Seguimiento ambulatorio al alta hospitalaria y reingresos a los 30 días
Investigadores del Centro Lien de Cuidados Paliativos, y del Programa de Investigación en Servicios y Sistemas de Salud de la Facultad de Medicina Duke-NUS, de Singapur llevaron adelante una revisión sistemática y un metaanálisis cuyo propósito fue analizar el comportamiento de pacientes en el seguimiento ambulatorio al alta hospitalaria y su relación con los reingresos a los 30 días* y publicaron sus hallazgos en la edición del 3 de noviembre de 2025 del JAMA Network Open*.
Este será hoy el tema que considerará la NOTICIA DEL DÍA.
Al introducir la temática, los autores destacaron que reducir los reingresos hospitalarios es una prioridad política fundamental para disminuir los costos y mejorar la calidad de la atención y los resultados para los pacientes.
Las aseguradoras nacionales, como Medicare en Estados Unidos, a través del Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP por sus siglas en inglés de Hospital Readmissions Reduction Program), penalizan a los hospitales por un número excesivo de reingresos a 30 días.
El seguimiento ambulatorio, práctica habitual en muchos sistemas de salud, se asocia con un menor riesgo de reingreso a 30 días.
Sin embargo, se sabe poco sobre qué pacientes se benefician y con qué prontitud debe iniciarse el seguimiento tras el alta para reducir los reingresos.
Dados los recursos sanitarios limitados, evaluar críticamente las complejas interacciones entre los factores del paciente y el momento del seguimiento —una dinámica poco explorada en la literatura— puede ofrecer información clínicamente importante y relevante para las políticas públicas.
Los resultados de los estudios existentes varían en cuanto al momento del seguimiento.
Algunos sugieren que solo el seguimiento dentro de los 7 días se asocia con un menor riesgo de reingreso a los 30 días, mientras que otros no encuentran ningún beneficio en el seguimiento temprano.
El Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP, por sus siglas en inglés) penaliza los reingresos únicamente en grupos de alto riesgo, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca (IC), infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y neumonía, lo que sugiere que las intervenciones para reducir los reingresos podrían no beneficiar a todos los pacientes por igual.
Los ensayos clínicos aleatorizados son el método de referencia para la inferencia causal, pero a menudo no son apropiados ni viables en este contexto debido a las consideraciones éticas de la denegación de atención.
Los estudios observacionales reflejan mejor la diversidad de entornos clínicos y poblacionales, pero introducen dos sesgos clave:
el sesgo temporal, donde los reingresos antes de una cita de seguimiento programada se clasifican erróneamente como «sin seguimiento», lo que empeora los resultados para este grupo; y
el sesgo de confusión, donde factores compartidos, como el riesgo clínico o social, influyen en la probabilidad tanto de seguimiento como de reingreso.
Un ajuste inadecuado de los sesgos puede comprometer la fiabilidad de los resultados.
Los resultados contradictorios también surgen de la variación en las poblaciones estudiadas (p. ej., grupos de enfermedades), el momento del seguimiento, los tipos de profesionales y los resultados (solo reingresos frente a medidas compuestas que incluyen mortalidad o altas del servicio de urgencias).
En esta revisión sistemática y metaanálisis, el objetivo principal fue sintetizar la evidencia mundial sobre la asociación entre el seguimiento ambulatorio y los reingresos a 30 días en diferentes grupos de enfermedades, centrándonos en cuándo y para quién el seguimiento resulta más beneficioso, a la vez que se evaluaron rigurosamente todas las posibles fuentes de sesgo.
Específicamente, investigaron si la asociación entre el seguimiento ambulatorio dentro de los 30 días posteriores al alta y los reingresos por cualquier causa a 30 días variaba según la enfermedad, la edad y otros factores.
También investigaron si un seguimiento más temprano (dentro de los 7 o 14 días) se asociaba con un menor riesgo de reingreso a 30 días y, de ser así, si esta asociación variaba según la enfermedad, la edad y otros factores de riesgo.
