¿Se pueden utilizar biomarcadores previos a la ablación para predecir la recurrencia de arritmia después de una ablación por fibrilación auricular?
Investigadores de varias instituciones portuguesas publicaron en la edición del 29 de abril de los Arquivos Brasileiros de Cardiologia los resultados y conclusiones de un estudio observacional que analizó la propia existencia y el rol de biomarcadores capaces de predecir la recurrencia de fibrilación auricular (FA) después de un procedimiento de ablación*.
Señalan de inicio que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más común y la causa de altos costos de atención sanitaria y social debido al uso recurrente de los servicios de salud para el manejo de los síntomas y la morbilidad asociada.
La prevalencia de FA aumenta con la edad, oscilando entre el 0,5% entre personas de 50 a 59 años y el 8,8% entre personas de 80 a 89 años.
La ablación con catéter (CA por sus siglas en inglés) por radiofrecuencia (RF) ha surgido como una opción terapéutica para la FA, pero a pesar de los avances recientes, las tasas de recurrencia son considerablemente altas.
Recientemente, un nuevo software titulado «Índice de ablación» (AI por sus siglas en inglés – Biosense Webster), que incorporó fuerza de contacto (CF por sus siglas en inglés), tiempo y potencia en una fórmula ponderada, se ha asociado con una menor reconexión de las venas pulmonares y una mayor ausencia de arritmias auriculares. oscilando entre el 78% y más del 90%.
Identificar un mayor riesgo de recurrencia de arritmia puede ayudar a los médicos a seleccionar pacientes para la ablación, informarles sobre la relación riesgo-beneficio y seleccionar la estrategia de ablación óptima.
Varios biomarcadores se han asociado con la recurrencia de arritmia auricular después de la ablación de FA, pero los resultados han variado sustancialmente entre los estudios y el poder predictivo de dichos biomarcadores ha sido bajo.
La mayoría de estos estudios han evaluado el impacto de los biomarcadores individualmente en lugar de incluirlos en una puntuación multiparamétrica.
Además, con la excepción de un estudio, no se evaluó ningún biomarcador en el contexto de la ablación guiada por un software desarrollado para predecir lesiones transmurales.
Este estudio tuvo como objetivo identificar biomarcadores séricos previos a la ablación asociados con la recurrencia de arritmias, en el contexto de la ablación de FA guiada por el software de IA.
El software Ablation Index (AI) ha permitido mejores resultados de ablación de la fibrilación auricular (FA), pero las tasas de recurrencia siguen siendo significativas.
Se han asociado biomarcadores séricos específicos con esta recurrencia.
El objetivo de esta investigación fue evaluar si ciertos biomarcadores podrían usarse (ya sea individualmente o combinados) para predecir la recurrencia de arritmia después de la ablación de FA guiada por IA.
A tales efectos se diseñó este estudio observacional multicéntrico prospectivo de pacientes consecutivos remitidos para ablación de FA desde enero de 2018 a marzo de 2021.
Hemoglobina, péptido natriurético cerebral (BNP), proteína C reactiva, troponina I cardíaca de alta sensibilidad, clearence de creatinina, hormona estimulante del tiroides (TSH) y capacidad de la tiroxina libre (FT 4) se evaluaron la para predecir la recurrencia de la arritmia durante el seguimiento.
Se aceptó significación estadística para valores de p <0,05.
Se incluyeron un total de 593 pacientes: 412 pacientes con FA paroxística y 181 con FA persistente.
Después de un seguimiento medio de 24 ± 6 meses, la ausencia general de arritmia auricular con un solo procedimiento fue del 76,4 %.
Individualmente, todos los biomarcadores tuvieron un poder predictivo de recurrencia nulo o sólo modesto.
Sin embargo, un valor de TSH >1,8 μUI/mL (HR=1,82 [IC 95%, 1,89-2,80], p=0,006) fue un predictor independiente de recurrencia de arritmia.
