utilizó un enfoque de dos etapas que combinó la coincidencia de puntuación de propensión (PSM) con la estimación de «diferencia en diferencia (DiD» para corregir las diferencias observadas y no observadas.
En total, se compararon 635 personas durante 36 meses después de que comenzaron la intervención de telemonitorización con 635 personas emparejadas que recibieron la atención habitual .
El objetivo fue evaluar los efectos de una intervención de telemonitorización no invasiva sobre la mortalidad, los costos de atención médica y la utilización hospitalaria y farmacéutica en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) de una gran aseguradora de salud pública en Alemania.
En un estudio de cohorte observacional retrospectivo que utilizó datos del mundo real, se evaluaron las diferencias entre 635 pacientes que recibieron una intervención de telemonitorización versus 635 que recibieron atención habitual durante 36 meses después de la intervención.
Se utilizó la coincidencia de puntuación de propensión en un conjunto de 102 parámetros recopilados en el período previo a la intervención de 24 meses para corregir las diferencias observadas, así como estimadores de diferencias en diferencias (DiD) para dar cuenta de las diferencias no observadas.
Se analizó el efecto de la intervención durante un máximo de tres años sobre
(i) la mortalidad por todas las causas;
(ii) costos (es decir, estadías de pacientes hospitalizados, atención ambulatoria, productos farmacéuticos y dispositivos y ayudas médicas); y
(iii) utilización de la asistencia sanitaria (es decir, duración y número de estancias hospitalarias, número de recetas).
Las estimaciones de DiD sugirieron costes de hospitalización más bajos del grupo de telemonitorización de hasta 1160 € (intervalo de confianza (IC) del 95 %: –2253 a –69) en el tercer año.
Los costes de atención ambulatoria aumentaron significativamente en los tres años hasta 316 € (IC 95%: 1267 a 505) por año.
La telemonitorización tuvo un efecto positivo sobre la supervivencia (hazard ratio = 0,71; IC 95%: 0,51 a 0,99) y aumentó el número de prescripciones de diuréticos. Los efectos fueron más prominentes para los pacientes con CHF grave.
El estudio sugirió que la intervención de telemonitoreo condujo a una disminución significativa en la mortalidad y un cambio en los costos del sector de atención hospitalaria al ambulatorio 36 meses después de la intervención.
En este estudio de cohorte observacional retrospectivo que utilizó datos del mundo real, se analizó el impacto de una intervención de telemonitorización en 635 pacientes emparejados con insuficiencia cardíaca congestiva sobre la mortalidad por todas las causas, los costos y la utilización de la atención médica, y la prescripción de atención ambulatoria concordante con las pautas durante 36 meses.
Se encontró un impacto positivo significativo de la intervención sobre la mortalidad.
El riesgo de morir en el GI fue un 29% menor que en el GC, efecto similar en magnitud al reportado en un metaanálisis de varios ensayos controlados aleatorios (ECA) internacionales, una revisión Cochrane, y dos grandes estudios observacionales alemanes.
En términos de costos, este estudio reveló dos efectos principales: mientras que los costos de atención hospitalaria fueron menores en el GI, especialmente en el tercer año de la intervención, los costos de atención ambulatoria fueron significativamente mayores en el GI en cada año de observación.
Los costos de hospitalización más bajos que se observaron en comparación con el GC en el año tres compensaron los costos de atención ambulatoria más altos durante todo el período de observación.
Al igual que en otros estudios observacionales, estos hallazgos sugirieron que el cambio previsto de atención hospitalaria a atención ambulatoria fue exitoso.
Con respecto a la utilización de la asistencia sanitaria, no se encontraron efectos significativos, a diferencia de la mayoría de los ECA.
Sin embargo, los hallazgos coincidieron con otros estudios observacionales.
El estudio avanzó la literatura actual en varios aspectos. El enfoque de dos etapas para el ajuste del riesgo corrigió las características observadas y no observadas.
Aunque esto es muy adecuado para analizar los efectos de intervenciones complejas en condiciones del mundo real, se ha utilizado raramente hasta la fecha.
Para las características observadas, se emparejó un gran conjunto de 102 variables previas a la intervención para corregir una amplia gama de características observables.
Se tomaron en cuenta las diferencias no observadas utilizando un enfoque DiD.
La mayoría de los estudios utilizan menos variables para el emparejamiento y no corrigieron las características no observadas, lo que podría conducir a resultados sesgados.
Además, la combinación de los cuatro resultados y un período de observación comparativamente grande es única dado que la mayoría de los estudios se centraron en los resultados clínicos, como la mortalidad, o en una sola categoría de costos.
Esto implica que estos estudios no pudieron mostrar las interrelaciones entre las diferentes dimensiones y centrarse en los resultados a corto plazo, lo que puede conducir a decisiones equivocadas a nivel de políticas de salud.
Finalmente, se complementó la evidencia de los ECA al proporcionar evidencia del mundo real, que es importante para mostrar la validez externa.
Este estudio no estuvo exento de limitaciones.
El principal de ellos fue su dependencia de los datos de reclamos, que brindan un conjunto de datos rico pero no permitieron analizar factores, como parámetros clínicos (p. ej., fracción de eyección del ventrículo izquierdo), si los pacientes ya tienen dispositivos médicos implantados (p. ej., marcapasos) y diferenciar entre proveedores de atención médica. .
Si bien se evaluó adicionalmente al GI para determinar su elegibilidad para el telemonitoreo, no se pudo evaluar al GC, lo que puede sesgar la inscripción.
Si bien la validez externa de estos hallazgos es relativamente alta debido al uso de datos del mundo real y un IG grande, la aleatorización mejoraría aún más la validez interna.
La investigación adicional puede contribuir a los hallazgos al combinar datos clínicos con datos de reclamos, ya que esto puede agregar una serie de criterios de valoración clínicos o sustitutos importantes.
En conclusión, se evaluó el impacto de una intervención de telemonitorización sobre la mortalidad por todas las causas, los costes sanitarios, la utilización de la asistencia sanitaria y la prescripción farmacéutica.
Usando PSM y DiD, se siguieron a 635 pares emparejados de pacientes con ICC durante una intervención de tres años.
Se pudo demostrar que la telemonitorización puede tener efectos positivos sustanciales sobre la mortalidad y la prescripción farmacéutica acorde con las pautas incluso en el primer año de intervención y puede ayudar a cambiar la atención del sector de atención hospitalaria al ambulatorio, especialmente en el tercer año.
Estos hallazgos sugieren que los beneficios de la intervención de telemonitorización fueron mayores para los pacientes con ICC grave y subrayan la necesidad de complementar los ECA con estudios que utilicen datos del mundo real para capturar la realidad cotidiana de los servicios de salud.
* Rabbe S, Blankart CR, Franz WM, Hager L, Schreyögg J. Impact of a telemonitoring intervention in patients with chronic heart failure in Germany: A difference-in-difference matching approach using real-world data. J Telemed Telecare. 2023 Jun;29(5):365-373. doi: 10.1177/1357633X20984024. Epub 2021 Feb 8. PMID: 33557666.
