Seguridad de la ablación por campo pulsado en más de 17.000 pacientes con fibrilación auricular en el estudio MANIFEST-17K
Un consorcio internacional de investigadores de EEUU, República Checa, Suiza, Países Bajos, Francia, Bélgica, Irlanda, Austria, Alemania, Dinamarca, España, Croacia, Reino Unido, Italia, Portugal, Israel, Hungría, Polonia, Grecia, Mónaco y Suecia, publicaron en la edición de julio de 2024 de Nature Medicine los resultados de un estudio multicéntrico que analizó la seguridad de la ablación por campo pulsado de la fibrilación auricular.
En lugar de utilizar energía térmica o fría como en la ablación tradicional, la terapia con catéter PFA (por sus siglas en inglés de pulsed field ablation) utiliza ráfagas cortas de alta energía para afectar el tejido cardíaco que causa la fibrilación auricular .
La fuente de energía no térmica también se denomina electroporación irreversible.
En un estudio posterior a la aprobación del procedimiento que incluyó a más de 17.000 pacientes sobre la seguridad de la ablación de campo pulsado, nuevo método para el tratamiento de la fibrilación auricular, se encontró que la técnica tenía una baja tasa de eventos adversos pero estaba asociado con algunas complicaciones raras e inesperadas que necesitarán más estudios.
El consorcio de autores señaló de inicio que la fibrilación auricular (FA) es el trastorno del ritmo cardíaco sostenido más común, con un impacto notable en la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad.
La ablación con catéter utilizando energía térmica es un medio eficaz para tratar la FA, incluso como terapia de primera línea para mejorar la calidad de vida y la morbilidad e incluso para prevenir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca.
La evolución tecnológica en el diseño, mapeo y optimización de catéteres en todo el espectro de modalidades de ablación térmica (radiofrecuencia/láser/calor o criotermia/frío) ha logrado avances positivos en la mejora de su seguridad y eficacia.
Sin embargo, la ablación térmica tiene como característica inherente la destrucción indiscriminada de los tejidos, que puede tener consecuencias perjudiciales para el miocardio y las estructuras pericárdicas.
Si bien las tasas generales de complicaciones durante la ablación térmica han mejorado con el tiempo, aún quedan consideraciones de seguridad residuales, incluido el riesgo de estenosis de la vena pulmonar, accidente cerebrovascular, parálisis del nervio frénico y la complicación más mortal, la fístula atrioesofágica, que incluso hoy en día tiene una mortalidad de aproximadamente el 50 %.
La ablación de campo pulsado (PFA) es una modalidad emergente de ablación de FA con un importante grado de preferencia al daño tisular del miocardio.
Al administrar pulsos eléctricos ultrarrápidos (de microsegundos a nanosegundos) para generar campos eléctricos fuertes, la PFA puede producir la formación irreversible de poros a nanoescala que culmina en la muerte celular.
Los estudios preclínicos demostraron que no hay daño (o que hay poco) al tejido periatrial, como el esófago y el nervio frénico, y que no hay estenosis de las venas pulmonares (VP).
El primer catéter PFA y el más ampliamente investigado es un catéter pentaspline de múltiples electrodos, estudiado en ensayos en humanos por primera vez para tratar a pacientes con FA paroxística o persistente en los estudios IMPULSE/PEFCAT/PEFCAT2 y PersAFOne, respectivamente.
Estos ensayos demostraron la viabilidad y seguridad de la PFA para la ablación de FA en una cohorte relativamente pequeña de pacientes (<150) y pocos operadores.
Aunque prometedor, persisten preocupaciones en torno a la seguridad de esta nueva modalidad de ablación, particularmente en un entorno del «mundo real» con un gran volumen de pacientes y operadores.
Tras la aprobación regulatoria europea (certificación de marca CE) del catéter PFA pentaspline en marzo de 2021, la encuesta MANIFEST-PF de todos los pacientes con FA que recibieron PFA en el año 2021 ( n = 1.758 pacientes en 24 centros) no reveló daño esofágico o estenosis de VP y parálisis frénica rara (<1 en 1.000) con buena efectividad clínica.
