Sacubitril-valsartán en pacientes con infarto agudo de miocardio

En la edición del 30 de octubre de 2021 del ESC Heart Failure, autores de nacionalidad china publicaron los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis que se ocupó de los beneficios de sacubitril-valsartán en pacientes con infarto agudo de miocardio*.

Señalan que el infarto agudo de miocardio (IAM) es la expresión común y grave de enfermedad coronaria con alta morbilidad y mortalidad.

Aunque la intervención coronaria percutánea primaria (ICPp) se ha realizado ampliamente en pacientes con IAM para reducir el tamaño del infarto y preservar la función ventricular, casi el 25% de los pacientes con IAM desarrollaría insuficiencia cardíaca (IC).

Evidencias sustanciales indicaron que los bloqueadores β, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) podrían atenuar eficazmente la remodelación del ventrículo izquierdo (VI) y reducir el riesgo de muerte de los pacientes con IAM. Sin embargo, su riesgo de reingreso por IC y mortalidad sigue siendo alto.

La activación de hormonas neuroendocrinas, incluido el sistema renina angiotensina aldosterona (RASS) y el sistema nervioso simpático (SNS), desempeñan un papel importante en la progresión de la remodelación del VI y la aparición de IC después del IAM. forma fundamental de mejorar su pronóstico.

Además de bloquear el RASS, sacubitril-valsartán también se enfoca en inhibir la actividad de neprilisina y disminuir la degradación de péptidos natriuréticos para contrarrestar aún más los efectos adversos de la activación de RASS y SNS al promover la vasodilatación, natriuresis y diuresis, además de inhibir la fibrosis e hipertrofia miocárdica.

Recientemente, varios ensayos clínicos compararon los beneficios de sacubitril-valsartán y los IECA / ARA en pacientes después de un IAM e identificaron que sacubitrilo-valsartán podría mejorar aún más la fracción de eyección del VI (FEVI) y reducir significativamente los eventos cardíacos adversos mayores (MACE), la frecuencia de insuficiencia cardíaca. riesgo de hospitalización, así como las dimensiones del VI.

Sin embargo, Docherty et al. encontraron que en comparación con valsartán, la asociación sacubitrilo-valsartán ni mejoró eficazmente la FEVI ni redujo significativamente el péptido natriurético pro-cerebral N-terminal (NT-ProBNP), el volumen del VI y el índice de masa del VI en este tipo de pacientes.

Por lo tanto, en comparación con los IECA / ARB, los beneficios de sacubitril-valsartán en pacientes después de un IAM siguen siendo controvertidos.

Para ello, los autores realizaron este metaanálisis para investigar si sacubitril-valsartán podría aportar más beneficios clínicos para los pacientes después de un IAM que los fármacos IECA / ARA II.

A tales efectos se realizaron búsquedas en PubMed, Embase, Cochrane Library y China National Knowledge Infrastructure (CNKI) desde el inicio hasta el 10 de mayo de 2021 para identificar artículos potenciales.

Se incluyeron y analizaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que cumplieron con los criterios de inclusión. Se analizaron trece ECA, que cubrieron 1358 pacientes.

Se observó que en comparación con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) / bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA), sacubitril-valsartán no redujo significativamente la mortalidad cardiovascular [cociente de riesgos (RR) 0,65; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,22 a 1,93; p = 0,434 ] y la tasa de reinfarto de miocardio (RR 0,65; IC del 95%: 0,29 a 1,46; p = 0,295) de los pacientes después de un IAM, pero la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) (RR 0,48; IC del 95%: 0,35 a 0,66; p <0,001) y el cambio de la fracción de eyección del VI (FEVI) [diferencia de medias ponderada (DMP) 5,49; IC del 95%: 3,62 a 7,36; P <0,001] obviamente mejoraron.

El nivel de péptido natriurético procerebral N-terminal (NT-ProBNP) (DMP −310,23; IC del 95%: −385,89 a −234,57; P <0,001) y la dimensión telediastólica del VI (DAVI) (DMP −3,16, 95%) IC -4,59 a -1,73, P <0,001) también fueron significativamente menores en el grupo de sacubitril-valsartán que en el grupo de IECA / ARA.

En cuanto a la seguridad, sacubitril-valsartán no aumentó el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia, angioedema y tos.

Como conclusiones, en resumen de estas observaciones, este metaanálisis sugirió que la administración temprana de sacubitrilo-valsartán puede ser superior a los IECA / ARA II convencionales para disminuir el riesgo de hospitalización por IC, mejorar la función cardíaca y revertir la remodelación del VI en pacientes con IAM.

En el futuro, el estudio PARADISE-MI32, un ECA bien diseñado con un tamaño de muestra grande, confirmará estos hallazgos e investigará más a fondo si sacubitril-valsartán podría mejorar el pronóstico a largo plazo de los pacientes después de un IAM.

* Xiong B, Nie D, Qian J, Yao Y, Yang G, Rong S, Zhu Q, Du Y, Jiang Y, Huang J. The benefits of sacubitril-valsartan in patients with acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. ESC Heart Fail. 2021 Oct 30. doi: 10.1002/ehf2.13677. Epub ahead of print. PMID: 34716749.