El objetivo secundario fue evaluar si las asociaciones del seguimiento ambulatorio con la mortalidad a 30 días y las altas de urgencias diferían de las asociaciones con los reingresos.
Reiterando lo dicho, la importancia del seguimiento ambulatorio tras el alta se ha asociado con una reducción de los reingresos a 30 días.
Dado que el seguimiento universal no es factible, resulta fundamental identificar para quién y cuándo es más beneficioso el seguimiento ambulatorio, con el fin de optimizar los recursos y reducir los reingresos.
El objetivo propuesto fue cuantificar la asociación entre el seguimiento ambulatorio dentro de los 30, 14 y 7 días posteriores al alta y los reingresos por todas las causas a los 30 días y evaluar las diferencias en los resultados según la enfermedad, la edad y el riesgo basal de reingreso.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE (a través de PubMed), Embase y CINAHL para encontrar estudios publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 4 de agosto de 2025, utilizando términos relacionados con el seguimiento ambulatorio y los reingresos.
Se incluyeron estudios en inglés que evaluaban la asociación entre el seguimiento ambulatorio dentro de los 30 días posteriores al alta hospitalaria y los reingresos por cualquier causa a los 30 días entre pacientes adultos hospitalizados.
Siguiendo las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), dos revisores examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los artículos preseleccionados.
Un autor extrajo los datos, otro los verificó y ambos autores realizaron de forma independiente la evaluación de la calidad.
El resultado principal fue el reingreso hospitalario a los 30 días por cualquier causa.
Los resultados secundarios incluyeron el alta hospitalaria a los 30 días por cualquier causa desde el servicio de urgencias y la mortalidad.
Se estimaron los tamaños del efecto agrupados (razones de riesgo relativo [RRR]) por enfermedad y grupo de edad mediante modelos multinivel de efectos aleatorios.
Se incluyeron 83 estudios en la revisión y 76 en el metaanálisis.
El seguimiento ambulatorio a los 30 días, en comparación con la ausencia de seguimiento, se asoció con una reducción del riesgo de reingreso por cualquier causa a los 30 días (RRR -por sus siglas en inglés de relative risk ratios, 0,68; IC del 95 %, 0,60-0,75), con una reducción menor (RRR, 0,78; IC del 95 %, 0,67-0,89) al restringir el análisis a estudios con riesgo de sesgo (RS) bajo a moderado.
Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) e infarto agudo de miocardio (IAM), las RRR para el seguimiento a 30 días en estudios con RS bajo a moderado fueron de 0,65 (IC del 95 %, 0,48-0,83) y 0,56 (IC del 95 %, 0,32-0,80), respectivamente.
El análisis de subgrupos que utilizó estudios con ROB (risk of bias) bajo a moderado mostró beneficios del seguimiento de 30 días solo entre pacientes de 65 años o más con IC (RRR, 0,65; IC del 95 %, 0,48-0,83), IAM (RRR, 0,56; IC del 95 %, 0,32-0,80) y otras enfermedades como accidente cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (RRR, 0,73; IC del 95 %, 0,59-0,87).
El seguimiento temprano frente a la ausencia de seguimiento dentro de los 14 y 7 días se asoció con una reducción significativa de los reingresos solo entre los pacientes de 65 años o más con IC (14 días: RRR, 0,63 [IC del 95 %, 0,40-0,87]; 7 días: RRR, 0,68 [IC del 95 %, 0,47-0,89]) e IAM (14 días: RRR, 0,57 [IC del 95 %, 0,22-0,91]; 7 días: RRR, 0,63 [IC del 95 %, 0,34-0,92]).
Al someter a consideración las observaciones realizadas, los autores afirmaron que esta revisión sistemática y metaanálisis amplíó el conocimiento actual sobre la relación entre el seguimiento ambulatorio y el riesgo de reingreso a los 30 días, considerando el riesgo de sesgo del estudio, la edad del paciente, el tipo de enfermedad y el momento del seguimiento.
Un metaanálisis reciente, limitado a estudios estadounidenses y cuatro grupos de enfermedades, mostró un menor riesgo asociado al seguimiento ambulatorio en pacientes con insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular.
