Seguimiento a largo plazo de pacientes con síndrome de Brugada: principales factores de riesgo asociados a eventos arrítmicos generales
Investigadores turcos que se desempeñan en el Departamento de Cardiología del Hospital Goztepe Medicalpark y del Departamento de Cardiología del Hospital Memorial Bahcelievler, ambos de Estambul y del Departamento de Cardiología de la Clínica Privada de Ankara, publicaron en la edición del 3 de mayo de 2024 de Medicine, de Baltimore los resultados de un estudio observacional que se ocupó de realizar un seguimiento prolongado de pacientes portadores de síndrome de Brugada y analizar los factores de riesgo que permitieran predecir la ocurrencia de eventos arrítmicos malignos*.
Este será el tema del que se ocupará la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Para introducirse en el objetivo propuesto, los autores señalaron que el síndrome de Brugada (SB) fue descrito por primera vez por los hermanos Brugada con la presentación de 8 casos en 1992.
El SB se caracteriza por elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas (V1-V3), taquicardia ventricular (TV), fibrilación ventricular (FV) y muerte súbita cardíaca (MSC) en individuos sin cardiopatía estructural.
Se estima que es responsable del 20% de las MSC en la población sin cardiopatía estructural, mientras que representa del 4% al 12% de todas las MSC.
Se cree que su prevalencia es de alrededor de 5/10.000 en todo el mundo y la mayoría son varones, pero esta cifra puede no reflejar la prevalencia real debido a los diferentes hallazgos del electrocardiograma (ECG) y al hecho de que la mayoría de los pacientes tienen el fenotipo de SB enmascarado.
Algunos pacientes pueden ser completamente asintomáticos durante toda su vida, mientras que algunos desarrollan MSC que se encuentra con mayor frecuencia en la quinta década de la vida.
El único tratamiento con eficacia demostrada es el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI o CDI).
Sin embargo, el coste de este tratamiento es elevado y se han descrito complicaciones y/o intervenciones inadecuadas entre el 20% y el 36% tras el implante.
Actualmente, se recomienda que los pacientes con SB sean tratados con DAI, ya que el riesgo de MSC es mayor en pacientes con antecedentes de síncope y arritmia ventricular.
Aunque no hay consenso, se recomienda que se haga un seguimiento de otros pacientes sin tratamiento, según las guías pertinentes.
Existe información contradictoria en la literatura respecto a los parámetros asociados al pronóstico del SB o al riesgo de muerte súbita.
Sin embargo, la literatura actual recomienda varios parámetros para ser utilizados como indicadores de mal pronóstico, incluyendo síncope, ECG tipo 1 espontáneo, inducción de arritmia después de estudio electrofisiológico (EEF) y antecedentes de TV/FV.
Sin embargo, muchos de los estudios sobre este tema estuvieron limitados por el bajo número de pacientes, el corto período de seguimiento, la omisión de parámetros o combinaciones parciales o completas de estas limitaciones.
Identificar a los pacientes con mayor riesgo de mal pronóstico en el síndrome de Brugada, que es una enfermedad potencialmente mortal, puede contribuir significativamente a reducir la mortalidad.
Por ello, el objetivo de los autores fue contribuir a la controvertida cuestión de determinar las variables que se asociaron con los eventos arrítmicos generales (mal pronóstico) en pacientes con síndrome de Brugada..
A tales efectos se diseñó un estudio de cohorte que incluyó a un total de 68 pacientes diagnosticados con SB o que presentaron un cambio en el ECG de tipo Brugada entre enero de 1997 y julio de 2012 en el Departamento de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Başkent, Ankara, Turquía.
Los pacientes fueron examinados cada 6 meses para detectar síncope relacionado con arritmia, MSC, desfibrilación apropiada e inapropiada, desarrollo de FA y muerte; definidos colectivamente como «eventos arrítmicos» y fueron los criterios de valoración primarios.
Se compararon pacientes con y sin eventos arrítmicos.
La edad media fue de 34,9 ± 12,2 años (9-71 años) y 52 (76,5%) pacientes fueron varones.
La media de seguimiento fue de 49,6 ± 37,6 meses (4-188 meses).
