Rol del nivel de hemoglobina sérica en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada
Investigadores iraníes publicaron en la edición del 4 de octubre de 2023 del BMC Cardiolascular Disorders los resultados y conclusiones de su estudio sobre la prevalencia, asociación, gravedad y función pronóstica del nivel de hemoglobina sérica en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada*.
Estos hallazgos darán lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Para introducir el tema, los autores comienzan señalando que la anemia es de considerable importancia por ser una enfermedad comórbida común en pacientes que padecen insuficiencia cardíaca (IC), independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), uno de los tipos más comunes de enfermedad cardiovascular en el mundo.
La prevalencia de anemia en pacientes con IC oscila entre el 5 y el 70% según las características demográficas de la población estudiada, las diferencias en las definiciones de anemia y la falta de información sobre las causas corregibles de la anemia.
El inicio de la anemia en pacientes con insuficiencia cardíaca se asocia con razones multifactoriales, que incluyen déficits en el metabolismo del hierro, inflamación, enfermedades crónicas, supresión de la médula ósea, enfermedad renal crónica (ERC), hemodilución y algunos medicamentos recomendados por las guías para tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Teóricamente, la anemia induce un aumento en la carga de trabajo del corazón a través de un aumento en la precarga, una disminución en la resistencia vascular periférica (PVR por sus siglas en inglés) y un aumento en el gasto cardíaco (CO por sus siglas en inglés), lo que lleva a un empeoramiento de la IC.
La insuficiencia cardíaca causa insuficiencia renal debido a la reducción del gasto y, en última instancia, puede inducir anemia al disminuir la secreción de eritropoyetina endógena, lo que conduce a un círculo vicioso llamado síndrome de anemia cardiorrenal.
A pesar de la interacción entre la anemia y la insuficiencia cardíaca, existen controversias sobre el papel de la anemia como factor de riesgo independiente para el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y un mediador de mal pronóstico o un marcador de mayor riesgo.
Existe evidencia limitada ajustada por factores de confusión con respecto al impacto de la anemia a corto y largo plazo en el pronóstico de los pacientes con IC.
Este estudio tuvo como objetivo investigar el efecto del nivel de Hb al ingreso y la mortalidad a 1 año en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD).
Los objetivos adicionales fueron definir los factores de riesgo asociados con la anemia en pacientes con ICA y ajustarlos en función de las características demográficas y clínicas de la población.
El papel del nivel de hemoglobina (Hb) en el pronóstico a corto plazo de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) sigue siendo un tema de debate.
El objetivo fue declarar la prevalencia, la asociación, la gravedad y el papel pronóstico del SHL (serum hemoglobin level) con ICAD.
Utilizando los datos del estudio Persian Registry Of Cardiovascular Disease/Heart Failure (PROVE-HF), se evaluó la asociación entre anemia y policitemia (Hb < 13 g/dL, > 16,5 g/dL en hombres y < 12 g/dL, y > 16 g/dLit en mujeres, respectivamente) y mortalidad a corto plazo utilizando el modelo de riesgo proporcional de Cox, con ajuste de variables clínicamente relevantes.
De 3.652 pacientes con ICAD, se observó anemia en 1.673 pacientes (48,40%).
La prevalencia de anemia leve, moderada y grave fue del 42,33% (n = 1546), 3,23% (n = 118) y 0,24% (n = 9), respectivamente.
Además, 422 pacientes (11,55%) presentaron policitemia.
En comparación con los pacientes no anémicos, los pacientes anémicos eran principalmente hombres, mayores y tenían más probabilidades de tener diabetes mellitus (DM), disfunción renal, hipertensión (HTN) y enfermedad de la tiroides.
Los predictores importantes de mortalidad a corto plazo fueron una presión arterial sistólica y diastólica más baja, un nivel más bajo de Hb y un nivel más alto de nitrógeno ureico en sangre (BUN).
Los pacientes anémicos tuvieron una mayor mortalidad por todas las causas [hazard ratio ajustado (aHR) 1,213, intervalo de confianza [IC] del 95% 1,054–1,396].
La anemia moderada aumentó la mortalidad en aproximadamente un 80 % en hombres (aHR 1,793, IC 95 % 1,308–2,458) y mujeres (aHR 1,790, IC 95 % 1,312–2,442), respectivamente.
En este estudio, se encontró que la anemia era un factor de riesgo independiente de mortalidad a 1 año.
La prevalencia de anemia en el estudio fue aproximadamente del 36,85%, similar a la observada en el metaanálisis realizado por Groenveld, la cohorte polaca y el registro sueco de insuficiencia cardiaca.