Al evaluar los valores de TSH, FT 4 y BNP en combinación, cada valor de biomarcador “anormal” adicional se asoció con una menor ausencia de recurrencia de arritmia (87,1 % para ningún biomarcador frente a 83,5 % para uno frente a 75,1 % para dos frente a 43,3 % para tres biomarcadores, p<0,001).
Los pacientes con tres biomarcadores «anormales» tuvieron un riesgo tres veces mayor de recurrencia de FA en comparación con ningún biomarcador «anormal» (HR = 2,88 [IC del 95 %, 1,39-5,17], p = 0,003).
Hasta donde es sabido, este fue el primer estudio que evaluó el impacto de varios biomarcadores séricos en la ablación de FA guiada por IA.
Los hallazgos sugirieron que, individualmente, cada biomarcador sérico previo a la ablación tuvo una capacidad modesta o nula para predecir la recurrencia de la arritmia (sólo la TSH se asoció de forma independiente con la recurrencia de la arritmia durante el seguimiento), pero la presencia de múltiples biomarcadores séricos «anormales» pudo ayudar predecir la recurrencia de arritmia después de la ablación de FA guiada por IA.
En los últimos años, el tratamiento de la FA ha mejorado sustancialmente, siendo la ablación con catéter una opción terapéutica importante.
Sin embargo, a pesar de los mejores resultados después de la ablación de la FA, la recurrencia de la arritmia todavía no es infrecuente.
Los biomarcadores séricos se han propuesto como de utilidad potencial para identificar pacientes con mayor riesgo de recurrencia, ya que son muy fácilmente accesibles en comparación con otros métodos, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y el estudio electrofisiológico.
Ya se ha demostrado que las hormonas tiroideas promueven el acortamiento de la duración del potencial de acción y del período refractario.
En consecuencia, mejoran la automaticidad y la actividad desencadenada en las venas pulmonares y también aumentan la fibrosis intersticial en la aurícula, lo que puede servir como impulsor para el inicio o mantenimiento de la FA.
Estos cambios fisiopatológicos probablemente puedan explicar la mayor tasa de recaída relacionada con los niveles de TSH en este estudio (la TSH fue un predictor independiente de recurrencia de arritmia), corroborando los hallazgos observados por Morishima et al. donde la TSH fue un predictor de arritmia auricular incluso en un rango normal.
Es importante destacar que, contrariamente a lo que se ha informado anteriormente, el valor de TSH previo a la ablación, pero no el FT 4, predijo de forma independiente la recurrencia de FA, probablemente porque los niveles de TSH reflejan de manera sensible la retroalimentación negativa del estado de la tiroides.
Estos resultados sugieren que es importante un mejor control de la función tiroidea antes de la ablación, aunque todavía no hay evidencia clara que respalde la terapia adicional con hormona tiroidea y se requieren nuevos estudios para abordar este tema.
Sin embargo, los datos observados sugieren que, en el contexto de la ablación guiada por IA, cada biomarcador tiene un valor predictivo modesto o nulo para la recurrencia de arritmias, incluida la TSH.
En cuanto al valor de BNP, la propia FA aumenta los niveles de BNP, lo que está en línea con los resultados de los autores, donde los pacientes con FA persistente tenían niveles de BNP más altos antes de la ablación que los pacientes con FA paroxística.
Sin embargo, mientras que en la FA paroxística, un valor de BNP de 48,3 pg/ml en el análisis multivariado fue un predictor independiente modesto de recurrencia de arritmia, en la FA persistente, ninguno de los biomarcadores, incluido el BNP, tuvo significación estadística predictiva. incluso en combinación.
Curiosamente, la combinación de múltiples biomarcadores (TSH, FT4 y BNP) puede ayudar a predecir la recurrencia de arritmia en la FA paroxística pero no en la FA persistente.
Cuando estos tres biomarcadores fueron «anormales», la recurrencia de arritmia fue casi tres veces mayor en comparación con la ausencia de biomarcadores «anormales» en la FA paroxística.