El análisis univariado mostró que el sexo masculino ( P = .004), el patrón electrocardiográfico tipo 1 ( P = .008), la MSC ( P = .036), el antecedente de TV/FV ( P = .046), la necesidad de estudios electrofisiológicos ( P = .034) y la colocación de un desfibrilador automático implantable ( P = .014) demostraron diferencias significativas en pacientes con y sin eventos arrítmicos.
En los análisis multivariados, se encontró que la presencia de ECG tipo 1 espontáneo (HR = 8,54, IC del 95 %: 0,38-26,37; P = 0,003) y los antecedentes de TV/FV (HR = 9,21, IC del 95 %: 0,004-1,88; P = 0,002) se asociaron de forma independiente con eventos arrítmicos.
Los autores encontraron que en el síndrome de Brugada, la presencia de ECG tipo 1 espontáneo y los antecedentes de TV/FV se asociaron con una mayor probabilidad de eventos arrítmicos generales.
Dado el mayor riesgo de mal pronóstico, recomendaron medidas adicionales en pacientes que tuvieran estas características.
Se acepta ampliamente que la etiología del síndrome es multifactorial e incluye componentes genéticos, ambientales y hormonales.
Además, se han identificado algunas características clínicas como marcadores de alto riesgo de mal pronóstico; sin embargo, su estratificación sigue siendo un tema difícil.
Algunos factores de riesgo clínicos, electrocardiográficos y genéticos parecen ser predictores importantes de futuros eventos arrítmicos mayores.
Se ha demostrado que los pacientes sintomáticos con síncope recurrente, respiración agónica durante el sueño o convulsiones desconocidas tienen riesgo de MSC y necesitan un CDI.
Sin embargo, el valor de los parámetros de estratificación del riesgo, como la inducibilidad electrofisiológica en pacientes asintomáticos, sigue siendo un tema de debate.
El objetivo en este estudio fue determinar los factores que podrían usarse potencialmente para determinar un mal pronóstico en el síndrome.
Los resultados mostraron que tener un ECG tipo 1 espontáneo y desarrollar TV/FV durante el seguimiento se asociaron con eventos arrítmicos generales y, por lo tanto, podrían usarse para estratificar el riesgo.
Se destacó que los pacientes suelen ser asintomáticos.
Sin embargo, se ha informado que la presentación de por vida con síncope o MSC como resultado de arritmia ventricular fue de entre 10% y 15%.
Sin embargo, estos valores no incluyeron pacientes asintomáticos no diagnosticados.
Aproximadamente el 38% de los pacientes que presentaron MSC tuvieron antecedentes de síncope y además, también se observaron síntomas como palpitaciones, mareos y shock neurogénico.
En los resultados de estudios previos, los predictores de eventos arrítmicos en el seguimiento a largo plazo mostraron una diversidad considerable.
En este estudio, se realizó EEF en el 65% de todos los pacientes con ECG tipo 1.
Cabe destacar que se había realizado EEF en todos (100%) los pacientes con cualquier evento arrítmico, mientras que este valor fue del 56% en pacientes sin eventos arrítmicos.
Sin embargo, en los análisis multivariados, no se encontró que la necesidad de EEF fuera un factor de riesgo para los eventos arrítmicos generales.
Aunque los análisis univariados demostraron una serie de diferencias entre los grupos, solo la presencia de ECG tipo 1 espontáneo y antecedentes de TV/FV se confirmaron como asociados con eventos arrítmicos generales mediante análisis multivariados.
En los análisis univariados del estudio realizado por Brugada et al, se encontró que el desarrollo de eventos arrítmicos generales durante el seguimiento estuvo asociado con antecedentes de síncope previo, BTEC tipo 1 (por sus siglas en inglés de Brugada-type ECG change) espontáneo, sexo masculino e inducción de arritmia ventricular en EEF.
En el estudio FINGER, los análisis univariados que evaluaron eventos arrítmicos mostraron que los antecedentes de MSC, antecedentes de síncope, presencia de ECG tipo 1 espontáneo e inducción de taquiarritmia ventricular en EEF se asociaron con eventos arrítmicos.
En el estudio PRELUDE, se encontró que los antecedentes de síncope, ECG tipo I espontáneo y fragmentación del QRS fueron predictores significativos de arritmias y demostraron ser útiles para identificar candidatos para la implantación profiláctica de un CDI.
