Seguimiento ecocardiográfico después de la rehabilitación cardiaca en pacientes con obesidad*.
Investigadores holandeses realizaron un estudio controlado y aleatorizado que publicaron en la edición de mayo de 2023 en el The International Journal of Cardiovascular Imaging en el cuál volcaron los resultados y conclusiones del seguimiento ecocardiográfico después de la rehabilitación cardiaca diseñada para pacientes con obesidad*.
Comienzan a desarrollar su idea señalando que la rehabilitación cardíaca (RC) es un tratamiento valioso para pacientes con un amplio espectro de enfermedades cardíacas.
Actualmente, la RC tiene una recomendación de clase 1 (evidencia y/o acuerdo general de que un tratamiento o procedimiento dado que es beneficioso, útil, efectivo) en varias guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC).
A lo largo de los años, RC ha evolucionado de solo ejercicio a un programa integral que también aborda otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y brinda educación, incluye apoyo social y se enfoca en el estilo de vida.
Al implementar estos avances, se lograron mejoras sostenidas no solo en el funcionamiento social y físico, sino también en las tasas de hospitalización y mortalidad a los 5 años.
Actualmente, al ingresar a RC, más del 80 % de los pacientes tienen sobrepeso (índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 kg/m 2 ) y el 38 % son incluso obesos (IMC ≥ 30 kg/m 2 ).
Sin embargo, los programas RC estándar están lejos de ser óptimos en pacientes con obesidad, que tienen un mayor riesgo cardiometabólico y una peor forma física.
Cada vez hay más pruebas de que los efectos logrados durante la RC estándar en pacientes con obesidad son sustancialmente menores que en pacientes no obesos.
Sin embargo, la pérdida de peso intencional, lograda mediante la pérdida de peso conductual y el ejercicio, mejora la sensibilidad a la insulina y los factores de riesgo cardiometabólicos asociados, como las medidas de lípidos, la presión arterial, la inflamación y la función vascular.
Sin embargo, los programas estándar de RC carecen de programas conductuales de pérdida de peso diseñados para pacientes con obesidad.
Recientemente, se ha demostrado que la pérdida de peso lograda por la cirugía bariátrica mejora muchos parámetros ecocardiográficos de la función y el tamaño cardíacos al año de seguimiento.
Además de los beneficios de la reducción de peso, el ejercicio en sí mismo podría revertir los parámetros de la función cardíaca medidos con ecocardiografía (avanzada)
Por lo tanto, se plantea la hipótesis de que un novedoso programa de RC de última generación para pacientes con obesidad (OPTICARE XL CR) con un enfoque en el ejercicio y la pérdida de peso conductual tiene mejores resultados en comparación con la RC estándar con respecto a los parámetros de función cardíaca de la ecocardiografía transtorácica convencional y avanzada.
La hipótesis es que un nuevo programa de rehabilitación cardíaca (RC) hecho a medida para pacientes con obesidad (OPTICARE XL) tiene mejores resultados en comparación con la RC habitual con respecto a los parámetros de la función cardíaca medidos por ecocardiografía transtorácica convencional y avanzada.
Este fue un ensayo controlado aleatorio de etiqueta abierta.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes derivados a RC con índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 y edad ≥18 años con enfermedad coronaria o fibrilación auricular no valvular.
El grupo experimental participó en OPTICARE XL y los controles recibieron la RC habitual.
Los sujetos aleatorizados a OPTICARE XL recibieron además de la terapia conductual RC habitual para una dieta saludable y un estilo de vida activo durante las primeras 12 semanas.
Además, el programa de ejercicios fue más personalizado y se organizó un programa conductual de seguimiento con 6 reuniones entre las semanas 13-52.
Se realizó una ecocardiografía transtorácica (speckle tracking) al inicio y al año de seguimiento.
Un total de 42 pacientes completaron el seguimiento, 21 en ambos grupos. Hubo una reducción leve pero estadísticamente significativa en el peso con el tiempo; sin embargo, esto fue comparable entre los grupos.
No se observó mejoría en ninguno de los parámetros ecocardiográficos.
En conclusión, la función cardíaca en pacientes obesos no mejoró un año después de un nuevo programa de RC personalizado (OPTICARE XL) en comparación con la RC habitual.
