Sacubitrilo/valsartán en pacientes con ICC después de una cirugía sobre las válvulas cardíacas
Médicos de distintas especialidades relacionadas del Hospital de la Universidad de Fujian, China, realizaron un estudio retrospectivo de pacientes de su propio Hospital, con el propósito de evaluar los beneficios del uso de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica después de una cirugía sobre las válvulas cardíacas*.
La NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de dicho estudio.
Señalan de inicio que actualmente, la incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) está aumentando en todo el mundo.
La IC con fracción de eyección reducida (HFrEF) tiene varias causas.
Se considera cada vez más como un síndrome con múltiples mecanismos sistémicos, que incluyen la inflamación y los trastornos del sistema neurohormonal, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS por sus siglas en inglés), los sistemas de péptidos natriuréticos (NP por sus siglas en inglés), el endotelio, el sistema nervioso autónomo y el sistema de vasopresina.
En ensayos clínicos, se ha demostrado que tratamientos farmacológicos enfocados en dichos mecanismos ayudan a reducir la morbilidad y la mortalidad de forma progresiva.
La enfermedad cardíaca valvular grave se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, pero puede tratarse con éxito con cirugía.
Las guías actuales recomiendan la reparación de la válvula mitral y/o válvula aórtica en pacientes sintomáticos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 30 % y pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda (FEVI ≤ 60 % y/o diámetro sistólico final del ventrículo izquierdo (LVESD) ≥ 45 mm).
A pesar del cumplimiento de las recomendaciones actuales y la cirugía exitosa, la enfermedad cardíaca valvular después de la cirugía de válvula cardíaca (CVS por sus siglas en inglés de cardiac valvular surgery) aún puede ocurrir con disfunción ventricular izquierda y progresión paulatina a insuficiencia cardíaca crónica (ICC) durante el seguimiento a largo plazo.
Estudios previos han revelado que el bloqueo de SRAA disminuye la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (CHF por sus siglas en inglés)
Sin embargo, la eficacia de este tratamiento para pacientes con CHF después de CVS es relativamente desconocida.
Por lo tanto, para los pacientes con CHF, como una complicación del CVS, es necesaria una mayor investigación fundamental sobre las vías multineurohormonales, los mecanismos multisistémicos y los métodos de activación de citoquinas.
La Actualización de enfoque de ACC/AHA/HFSA sobre la nueva terapia con medicamentos para la insuficiencia cardíaca proporciona pautas para nuevas terapias contra la insuficiencia cardíaca congestiva, incluido el uso de inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) (sacubitril/valsartan).
En este estudio, sacubitrilo/valsartán se utilizó para tratar pacientes con ICC después de CVS.
El propósito fue investigar el efecto clínico de sacubitrilo/valsartán en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva después del CVS mediante el análisis de las características clínicas del tratamiento previo, los datos posteriores al tratamiento, la mortalidad y los datos de seguimiento de los pacientes en tratamiento y sin tratamiento.
Se recopilaron datos de 259 pacientes que se sometieron a CVS debido a una enfermedad cardíaca valvular y que ingresaron en el hospital con ICC desde enero de 2018 hasta diciembre de 2020.
Los pacientes se dividieron en el Grupo A (tratamiento con sacubitrilo/valsartán) y el Grupo B (tratamiento sin sacubitrilo). /valsartán).
La duración del tratamiento y seguimiento fue de 6 meses.
Se analizaron las características clínicas y previas de los dos grupos, los datos posteriores al tratamiento, la mortalidad y los datos de seguimiento.
La tasa efectiva del Grupo A fue mayor que la del Grupo B (82,56% versus 65,52%, P < 0,05).
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI, %) mejoró en ambos grupos.
El valor final menos el valor inicial fue (11,14 ± 10,16 versus 7,15 ± 11,18, P = 0,004).
El diámetro telediastólico/-sistólico del ventrículo izquierdo (LVEDD/LVESD, mm) en el Grupo A disminuyó más que en el Grupo B.
El valor final menos el valor inicial fue (-3,58 ± 9,21 versus − 0,27 ± 14,44, P = 0,026; -4,21 ± 8,15 versus − 1,14 ± 12,12, P = 0,016, respectivamente).
Ambos grupos disminuyeron la prohormona N-terminal del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP, pg/ml).