Una revisión reciente respaldó estas posibles relaciones al informar que existía una correlación positiva entre el número de factores de riesgo y los eventos arrítmicos en pacientes con síndrome de Brugada.
Aunque el EEF se utiliza comúnmente, algunos sostienen que el EEF no aporta ningún valor, a pesar del hecho de que se ha sugerido que los estudios electrofisiológicos permiten la identificación de pacientes asintomáticos con mayor riesgo que pueden beneficiarse de la implantación de un CDI.
Brugada y colegas propusieron la sugerencia de que la inducción de arritmia ventricular era un factor pronóstico en el EEF.
En sus estudios iniciales, encontraron una relación significativa entre la inducción de arritmia ventricular en el EEF y el desarrollo de eventos arrítmicos durante el seguimiento, e informaron que la inducción de arritmia ventricular fue un predictor independiente del pronóstico.
Sin embargo, en sus estudios posteriores, aunque publicaron datos que indicaban que la inducibilidad de la arritmia se detectó con mayor frecuencia en sujetos con síncope o arritmia fatal, concluyeron que el EEF era de hecho una variable inadecuada para evaluar el riesgo de eventos arrítmicos fatales.
Los resultados del estudio turco que se comenta, respaldaron en gran medida la literatura previa en este contexto.
Considerando la diversidad bien establecida en los síntomas y el curso clínico, y los riesgos graves de eventos arrítmicos informados en la literatura y en este estudio, la importancia de predecir el pronóstico del síndrome de Brugada sigue siendo un tema de considerable interés.
Se han descrito tres tipos de cambios de repolarización del ECG en las derivaciones torácicas derechas (V1-V3) en el SB.
Como se mencionó anteriormente, la elevación del segmento ST de tipos 2 y 3 no se consideran definitivamente diagnóstica para el SB; mientras que la elevación del segmento ST de tipo 1 es diagnóstica en presencia de varios otros parámetros y, por lo tanto, se conoce como ECG de Brugada.
Los análisis longitudinales han revelado que existe un riesgo de MSC incluso en individuos con solo un patrón de ECG de tipo 1 sin otros criterios.
Un estudio que comparó a pacientes con registro de ECG de tipo 1 en una o más derivaciones encontró que las tasas de arritmia cardíaca mayor fueron similares después de 5 años de seguimiento entre los pacientes con registros de ECG de tipo 1 en una o más derivaciones.
De acuerdo con los criterios de diagnóstico tomados en el consenso más reciente, el cambio de ECG de tipo 1 en una sola derivación no es suficiente para el diagnóstico, pero en este estudio, se demostró que este grupo tuvo un riesgo similar.
Además, es bien sabido que la detección de un ECG espontáneo con signos de SB se asoció significativamente con un mayor riesgo de MSC, que varió de 0,81% por año en pacientes asintomáticos a 2,3% por año en pacientes sintomáticos.
El patrón de ECG tipo 1 espontáneo puede cambiar con el tiempo con alteraciones en la elevación de la onda J.
Por lo tanto, la evaluación a largo plazo de la carga de ECG tipo 1 utilizando un registro Holter puede ser un marcador útil para estratificar el riesgo de arritmia.
La presencia de MSC o síncope y ECG tipo 1 espontáneo se mostraron como factores de mal pronóstico en un par de estudios.
En el estudio FINGER, la presencia de síntomas y ECG tipo 1 espontáneo se presentaron como los únicos predictores independientes de eventos arrítmicos.
Por el contrario, el sexo, los antecedentes familiares de MSC, la inducibilidad de taquiarritmias ventriculares y los factores genéticos no resultaron ser predictores.
En un análisis multivariado de otro estudio, se encontró que el ECG tipo 1 en las derivaciones periféricas se asoció de forma independiente con eventos arrítmicos malignos.
Una revisión exhaustiva señaló que las tasas anuales de eventos arrítmicos variaron significativamente según los antecedentes de síncope, la presencia de un patrón de ECG tipo 1 espontáneo y la inducción de arritmia.
Los autores demostraron que el riesgo más bajo se observó en personas sin síncope y con un patrón tipo 1 inducido por fármacos, mientras que el riesgo más alto se observó en aquellos con síncope y un patrón tipo 1 espontáneo.