Hubo una reducción leve pero estadísticamente significativa en el peso con el tiempo; sin embargo, esto fue comparable entre los grupos.
No se observó mejoría en ninguno de los parámetros ecocardiográficos.
En conclusión, la función cardíaca en pacientes obesos no mejoró un año después de un nuevo programa de RC personalizado (OPTICARE XL) en comparación con la RC habitual.
Hubo una reducción leve pero estadísticamente significativa en el peso con el tiempo; sin embargo, esto fue comparable entre los grupos. No se observó mejoría en ninguno de los parámetros ecocardiográficos.
En conclusión, la función cardíaca en pacientes obesos no mejoró un año después de un nuevo programa de RC personalizado (OPTICARE XL) en comparación con la RC habitual.
El principal hallazgo del estudio que se comenta fue que la función cardíaca medida con ecocardiografía en pacientes con obesidad no mejoró un año después de un novedoso programa de RC de última generación (OPTICARE XL CR) en comparación con RC estándar.
Aunque hubo una reducción significativa y prometedora en el peso y, por lo tanto, en el IMC en ambos grupos al año de seguimiento, esta reducción fue relativamente pequeña y no cumple con la definición de pérdida de peso clínicamente significativa
Este hallazgo de reducción de peso leve un año después de la RC es consistente con los resultados de otros estudios que se enfocaron en un plazo más corto.
En un estudio de 73 pacientes con obesidad y enfermedad de las arterias coronarias también se observó una disminución estadísticamente significativa pero pequeña en el peso después de completar la RC
Además, un registro más grande que contenía datos de 29 601 pacientes con obesidad en el Reino Unido encontró una pérdida de peso pequeña (media de 0,9 kg) pero significativa después de la RC.
En otro estudio se concluyó que la prevalencia de obesidad no cambió significativamente después del programa RC (37–33 %), y la prevalencia de obesidad severa (IMC > 35 kg/m 2 ) mejoró solo levemente ( 3.5–2.5 % ).
Estos resultados sugieren que una reducción de peso clínica significativa a través de RC parece difícil de lograr para la mayoría de los pacientes, incluso con intervenciones diseñadas específicamente para esta población.
El estudio actual que aquí se comenta es el primero en el que se investigaron los parámetros ecocardiográficos de la función cardíaca en pacientes con obesidad que participaron en RC estándar o en un programa de RC diseñado específicamente para pacientes con obesidad.
Sin embargo, se han realizado algunos estudios pequeños en pacientes con obesidad en los que se evaluó el impacto del ejercicio sobre la función cardíaca medida por ecocardiografía speckle tracking.
Schuster et al. describieron un GLS (Strain longitudinal global por sus siglas en inglés) de -15,9 ± 0,8 % en 10 pacientes con obesidad al inicio del estudio, mejorando significativamente a -17,4 ± 0,9 % después de 8 semanas de entrenamiento.
El programa de entrenamiento consistió en tres sesiones de 45 min de caminata y/o bicicleta en casa, sin ninguna intervención dietética. La masa de grasa corporal disminuyó sin cambios significativos en el peso o el IMC con esta intervención.
En otro estudio, Obert et al. evaluó el impacto de la dieta y el entrenamiento físico en 28 adolescentes con obesidad.
El entrenamiento consistió en nueve sesiones de 5 min cada una, tres veces por semana.
Además, se realizaron actividades físicas moderadas dos veces por semana durante los primeros dos meses y luego cinco veces por semana durante los siguientes 7 meses.
Además, la ingesta calórica diaria total se controló en alrededor de 2300-2500 kcal.
Tanto el peso corporal (99 ± 15 kg frente a 84 ± 115 kg) como el IMC (36 ± 5 kg/m 2 frente a 31 ± 5 kg/m 2) disminuyó significativamente.
El GLS en estos pacientes fue de -14,2 ± 3,6 % al inicio y mejoró significativamente a -16,9 ± 3,5 % a los 9 meses de seguimiento.
Por el contrario, en este estudio, GLS no mejoró en pacientes con obesidad después de un año de cualquiera de los programas. Una explicación de esto podría ser el entrenamiento físico más intenso en los otros estudios mencionados.