Una revisión internacional también informó un menor riesgo de reingreso asociado al seguimiento médico temprano, pero no distinguió entre subgrupos de pacientes, intervalos de seguimiento ni tipos de visita (incluidas las visitas domiciliarias), lo que limita su aplicabilidad para priorizar el seguimiento.
Encontraron que el seguimiento a los 30 días se asoció con un riesgo de reingreso un 32 % menor en general y un 22 % menor en estudios con riesgo de sesgo bajo a moderado, lo que sugiere que los estudios que no ajustan por sesgo pueden sobreestimar el beneficio.
Los hallazgos también mostraron que la asociación entre el seguimiento y los reingresos varió, con un mayor beneficio para los pacientes de 65 años o más y para las poblaciones con insuficiencia cardíaca (IC) e infarto agudo de miocardio (IAM).
La evidencia de estudios con riesgo de sesgo bajo a moderado mostró que el seguimiento se asoció con una reducción de los reingresos del 35 % en pacientes con IC y del 44 % en pacientes con IAM, pero sin una reducción significativa en pacientes con EPOC, lo que corrobora revisiones previas.
Asimismo, la evidencia de estudios con riesgo de sesgo bajo a moderado mostró solo una ligera reducción en los reingresos para pacientes con accidente cerebrovascular y ninguna asociación para pacientes hospitalizados en el postoperatorio y en general.
Este resultado diferencial puede reflejar consideraciones específicas de cada enfermedad que influyen en el valor del seguimiento para reducir los reingresos.
Por ejemplo, si bien el seguimiento ambulatorio facilita el ajuste de los planes de tratamiento, la adherencia a la medicación y la detección precoz de complicaciones, lo que podría reducir los reingresos hospitalarios en pacientes con insuficiencia cardíaca o infarto agudo de miocardio, puede resultar menos beneficioso para los pacientes con EPOC, cuyos reingresos suelen deberse a comorbilidades.
En este estudio, entre los adultos de 65 años o más, el seguimiento a 30 días se asoció con una reducción del 29 % en los reingresos, independientemente de la enfermedad, lo que podría reflejar su mayor riesgo de reingreso debido a comorbilidades, fragilidad, deterioro cognitivo y limitaciones funcionales.
La asociación entre el seguimiento precoz (dentro de los 7 o 14 días) y los reingresos también varió entre los grupos de pacientes, observándose beneficios en la reducción del riesgo de reingreso únicamente en adultos de 65 años o más con insuficiencia cardíaca (IC) o infarto agudo de miocardio (IAM).
A pesar del amplio respaldo al seguimiento a los 7 y 14 días como indicadores de calidad, no encontraron evidencia que apoye las recomendaciones universales de seguimiento precoz en lugar del seguimiento a los 30 días.
Las recomendaciones específicas para cada enfermedad, como la iniciativa «Get With the Guidelines» de la Asociación Americana del Corazón (AHA) que recomienda el seguimiento a los 7 días para pacientes con IC, se ajustan mejor a la evidencia.
Observaron que, entre los pacientes de 65 años o más con afecciones distintas de la IC o el IAM, el seguimiento a los 30 días se asoció con una reducción de los reingresos, pero un seguimiento más precoz podría no ofrecer ninguna ventaja adicional.
Por otro lado, ningún estudio con riesgo de sesgo bajo o moderado respaldó las recomendaciones de seguimiento a los 30 días para pacientes menores de 65 años con afecciones distintas de la IC o el IAM.
Los resultados del metaanálisis de regresión y la síntesis narrativa destacaron factores de riesgo adicionales para el reingreso hospitalario —comorbilidades y duración de la estancia— que deben considerarse al evaluar el beneficio del seguimiento.
Las herramientas validadas de predicción de riesgo —como la probabilidad de reingreso, el índice LACE o la Escala de Evaluación de Riesgo Comunitario — pueden permitir estrategias de triaje más precisas.
Asimismo, existe evidencia limitada que favorezca a ciertos tipos de profesionales.