Estos hallazgos fueron consistentes con la seguridad observada en el registro EU-PORIA ( n = 1.233 pacientes en 7 centros).
Además, el ensayo clínico aleatorizado ADVENT publicado recientemente demostró la no inferioridad de la PFA a la ablación térmica convencional (criotérmica o radiofrecuencia) para la eficacia y seguridad en una cohorte de 707 pacientes con FA paroxística.
Si bien es alentador, es importante reconocer que:
(1) cuando se introdujo por primera vez la ablación con criobalón hace aproximadamente dos décadas, la formación de fístulas atrioesofágicas se observó solo después de que se trataron unos pocos miles de pacientes, y
(2) los eventos adversos (EA) imprevistos relacionados con la PFA solo pueden manifestarse después de que se realicen varios miles de procedimientos.
En consecuencia, el estudio retrospectivo MANIFEST-17K que hoy comenta la NOTICIA DEL DÍA, evaluó la seguridad de la PFA en la cohorte muy grande de >17 000 pacientes.
En resumen, la ablación por campo pulsado (PFA) es una tecnología emergente para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA), para la cual los datos preclínicos y clínicos en etapa temprana sugieren cierto grado de preferencia a la ablación de tejido miocárdico sin daño a las estructuras adyacentes.
Aquí en el estudio MANIFEST-17K se evaluó la seguridad de la PFA estudiando el uso posterior a la aprobación de esta modalidad de tratamiento.
De los 116 centros que realizan PFA posterior a la aprobación con un catéter pentaspline, se recibieron datos de 106 centros (91,4% de participación) con respecto a 17.642 pacientes sometidos al procedimiento (edad media 64, 34,7% mujeres, 57,8% FA paroxística y 35,2% FA persistente).
No se informaron complicaciones esofágicas, estenosis de la vena pulmonar o parálisis frénica persistente (se informó parálisis transitoria en el 0,06% de los pacientes; 11 de 17.642 casos).
Las complicaciones mayores, notificadas en aproximadamente el 1 % de los pacientes (173 de 17 642), fueron taponamiento pericárdico (0,36 %; 63 de 17 642) y eventos vasculares (0,30 %; 53 de 17 642).
El accidente cerebrovascular fue poco frecuente (0,12 %; 22 de 17 642) y la muerte fue aún más rara (0,03 %; 5 de 17 642).
Las complicaciones inesperadas de esta nueva técnica de ablación percutánea de la fibrilación auricular fueron espasmo arterial coronario en el 0,14 % de los pacientes (25 de 17 642) e insuficiencia renal aguda relacionada con hemólisis que requirió hemodiálisis en el 0,03 % de los pacientes (5 de 17 642).
En conjunto, estos datos indican que la ablación por campo pulsado de la fibrilación auricular demuestra un perfil de seguridad favorable al evitar gran parte del daño colateral observado con la ablación térmica convencional.
Esta técnicas de ablación tiene el potencial de ser transformadora para el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular.
El registro MANIFEST-17K fue un estudio multicéntrico y multinacional que incluyó a 17.642 pacientes consecutivos no seleccionados con FA sometidos a PFA posterior a la aprobación con un catéter pentaspline en la práctica clínica habitual.
Los pacientes fueron tratados en 106 sitios clínicos, lo que representó más del 90 % de todos los centros que emplean este catéter PFA.
Los hallazgos principales fueron:
(1) no hubo complicaciones esofágicas, estenosis de VP sintomáticas o lesión persistente del nervio frénico, lo que demostró cierta preferencia de la PFA respecto a otros procedimientos de ablación;
(2) la tasa general de efectos adversos no específicos de energía de PFA fue baja, incluida una tasa de complicaciones importantes del 0,98 % (principalmente taponamiento pericárdico y complicaciones vasculares) y una tasa de complicaciones menores del 3,21 % (principalmente de etiología vascular);
(3) se produjo espasmo coronario en el 0,14%, principalmente vasoespasmo relacionado con la proximidad (0,12%) y, en menor medida, vasoespasmo generalizado (0,02%) durante la PVI (pulmonary vein isolation -Ablación con aislamiento de venas pulmonares-);
(4) hubo un hallazgo inesperado de hemólisis con insuficiencia renal aguda asociada que requirió hemodiálisis temporal en cinco pacientes (0,03%), aunque todos se recuperaron sin secuelas;
(5) la tasa de mortalidad general fue baja, 0,03%; y
(6) hubo evidencia de aprendizaje tanto a nivel central como a nivel comunitario global con tasas reducidas de EA clave en la cohorte MANIFEST-17K en comparación con la cohorte MANIFEST-PF publicada anteriormente.