Además, el seguimiento en este estudio fue de un año, que es considerablemente más largo que el seguimiento en los estudios antes mencionados.
Por lo tanto, se puede plantear la hipótesis de que la pérdida de peso y la GLS mejorada concurrente al comienzo de la RC también fueron mayores en estos pacientes, pero que el efecto se perdió más tarde debido a la falta de mantenimiento de la pérdida de peso.
Hay varios estudios en los que se evaluaron parámetros ecocardiográficos de la función del VI, como GLS, en pacientes que participaron en RC estándar.
Sin embargo, ninguno de los estudios se centró en los pacientes con obesidad.
En primer lugar, Malfatto et al., estudiando un grupo pequeño que ingresó a RC después de un primer infarto de miocardio sin complicaciones, llegaron a la conclusión de que un período corto de RC intensiva induce una recuperación rápida de GLS (-17,0 ± 3,7% frente a -20,1 ± 3,2%) y la función diastólica.
Además, Acar et al. encontraron un aumento significativo en la fracción de eyección del VI (49 ± 7,9 % frente a 54 ± 9,1 %) y GLS (-13 ± 2,3 % frente a -17 ± 3,0 %) después de tres meses de RC estándar en un grupo de 27 pacientes con infarto agudo del miocardio.
Este estudio fue diferente en comparación con estos otros estudios en cuanto al enfoque específico en pacientes con obesidad y el seguimiento más prolongado.
Como se mencionó anteriormente, los pacientes con obesidad tienen un mayor riesgo cardiometabólico y una peor condición física, lo que también podría tener un impacto negativo en la recuperación de GLS.
En un estudio reciente, se demostró que la disminución del estado físico inicial, como puede estar presente en pacientes con obesidad, puede moderar la pérdida de peso lograda por los programas de pérdida de peso.
Sin embargo, a pesar de esto, se esperaba que los parámetros ecocardiográficos de la función cardíaca como GLS mejoraran después de OPTICARE XL CR, lo que desafortunadamente no sucedió.
Finalmente, ambos grupos mostraron una disminución leve pero no significativa de HVI después de la rehabilitación.
Sin embargo, la proporción de pacientes con HVI disminuyó significativamente más en el grupo OPTICARE XL CR.
Este hallazgo sugiere que el programa más intensivo de OPTICARE XL CR puede tener una contribución positiva a la reducción de la HVI. Sin embargo, se necesita más investigación para conformar esto.
Este estudio presentó algunas limitaciones
Aunque los parámetros ecocardiográficos de la función cardíaca no mejoraron en los pacientes sometidos a RC, se puede plantear la hipótesis de que dichos parámetros incluso habrían empeorado sin RC.
Sin embargo, debido a que en el estudio actual falta un grupo de control de pacientes con obesidad que no se someten a ninguna RC, esto aún debe investigarse. El número de sujetos en este estudio fue pequeño.
Serían necesarios estudios con un tamaño de muestra más grande para evaluar más a fondo algunas de las tendencias que se han observado.
Además, un seguimiento ecocardiográfico más intensificado con mediciones por ejemplo también a los seis meses hubiera permitido una mejor comparación con los otros estudios con seguimiento más corto descritos anteriormente.
Sin embargo, el seguimiento a largo plazo también es una fortaleza importante de este estudio.
Como conclusión, tanto en pacientes con obesidad sometidos a RC estándar como a un programa de RC novedoso diseñado para pacientes con obesidad, los parámetros ecocardiográficos de la función cardíaca no mejoraron al año de seguimiento.
Hasta donde se sabe, esta fue la primera publicación que describe los hallazgos de una evaluación ecocardiográfica exhaustiva antes y después de la rehabilitación cardíaca personalizada para pacientes con obesidad.
* Snelder SM, den Uijl I, Sunamura M, Zijlstra F, Ter Hoeve N, van Dalen BM. Echocardiographic follow-up after cardiac rehabilitation designed for patients with obesity. Int J Cardiovasc Imaging. 2023 May;39(5):945-954. doi: 10.1007/s10554-023-02805-1. Epub 2023 Mar 16. PMID: 36928518; PMCID: PMC10160212.