Se necesitan estudios más sólidos para esclarecer la relación entre los reingresos y el seguimiento con profesionales no médicos.
Este análisis destaca una importante deficiencia en el riesgo de sesgo (ROB por sus siglas en inglés de Risk of Bias) en los estudios existentes, evidenciada por la escasa proporción de estudios con ROB bajo a moderado y la significativa variación en las estimaciones de la reducción del riesgo de reingreso entre todos los estudios y aquellos con ROB bajo a moderado.
Los estudios con ROB bajo a moderado mostraron consistentemente reducciones menores en el riesgo de reingreso, lo que indica que los estudios con mayor ROB reportaron resultados más favorables que los estudios con ROB bajo a moderado.
En particular, los estudios que no ajustaron el sesgo dependiente del tiempo podrían haber sobreestimado la asociación entre el seguimiento ambulatorio y los reingresos, y es probable que el efecto real sea menor que el reportado por los estudios con mayor ROB.
Esto tiene implicancias para los sistemas hospitalarios al establecer objetivos realistas de reingreso.
Para mejorar la utilidad de futuras investigaciones, enfatizaron especialmente el uso de definiciones claras de intervenciones y resultados para evaluar el sesgo y guiar la implementación futura, así como el uso cuidadoso de métodos estadísticos apropiados para controlar el sesgo, como ponderaciones de probabilidad inversa para controlar la confusión y modelos con variación temporal para controlar el sesgo dependiente del tiempo.
Todos los estudios que evalúan el riesgo de reingreso hospitalario también deberían evaluar la mortalidad, ya que ambos son riesgos competitivos.
Las fortalezas de esta revisión radican en su alcance integral y su rigurosa evaluación de calidad, lo que garantiza la solidez de los hallazgos.
Sin embargo, presenta algunas limitaciones.
En primer lugar, la heterogeneidad es una preocupación importante debido a las diferencias en las poblaciones, los componentes de la intervención, el momento del seguimiento y los métodos de control de sesgos, y persistió en el análisis de subgrupos.
No obstante, dicha heterogeneidad es relevante para las políticas públicas, ya que subraya el mensaje principal: el seguimiento ambulatorio se asocia con una reducción de los reingresos hospitalarios, aunque esta asociación varía entre los distintos grupos de pacientes.
En segundo lugar, la mayoría de los estudios se realizaron en Estados Unidos, lo que limita la generalización de los resultados y pone de manifiesto la necesidad de realizar más investigaciones en diversos sistemas de salud.
En tercer lugar, los análisis de subgrupos se vieron limitados por el escaso número de estudios y la posibilidad de errores de clasificación (como pacientes hospitalizados en general clasificados erróneamente como sin insuficiencia cardíaca o infarto agudo de miocardio) o una clasificación incorrecta del grupo de edad basada en la media o la mediana de la muestra.
Es probable que estos errores de clasificación hayan subestimado los beneficios del seguimiento para los pacientes de alto riesgo de 65 años o más.
En cuarto lugar, en consonancia con revisiones previas, combinaron diversas medidas del efecto (HR, OR, RRR y CRR) en este metaanálisis, justificado por el corto tiempo de seguimiento, la suposición de eventos raros y la metarregresión que no mostró diferencias significativas en el tamaño del efecto.
En quinto lugar, a pesar de los grandes esfuerzos, es posible que se hayan omitido algunos estudios relevantes.
En conclusión, esta revisión sistemática y metaanálisis ofrece evidencia convincente sobre la asociación entre el seguimiento ambulatorio y la reducción de reingresos.
En lugar de recomendaciones universales, se deben considerar factores de riesgo como la edad del paciente y la enfermedad al priorizar el seguimiento posterior al alta.
Destacaron la necesidad de estudios de alta calidad y ofrecieron recomendaciones prácticas para orientar futuras investigaciones.
* Balasubramanian I, Andres EB, Malhotra C. Outpatient Follow-Up and 30-Day Readmissions: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2025 Nov 3;8(11):e2541272. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.41272. PMID: 41186947.