La PFA se está utilizando en todo el espectro de la FA, principalmente en la FA paroxística (57,8 %), pero también en la forma persistente (35,2 %).
Esto no es sorprendente dado el éxito de la PVI sola en muchos pacientes con FA persistente, y especialmente porque la ablación de la pared posterior es relativamente fácil de realizar con PFA.
La utilización de PFA abarcó todos los entornos de práctica, principalmente centros académicos (61,3 %).
La demografía de los pacientes, la edad promedio de 64 (11-96) y el 34 % de mujeres fueron consistentes con la práctica clínica habitual.
En cuanto al flujo de trabajo de los procedimientos, es interesante que el uso de sedación profunda sin intubación endotraqueal y anestesia general con intubación se dividiera de manera relativamente uniforme, ligeramente a favor de la primera: 56,1 % frente a 43,9 %, respectivamente.
En la encuesta inicial MANIFEST-PF, la mayoría de los casos (82,1 %) se realizaron sin intubación endotraqueal.
La razón de esta variación no está clara, pero tal vez esté relacionada con un mejor acceso a los servicios de anestesia o con el deseo de minimizar la estimulación diafragmática y la tos.
La cohorte incluida en este estudio, concretamente 17.642 pacientes, representó el estudio de PFA más grande hasta el momento.
En esta cohorte del mundo real, se demostró preferencia por la ablación tisular para PFA, incluida la ausencia de complicaciones esofágicas, estenosis de VP o lesión persistente del nervio frénico.
Esto fue consistente con estudios clínicos preclínicos, observacionales y aleatorizados previos.
Los estudios preclínicos demostraron las propiedades de conservación esofágica del PFA.
En un modelo porcino de tórax abierto, la aplicación de PFA (200 J) directamente sobre el esófago dio como resultado que solo se observaran vesículas intraepiteliales en la adventicia esofágica el día 2, con una normalización completa el día 7.
En otro modelo porcino, que se aproximaba mejor a la situación clínica, el esófago se apostó mecánicamente contra la vena cava inferior, desde la cual se realizó una ablación por radiofrecuencia (RFA) o PFA.
La PFA no reveló cambios esofágicos histopatológicos crónicos, mientras que la RFA demostró el espectro completo de la lesión esofágica, incluidas úlceras profundas, abscesos y formación de fístulas.
La experiencia clínica inicial, incluida la encuesta inicial MANIFEST-PF de >1.700 pacientes, tampoco reveló complicaciones esofágicas.
Aunque prometedora, también se pensó inicialmente que la ablación con criobalón no causaba complicaciones esofágicas; sin embargo, esto se demostró falso después de tratar a unos pocos miles de pacientes.
En la encuesta mundial POTTER-AF que incluyó 553.729 procedimientos, la incidencia de fístula esofágica fue del 0,025% (RFA, 0,038% (1 en 2.600) y crioablación, 0,0015% (1 en 66.000)), con una tasa de mortalidad asociada del 65,8%.
En este contexto, es sorprendente que en la actual cohorte MANIFEST-17K de >17.000 pacientes, sin ninguna estrategia de manejo esofágico empleada durante los procedimientos, no se observaron complicaciones esofágicas.
Estos datos son totalmente consistentes con un estudio de resonancia magnética de tórax posterior a la ablación de pacientes sometidos a PFA ( n = 18) o ablación térmica ( n = 23; radiofrecuencia o criobalón) para FA; se observaron lesiones esofágicas agudas en el 43% de los casos térmicos, pero en ninguno con PFA.
Curiosamente, en un centro se realizó una esofagogastroduodenoscopia de rutina posterior al procedimiento a todos los pacientes ( n = 29) sometidos a ablación de PFA.