Sin embargo, se informó una menor prevalencia de anemia en el registro de la Red Italiana de Insuficiencia Cardíaca Congestiva (IN-CHF) y en el ensayo de Insuficiencia Cardíaca con Valsartán (Val-HeFT) debido a la población más joven, la naturaleza ambulatoria de los participantes y sus orígenes étnicos.
Un estudio reciente realizado en Italia informó una mayor prevalencia de anemia entre toda la población (45%) y los pacientes con ICAD (59%) en comparación con el estudio que aquí se analiza.
Esto podría deberse al corto período de estudio, a los participantes de mayor edad y al tamaño de la muestra más pequeño en comparación con estudios más grandes.
Se descubrió que la edad avanzada, el sexo masculino, la DM y la ERC eran factores de riesgo independientes de anemia al ingreso.
Además, los pacientes anémicos tenían mayores comorbilidades cardíacas y no cardíacas.
Aunque tanto los pacientes anémicos como los no anémicos tenían sobrepeso, los pacientes anémicos tenían un IMC más bajo, lo que puede explicarse por su mayor edad.
Varios mecanismos contribuyen a la aparición y agravamiento de la anemia, incluidas enfermedades renales comórbidas, reducción/respuesta de eritropoyetina, hemodilución, inflamación mediada por citoquinas, algunos medicamentos recomendados por las guías y alteraciones en el metabolismo del hierro.
Mientras tanto, se supone que la anemia por deficiencia de hierro, la reducción de la síntesis/respuesta de eritropoyetina y los tratamientos recomendados por las guías son los factores subyacentes más importantes responsables del inicio y la exacerbación de la anemia en pacientes con insuficiencia cardíaca.
El estudio Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan (EVEREST) y el IN-CHF Registry demostraron que los pacientes anémicos recibieron menos medicación recomendada por las guías, incluidos BB e IECA/ARAII.
Además, se consideran varios mecanismos para los IECA/BRA, y algunos BB, incluido el carvedilol, inhiben la eritropoyesis.
Sin embargo, estudios recientes informaron que sacubitrilo/valsartán (neprilisina/inhibidor del receptor de angiotensina) reduce la anemia en pacientes con SCR (síndrome cardio renal)(.
Los MRA (Mineralocorticoid receptor antagonists) pueden inducir la eritropoyesis al regular negativamente la hepcidina.
Controla el metabolismo del hierro del cuerpo mediante ferroportina-1 y conduce a la alteración de la absorción duodenal de hierro y la liberación del almacenamiento interno de hierro de las células reticuloendoteliales.
El resultado de este estudio demuestra que los pacientes anémicos recibieron menos MRA e IECA/ARA (inhibidores del SRAA) que los pacientes no anémicos.
La posible explicación es que las personas anémicas recibieron menos inhibidores del SRAA debido a la vasodilatación inducida por la anemia que conduce a una presión arterial más baja.
Sin embargo, entre los pacientes no anémicos, los policitemicos recibieron menos inhibidores del SRAA.
Mientras tanto, la diferencia observada no fue significativa.
Se informó una prevalencia de anemia en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE preservada (HFpEF) mayor que en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE reducida (HfrEF), sin diferencias comparables en su capacidad funcional renal (RFC por sus siglas en inglés).
Caughey MC y cols. declaró que los pacientes anémicos con HFpEF recibieron menos diuréticos y apoyó la posibilidad de anemia inducida por hemodilución en pacientes con HFpEF.
Sin embargo, la HFpEF no participa en el resultado observado en este estudio debido a que fue un criterio de exclusión.
Las vías patogénicas de la anemia inducida por la ERC incluyen deficiencia relativa de eritropoyetina, agregación de inhibidores de la eritropoyesis inducida por uremia, supervivencia acortada de los glóbulos rojos y alteración del metabolismo del hierro por la hepcidina como mecanismo fundamental de la anemia inducida por la ERC.
Los pacientes anémicos tuvieron niveles séricos de BUN más altos.
Sin embargo, este estudio reveló una mejor RFC en pacientes anémicos que en pacientes no anémicos al ingreso y al alta.
Un tratamiento con diuréticos significativamente agresivo posiblemente explica esto en pacientes anémicos en comparación con pacientes no anémicos.
El tratamiento diurético agresivo conduce a una menor congestión venosa, una mejor perfusión arterial, así como una mayor natriuresis y diuresis, y el consiguiente menor volumen intravascular efectivo.
Los niveles más bajos de PAS, PAD, sodio y niveles más altos de BUN en pacientes anémicos apoyan esta hipótesis.
El resultado de este estudio indica que la anemia no sólo es un marcador de peor pronóstico sino también un factor de riesgo independiente de mortalidad a corto plazo en pacientes con ICA.
Se asocia de forma independiente con un aumento del 21,3% en la mortalidad a 1 año.