Los ECG de los pacientes del estudio de los autores mostraron que el ECG tipo 1 representó la mayoría, con 40 pacientes (58,8%), el ECG tipo 2 fue el más raro (4 pacientes, 5,9%) y el ECG tipo 3 se identificó en 24 pacientes (35,3%).
Entre aquellos con patrón de ECG tipo 1, 13 (32,5%) pacientes habían sido diagnosticados espontáneamente; mientras que el patrón se desencadenó a través de medicación en 27 (67,5%) sujetos.
En estudios previos, la frecuencia del ECG tipo 1 espontáneo varió entre el 45% y el 71%, lo que indicó una frecuencia relativamente menor en este estudio.
No obstante, el análisis multivariable demostró que el ECG tipo 1 espontáneo siguió siendo uno de los factores independientes asociados con los eventos arrítmicos generales, en consonancia con la literatura previa.
Se informó que el riesgo de recurrencia anual de un evento cardíaco importante fue del 10% dentro de los primeros 4 años después de un evento inicial.
Esta incidencia disminuyó más tarde, pero aún mantuvo su importancia y se pudo observar recurrencia tardía.
Por lo tanto, la implantación de un CDI está indicada para todos los pacientes con antecedentes de arritmia importante.
Aunque se consideró que el riesgo de arritmia era elevado entre los pacientes que recibieron un diagnóstico de SB después del síncope, solo el que fue inducido por FV discontinua se asoció consistentemente con una mayor probabilidad de MSC.
Por lo tanto, no hay duda de que se necesita un CDI cuando se presenta un caso de síncope inducido por arritmia.
Estas relaciones estuvieron respaldadas por varios estudios.
Por ejemplo, un estudio de Japón mostró que los pacientes con SB con FV documentada tuvieron peor pronóstico para eventos cardíacos que aquellos con síncope sin FV y pacientes asintomáticos.
En otro estudio exhaustivo, se encontró que las tasas anuales de eventos arrítmicos per cápita fueron del 1,70 % para el subgrupo con antecedentes de TV/FV, y el análisis de regresión de Cox reveló que la presentación inicial con TV/FV y la duración de la onda P fueron los predictores más importantes de MSC.
En el análisis multivariable de este estudio, también se encontró que los antecedentes de TV/FV fueron un factor independiente asociado con una mayor probabilidad general de eventos arrítmicos, similar a estudios anteriores.
Los autores admitieron que su estudio tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar y más importante, el pequeño número de casos pudo dificultar la generalización de los resultados a la población y causar sesgo de selección; sin embargo, aunque el BS no es una enfermedad extremadamente rara, la identificación de los pacientes, especialmente de los individuos asintomáticos, es difícil; por lo tanto, conduce a tamaños de estudio pequeños en la mayoría de la literatura.
En segundo lugar, los efectos de otros posibles factores de riesgo como el análisis genético, las comorbilidades y las mediciones antropométricas pudieron haberse pasado por alto.
En tercer lugar, la diferencia en los tamaños de los grupos, particularmente en relevancia para el grupo de ECG tipo 2, pudo haber afectado negativamente los análisis estadísticos de las comparaciones entre grupos.
Finalmente, los eventos de síncope vasovagal podrían haber afectado los diagnósticos y los análisis resultantes; sin embargo, se excluyeron dichos casos en función de los datos clínicos de los pacientes y las características de la anamnesis.
Cabe destacar que, dado que la prueba de inclinación se realizó en muy pocos pacientes, estos datos no se incluyeron en el estudio.
Concluyendo, se observó que la presencia de ECG tipo 1 espontáneo y antecedentes de TV/FV fueron factores de mal pronóstico para el síndrome de Brugada, como lo demostraron los análisis multivariados.
Un enfoque integral de evaluación del riesgo y un método de estratificación del riesgo más preciso podrían ayudar a tomar decisiones terapéuticas en pacientes con síndrome de Brugada, en particular con respecto a la necesidad de implantación de un desfibrilador automático implantable.
Para ello, se requieren estudios más exhaustivos con un mayor número de pacientes y períodos de seguimiento más prolongados.
* Camkiran V, Ozden O, Atar I. Long-term follow-up of patients with Brugada syndrome: Foremost risk factors associated with overall arrhythmic events. Medicine (Baltimore). 2024 May 3;103(18):e37990. doi: 10.1097/MD.0000000000037990. PMID: 38701276; PMCID: PMC11062732.