El valor final menos el valor inicial fue [-902,0(-2226,0, -269,5) frente a − 535,0(-1738, -7,0), P = 0,029].
La presión arterial sistólica y diastólica (PAS/PAD, mmHg) en el Grupo A disminuyó más que en el Grupo B.
El valor final menos el valor inicial fue (-13,13 ± 23,98 frente a −1,81 ± 10,89, P < 0,001; -8,28 ± 17,79 frente a −2,37 ± 11,41, P = 0,005, respectivamente).
La insuficiencia hepática y renal, la hiperpotasemia, la hipotensión sintomática, el angioedema y la insuficiencia cardíaca aguda no presentaron diferencias estadísticas entre los dos grupos.
En la mayoría de los casos, la ICC se desarrolla lentamente debido a la descompensación de la función cardíaca.
La mayoría de los pacientes con ICC pasan por la etapa compensatoria de hipertrofia cardíaca, acompañada de retención de agua y sodio y aumento de la acumulación de líquido entre tejidos.
El curso de la enfermedad es largo y el pronóstico pobre, por lo que la ICC es la manifestación terminal de la gran mayoría de las enfermedades cardiovasculares.
Investigaciones relacionadas revelan que la patogenia de la ICC implica la activación anormal del sistema neuroendocrino y las citoquinas, lo que conduce a la remodelación ventricular y la descompensación progresiva de la ICC crónica .
La insuficiencia cardíaca crónica después del CVS puede estar relacionada con el estado de la función cardíaca preoperatoria y la disfunción del ventrículo izquierdo .
En base a esto, puede haber una activación anormal similar del sistema neuroendocrino y de las citoquinas que conducen a la remodelación ventricular.
Sin embargo, CVS puede prevenir el curso natural de la enfermedad y mejorar el estado funcional cardíaco.
Sin embargo, durante el seguimiento de los pacientes después de la cirugía, aunque pocos pacientes no tenían enfermedad valvular orgánica o enfermedad valvular leve, todavía tenían insuficiencia cardíaca crónica.
La clave para tratar la insuficiencia cardíaca congestiva es bloquear eficazmente la activación del sistema neuroendocrino y reducir la aparición de remodelado ventricular.
Los resultados obtenidos sugieren que el tratamiento con sacubitrilo/valsartán mejoró la función cardíaca, la remodelación ventricular, la FEVI, redujo la LVEDD y LVESD en pacientes que se sometieron a CVS.
El inhibidor activo de neprilisina sacubitrilat puede inhibir la degradación del péptido natriurético, dilatar los vasos sanguíneos, mantener el equilibrio de los iones de agua y sodio y mejorar la remodelación ventricular.
También es beneficioso para reducir la carga cardíaca y mejorar la remodelación del miocardio.
Valsartan puede inhibir la unión de los receptores de angiotensina II y angiotensina I, bloquear la actividad fisiológica de la angiotensina II, reduciendo así el efecto tóxico de la noradrenalina en los cardiomiocitos, y reducir la proliferación e hipertrofia del músculo liso vascular y los cardiomiocitos.
Al inhibir competitivamente los efectos biológicos de la angiotensina II, el valsartán puede reducir la precarga, la poscarga cardíaca y la tensión de la pared ventricular.
También puede inhibir la apoptosis de las células miocárdicas, la hipertrofia cardíaca, la fibrosis cardiovascular, la hiperactivación simpática y la liberación de factores inflamatorios y restablecer el acoplamiento excitación-contracción.
Por lo tanto, sacubitrilo/valsartán puede relajar los vasos sanguíneos, reducir la agregación plaquetaria, inhibir la disolución de fibrina, controlar la migración y proliferación de células del músculo liso y reducir la excitabilidad del nervio simpático.
Al dilatar los vasos sanguíneos y descargar la diuresis de sodio, la combinación de medicamentos puede mejorar eficazmente la función cardíaca y prevenir la progresión de la IC.
En los pacientes que se sometieron a CVS, no hubo enfermedad valvular orgánica.
Los pacientes presentaron solo CHF, y la patogenia puede ser similar a la de los pacientes con CHF sin cirugía cardíaca.
Por lo tanto, sacubitrilo/valsartán se puede utilizar de forma rutinaria para pacientes con CHF después de CVS.
