Sacubitril / valsartán la insuficiencia cardíaca crónica con Fey reducida en pacientes hipertensos con comorbilidades

En octubre de 2020 autores de Italia y EEUU publicaron en Biomedicine & Pharmacotherapy los resultados de un estudio prospectivo en el que analizaron la experiencia en ensayos clínicos y en entornos del mundo real, del papel de sacubitril / valsartán en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida en pacientes hipertensos con comorbilidades*, que será el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

Señalan los autores que la insuficiencia cardíaca (IC) es la principal causa de hospitalización en las unidades de Medicina Interna, y que los pacientes con IC tienen una reducción del 50% en la supervivencia a 5 años, similar a la de los pacientes con cáncer.

La prevalencia de IC aumenta con la edad y se duplica con cada década, tanto por el progresivo envejecimiento de la población como por la mejora en el tratamiento de los principales factores de riesgo de IC.

En la población general europea, incluida Italia y América del Norte, aunque la IC se considera una condición típica de la edad avanzada, en otros países la IC se diagnostica en sujetos más jóvenes.

Ésta es una de las razones por las que la edad media de los sujetos incluidos en los ensayos clínicos de IC es generalmente más baja que la de los pacientes con IC tratados en un entorno ambulatorio o de Medicina Interna.

Además, para tener la oportunidad de obtener resultados significativos en términos de eficacia y seguridad, los estudios clínicos intervencionistas controlados en IC incluyeron sujetos frecuentemente más jóvenes y con menos comorbilidades que los tratados en entornos reales.

De hecho, los pacientes hospitalizados por IC en unidades de Medicina Interna o atendidos de forma ambulatoria, además de ser muy mayores, suelen tener múltiples comorbilidades, toman una politerapia y son frágiles, tanto que solo son parcialmente representativos de los pacientes reclutados. en la mayoría de los ensayos clínicos de IC.

Por estas razones, en ausencia de recomendaciones sólidas de las principales guías basadas principalmente en sujetos menores de 70 años, los pacientes con IC “internistas” a menudo reciben un tratamiento médico subóptimo.

Afortunadamente, el tratamiento médico estándar óptimo de la IC con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) (en caso de intolerancia a los IECA), betabloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) reduce el riesgo de mortalidad. y la hospitalización por IC hasta en un 37%.

Sin embargo, los datos del estudio ARNO, el mayor registro italiano que recopila información sobre 41.413 pacientes con IC de bases de datos administrativas (para la mayoría, pacientes tratados en Medicina Interna), indican que la mortalidad por IC sigue siendo alta.

El análisis de estos datos también revela una subprescripción significativa de fármacos para la IC, donde solo el 66%, 49% y 42% de los pacientes recibieron tratamiento con inhibidores de la ECA / ARA II, betabloqueantes y ARM, respectivamente.

Afortunadamente, el clínico tiene la tarea de adaptar las estrategias terapéuticas considerando la disponibilidad de nuevos tratamientos para la IC.

En este contexto, sacubitril / valsartán es el progenitor de los inhibidores del receptor AT1 de angiotensina-II y neprilisina (ARNI, inhibidores de neprilisina del receptor de angiotensina) y, gracias a los resultados del estudio PARADIGM-HF “Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure” trial (“Comparación prospectiva de ARNI con IECA para determinar el impacto en mortalidad y morbilidad Global en IC), los ARNI fueron aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) como una nueva clase farmacológica para el tratamiento de la IC.

Los resultados de PARADIGM-HF han demostrado a corto plazo que el tratamiento con ARNI permitió la reducción de la mortalidad total y cardiovascular y el número de hospitalizaciones por IC en un 20% a tal punto que se suspendió anticipadamente por un exceso de beneficio, en un seguimiento. hasta 27 meses.