El mayor impacto independiente de la anemia sobre la mortalidad no se observó en pacientes con anemia grave de ambos sexos y es simplemente un marcador de un peor pronóstico.
Un número relativamente bajo de pacientes con anemia grave, una mayor carga de comorbilidades y una mayor posibilidad de tasa de mortalidad durante la hospitalización en pacientes con anemia grave pueden explicarlo.
La anemia moderada se asocia de forma independiente con un aumento de aproximadamente el 80% en el riesgo de mortalidad en ambos sexos.
En este sentido, el registro EVEREST, IN-CHF, Val-HeFT.
Una revisión sistemática y un metaanálisis recientes confirman que la anemia es un factor pronóstico independiente de mortalidad en pacientes con IC.
Mientras tanto, no definió el impacto de la gravedad y la diferencia de género en el efecto pronóstico de la anemia sobre la mortalidad.
Sin embargo, los estudios italianos y polacos no encontraron ningún impacto de la anemia en el pronóstico de la IC.
El estudio polaco encontró que la anemia leve a moderada es un marcador de edad avanzada, peores condiciones clínicas y una mayor carga de comorbilidad.
El estudio italiano reveló la falta de impacto de la anemia en el pronóstico de la IC al coanalizar los parámetros de congestión.
Los resultados controvertidos de estos estudios pueden explicarse por la exclusión de pacientes con anemia grave, participantes de mayor edad y un tamaño de muestra más bajo.
Este estudio reveló que la anemia leve es sólo un marcador de peor pronóstico en los hombres y se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad del 20,8% en las mujeres.
Una posible explicación pueden ser las diferencias de género en las enfermedades cardiovasculares.
La literatura anterior reveló que las mujeres constituían una mayor proporción de pacientes con HFpEF debido a etiologías valvulares e hipertensivas.
El estudio de Framingham informó un mayor impacto de la hipertensión en el desarrollo de IC en mujeres que en hombres (aumento de tres veces frente a dos veces, respectivamente).
Las mujeres son más susceptibles a los efectos nocivos de una mayor carga arterial pulsátil y temprana sobre la función diastólica y la interacción ventricular-arterial.
A pesar de la falta de pacientes con HFpEF en este estudio, las mujeres formaron una mayor proporción de FE más alta que los hombres, lo que podría explicar esto.
Además, los pacientes con anemia leve tenían una PA más alta que los pacientes no anémicos.
Se definió que cuanto mayor es el nivel de Hb, menor es el impacto de la Hb en la mortalidad observado en pacientes no anémicos.
Sin embargo, la asociación observada no fue significativa.
Los autores admiten que el estudio tuvo varias limitaciones.
Primero, debido a la naturaleza observacional de la investigación y la falta de información sobre la etiología de la anemia, fue imposible identificar los mecanismos subyacentes del inicio de la anemia.
De manera similar, no se tuvieron datos para diferenciar la policitemia primaria y secundaria.
Algunos estudios previos informaron sobre los diferentes riesgos trombóticos y la mortalidad en pacientes con ICAD.
En segundo lugar, no se dispuso de datos sobre la Hb al alta para diferenciar la anemia transitoria de la persistente.
En tercer lugar, la mayoría de los pacientes lo fueron con insuficiencia cardíaca exacerbada; por tanto, no se pudo comparar los de nueva aparición con los exacerbados.
Algunos estudios previos informaron de la falta de influencia de la anemia sobre la mortalidad en la IC de nueva aparición.
Cuatro, debido al reciente uso prevalente de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) en el tratamiento recomendado y su potencia para contrarrestar la expansión del volumen plasmático y posibles beneficios adicionales para los pacientes anémicos, es de interés.
Sin embargo, no se pudo evaluar el impacto de estos fármacos en este estudio debido a la falta de inhibidores de SGLT2 en Irán durante la implementación del estudio, especialmente al inicio.
Finalmente, se excluyeron algunos pacientes con alguna gravedad de anemia que fallecieron en el hospital y pudieron se influir en el análisis.
En conclusión, este estudio demostró evidencia confirmatoria sobre la importante influencia pronóstica de la anemia moderada en la mortalidad a corto plazo y la posibilidad de ser el objetivo en el tratamiento de pacientes con ICAD.
Además, se proporcionó evidencia sobre la falta de anemia leve y grave en la mortalidad a corto plazo.
También se proporcionó evidencia sobre la influencia independiente de la anemia leve en la mortalidad a corto plazo de las pacientes femeninas.
* Omoomi S, Heidarpour M, Rabanipour N, Saadati M, Vakilbashi O, Shafie D. Prevalence of, association with, severity of, and prognostic role of serum hemoglobin level in acutely decompensated heart failure patients. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Oct 4;23(1):491. doi: 10.1186/s12872-023-03510-6. PMID: 37794317; PMCID: PMC10552373.