Los presentes resultados mostraron que sacubitrilo/valsartán alivia los síntomas de CHF y reduce significativamente el NT-proBNP.
Sacubitrilo/valsartán tiene un importante efecto regulador de doble objetivo. Por un lado, puede inhibir significativamente la activación de RAAS por el receptor de angiotensina II y, por otro lado, puede mejorar el nivel de nucleósidos de guanina a través de un inhibidor de neprilisina, reduciendo así el nivel de factores neuroendocrinos y aliviando la condición de ICFER crónica.
Al actuar sobre el RASS y los NP, sacubitrilo/valsartán puede reducir la secreción de aldosterona, la actividad nerviosa simpática, la hipertrofia cardíaca y la fibrosis miocárdica, y la degradación de NT-proBNP.
Los presentes resultados, junto con los de los informes existentes, demuestran que sacubitrilo/valsartán pueden reducir la PAS y la PAD.
Estudios de ensayos controlados aleatorizados relacionados han revelado que sacubitrilo/valsartán aumenta significativamente la excreción urinaria de sodio y reduce significativamente la presión arterial en comparación con los bloqueadores de los receptores de angiotensina, con una mayor disminución de la presión arterial durante la noche que durante el día.
Sin embargo, en este estudio no se observó hipotensión sintomática.
Los NP, RAAS, el sistema nervioso simpático, la función endotelial y el sistema inmunitario regulan la presión arterial.
Sacubitrilo/valsartán es un ARNI de doble acción en una sola molécula. Funciona como un bloqueador del receptor de angiotensina a través de su fracción molecular valsartán y un inhibidor de neprilisina a través de su fracción molecular sacubitrilo.
Esto sugiere que la mejora de las NP a través de la inhibición de la neprilisina es un enfoque eficaz para mejorar el efecto reductor de la PA asociado con la inhibición de la SRA en pacientes con una respuesta baja o menor de la SRA (p. ej., pacientes sensibles a la sal o ancianos con hipertensión).
Las NP se han utilizado como nuevas dianas contra la hipertensión, participando en múltiples aspectos de la homeostasis cardiovascular.
Los péptidos natriuréticos pueden descargar la diuresis natriurética y reducir el volumen sanguíneo.
Pueden promover la vasodilatación y resistir la vasoconstricción.
También inhiben el RAAS y el sistema nervioso simpático, que regula la presión arterial.
Al parecer, la reducción de la presión arterial reduce el riesgo de una nueva aparición de insuficiencia cardíaca hasta en un 40 %, un efecto similar al de la reducción de la presión arterial después de un accidente cerebrovascular y mayor que el efecto de la reducción de la presión arterial durante el riesgo de infarto de miocardio.
Aunque sacubitrilo/valsartán demuestra efectos beneficiosos contra la insuficiencia cardíaca congestiva, el presente estudio tuvo ciertas limitaciones.
El tamaño de la muestra fue pequeño y hubo una falta de pacientes no quirúrgicos con CHF, que es el foco de un estudio controlado prospectivo, doble ciego.
Los pacientes tienen diferentes sensibilidades a los medicamentos y su presión arterial básica es diferente. Por lo tanto, la dosificación de los medicamentos no se puede estandarizar, sino que debe cambiarse en función de las condiciones reales de los pacientes, lo que puede generar cierto sesgo en los resultados de la investigación.
En conclusión, según los resultados informados, sacubitrilo/valsartán tiene potencial como tratamiento para pacientes con ICC después de CVS.
Puede mejorar la función cardíaca de dichos pacientes, aumentar su FEVI y mejorar la remodelación ventricular.
Por lo tanto, sacubitrilo/valsartán tiene buena eficacia clínica y seguridad en pacientes con ICC después de CVS, lo que merece una promoción activa en la práctica clínica.
* Zheng J, Wu Q, Li Q, Tang M, He J, Qiu Z, Xie L, Chen L. Benefits of sacubitril/valsartan use in patients with chronic heart failure after cardiac valve surgery: a single-center retrospective study. J Cardiothorac Surg. 2023 Apr 11;18(1):138. doi: 10.1186/s13019-023-02252-y. PMID: 37041595; PMCID: PMC10091567.