En el estudio, la población anciana estuvo bien representada; El 23% de los 8.442 pacientes ambulatorios con IC con fracción de eyección reducida (HFrEF <40%) asignados al azar al tratamiento con ARNI o enalapril tenían 75 años o más. Aunque el tratamiento con ARNI ha mostrado resultados prometedores, todavía no está claro si es aplicable al ámbito de la Medicina Interna, que incluye principalmente a pacientes ancianos frágiles con múltiples comorbilidades y que requieren un tratamiento farmacológico y no farmacológico complejo. En ese escenario, el objetivo de este estudio prospectivo, realizado en pacientes hipertensos, ancianos y comórbidos manejados en un entorno internístico, fue evaluar si el tratamiento con ARNI en comparación con el tratamiento farmacológico estándar para la IC era capaz de mejorar los síntomas de la IC con FE reducida y presentar una impacto positivo en la mortalidad y reingresos hospitalarios por IC.

Se incluyeron 108 sujetos, 54 de ellos (edad media 78,6 ± 8,2 años, 75,0% varones), con HFrEF (29,8 ± 4,3%) y síntomas de clase II-III de la New York Heart Association (NYHA) fueron asignados para recibir ARNI dos veces al día, de acuerdo con la dosis recomendada de 24/26, 49/51, 97/103 mg.

Los pacientes fueron emparejados por sexo y edad con un grupo de control de pacientes con HFrEF que recibieron la terapia estándar óptima para la HF. La presión arterial clínica (PA), la determinación de péptido natriurético N-terminal pro-tipo B (NT-proBNP), la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), los dosajes de glucosa en sangre y hemoglobina glucosilada (HbA1c), ácido úrico (UA), la determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y la clase NYHA se evaluaron con un seguimiento medio de 12 meses. Durante el mismo, se recogieron los resultados clínicos, incluida la mortalidad y la rehospitalización por IC.

La clase NYHA mejoró significativamente en el grupo de ARNI en comparación con el control (24,9 frente a 6,4%, pasando de clase III a II, y 55,4 frente a 25,2%, de clase II a I, p <0,05 para todos). Se encontró una mejora significativa en los niveles de FEVI y TFGe en el grupo de ARNI en comparación con los controles (42,4 frente a 34,2%, 73,8 frente a 61,2 ml / min, respectivamente; p <0,001 para todos). Los valores de NT-proBNP, presión arterial sistólica y diastólica clínica, glucosa en sangre, HbA1c y UA se redujeron en ambos brazos de tratamiento, pero fueron más bajos en el brazo de ARNI en comparación con los controles (3107 frente a 4552 pg / ml, 112,2 frente a 120,4 y 68,8 frente a 75,6 mmHg, 108,4 frente a 112,6 mg / dl, 5,4 frente a 5,9% y 5,9 frente a 6,4 mg / dl, respectivamente, p <0,05). La mortalidad y la rehospitalización por IC fue menor en el grupo de ARNI que en los controles (20,1 frente a 33,6% y 27,7 frente a 46,3% respectivamente; p <0,05 para todos). No se encontraron diferencias de género en ninguno de los brazos. Ningún paciente se negó a continuar el estudio y no se observaron efectos secundarios del tratamiento con ARNI. Como conclusiones los autores señalan que en pacientes de edad avanzada con IC-FEr y comorbilidades, el tratamiento con ARNI parece ser eficaz y seguro.

La mejora de la FEVI y remodelado cardíaco, PA, TFGe, glucosa sérica, AU y HbA1c podrían ser los mecanismos por los que los ARNI desempeñan su papel beneficioso en los resultados clínicos. Sin embargo, estos resultados necesitan ser confirmados en estudios que involucren un mayor número de sujetos y con un seguimiento más prolongado.

* Mazza A, Townsend DM, Torin G, Schiavon L, Camerotto A, Rigatelli G, Cuppini S, Minuz P, Rubello D. The role of sacubitril/valsartan in the treatment of chronic heart failure with reduced ejection fraction in hypertensive patients with comorbidities: From clinical trials to real-world settings. Biomed Pharmacother. 2020 Oct;130:110596. doi: 10.1016/j.biopha.2020.110596. Epub 2020 Aug 21. PMID: 34321170.