Con estos resultados los autores portugueses plantean la hipótesis de que, a diferencia de la FA paroxística, en la FA persistente, el remodelado auricular provocado por estadios avanzados de la enfermedad y otros factores no probados en el estudio, pueden desempeñar un papel importante en la recurrencia de la arritmia, lo que puede explicar la incapacidad de estos biomarcadores séricos para predecir la recurrencia.
Se ha demostrado que el software de IA estima la profundidad de la lesión, lo que permite adaptar la ablación al grosor de las diferentes paredes de la aurícula izquierda, lo que, en teoría, podría reducir la capacidad de algunos biomarcadores para predecir recurrencias.
Así, principalmente en la FA paroxística, el uso de múltiples biomarcadores (TSH, FT 4 y BNP) combinados puede ser de mayor interés.
Dado que esta simple puntuación de riesgo tiene un poder predictivo razonablemente bueno, los médicos pueden evaluar fácilmente estos biomarcadores antes de la ablación de FA guiada por IA para predecir el resultado en las primeras etapas de la enfermedad, cuando la remodelación auricular aún no está establecida.
En presencia de tres biomarcadores «anormales», dado el mayor riesgo de recurrencia, los médicos deben explicar más cuidadosamente la relación riesgo-beneficio de la ablación y considerar un tratamiento individualizado antes de la ablación con catéter.
Por ejemplo, algunos autores han propuesto la terapia con hormona tiroidea en presencia de hipertiroidismo subclínico y FA; el perindopril disminuye el nivel de angiotensina II y se ha asociado con una reducción de la recurrencia de FA después de la ablación con catéter; y también se han propuesto terapias que previenen la degradación del péptido natriurético, como el inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina.
Aunque esta información es nueva, se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos y evaluar el papel de nuevos objetivos para la intervención farmacológica antes de la ablación con catéter.
Los autores reconocen varias limitaciones en su trabajo.
En primer lugar, el nivel de biomarcadores séricos puede verse afectado por enfermedades cardíacas y no cardíacas.
En segundo lugar, los valores de corte utilizados para definir el biomarcador como “normal” o “anormal” en este estudio podrían variar según las características de los pacientes y los valores de rango de laboratorio.
En tercer lugar, el uso de amiodarona antes de la ablación podría haber afectado los valores de TSH y FT4.
Sin embargo, el objetivo fue proporcionar una evaluación del mundo real de estos biomarcadores en la práctica clínica, donde un porcentaje considerable de pacientes son tratados con amiodarona.
Sin embargo, incluso excluyendo a los pacientes con amiodarona, los pacientes con tres biomarcadores «anormales» todavía mantienen un mayor riesgo de recurrencia de arritmia en comparación con los pacientes sin ningún biomarcador.
En cuarto lugar, es probable que la tasa de recurrencia informada en este estudio esté subestimada, dado que el seguimiento post-ablación fue sólo intermitente.
El uso de registradores de bucle implantables habría permitido documentar la verdadera carga de arritmia.
Sin embargo, como el seguimiento fue idéntico en todos los pacientes, esta limitación no tuvo impacto en los hallazgos principales.
Concluyendo, los valores anormales de TSH, FT 4 y BNP, cuando se usan en combinación, pueden ayudar a predecir la recurrencia de la arritmia después de la ablación guiada por IA.
Estudios adicionales deberían aclarar si se deben identificar los valores óptimos de biomarcadores antes de la ablación.
* Palma A, Sousa PA, Saleiro C, Barra S, António N, Adão L, Primo J, Lebreiro A, Fonseca P, Elvas L, Gonçalves L. Can Pre-Ablation Biomarkers Be Used to Predict Arrhythmia Recurrence after Ablation Index-Guided Atrial Fibrillation Ablation? Arq Bras Cardiol. 2024 Apr 29;121(4):e20230544. Portuguese, English. doi: 10.36660/abc.20230544. PMID: 38695471.