Las imágenes identificaron cuatro casos de edema de la pared esofágica.
Sin embargo, no hubo evidencia de ulceración o dismotilidad gástrica y no se informaron síntomas clínicos.
En estudios preclínicos de lesión del nervio frénico, solo se observó parálisis transitoria (recuperación en 30 min) del nervio frénico.
No hubo cambios histológicos sugestivos de lesión nerviosa.
En el registro MANIFEST-PF de 1.568 pacientes, solo 1 paciente (0,06%) sufrió una lesión del nervio frénico que persistió más allá de 1 año.
En el ensayo aleatorizado ADVENT, se observó una lesión persistente del nervio frénico en 2 de 302 pacientes de ablación térmica (0,7%), en comparación con 0 de 305 pacientes de PFA.
En la cohorte actual MANIFEST-17K de >17.000 pacientes, no hubo casos de lesión persistente del nervio frénico y solo 11 casos (0,06%) de lesión transitoria que se recuperaron en unos pocos minutos o al día siguiente, siendo esta última observada nominalmente con menos frecuencia que en el estudio MANIFEST-PF inicial (0,46%; P = 0,29).
Se ha postulado que la paresia transitoria del nervio frénico puede representar hiperpolarización eléctrica debido a su rápida recuperación.
No obstante, se debe tener cuidado para limitar la PFA excesiva en la proximidad del nervio frénico, y se debe considerar la monitorización rutinaria de la función diafragmática posterior a la PFA.
No se informaron casos de estenosis de VP en esta cohorte MANIFEST-17K.
Es importante destacar que esto se da en el contexto de una gran cantidad de operadores ( n = 413) con experiencia variable (promedio de 13,6 años, rango de 3 a 25 años).
En particular, esta posible complicación no se definió de manera prospectiva y no se realizaron imágenes de VP de rutina posteriores a la ablación.
Sin embargo, estos hallazgos están en línea con estudios preclínicos y clínicos previos, incluida una comparación no aleatorizada de RFA con PFA: ni la estenosis de VP ni siquiera el estrechamiento de VP estaban presentes con PFA, mientras que la estenosis/estrechamiento de VP estuvo presente en el 32,5% de los pacientes con RFA.
En el ensayo aleatorizado ADVENT, hubo una disminución promedio significativa en el cambio en el área transversal de VP 3 meses después de la ablación con ablación térmica (12,0%) frente a ninguna disminución significativa con PFA (0,9%; probabilidad posterior de superioridad de PFA >99,9%).
Hubo 25 casos (0,14%) de espasmo coronario:
(1) la mayoría estaban relacionados con la proximidad ( n = 23, 88%), es decir, ocurrieron durante la PFA adyacente a una arteria coronaria durante la ablación del istmo mitral o del CTI, y
(2) los restantes ( n = 3, 12%) fueron espasmos generalizados.
Estos últimos representan el tipo de espasmo de Prinzmetal que ocurre después de la ablación en cualquier parte dentro de la AI.
Tres casos de espasmo relacionado con la proximidad ocurrieron mientras se intentaba realizar una PFA de la VP inferior izquierda, pero la revisión fluoroscópica reveló una colocación anterior inadvertida del catéter pentaspline en postura de flor hacia el istmo mitral.
De los 25 casos de espasmo, 2 (8%) culminaron en fibrilación ventricular; ambos pacientes requirieron reanimación y administración de nitroglicerina; sin embargo, ambos pacientes se recuperaron.
El espasmo coronario durante la ablación de FA, aunque raro, incluso se ha informado con RFA en proximidad a las arterias coronarias.
La mayor profundidad del campo eléctrico generado durante la PFA puede aumentar esta probabilidad.
De hecho, en la angiografía coronaria de rutina posterior a la PFA, la PFA en el ICT o el istmo mitral produce vasoespasmo coronario subclínico frecuente.
Y ha habido informes de casos de pacientes que manifiestan espasmo clínico.
Es importante destacar que el espasmo se atenúa con la administración previa de nitroglicerina intracoronaria o intravenosa.
La posibilidad de fibrilación ventricular, aunque infrecuente, sugiere que se debe considerar la nitroglicerina antes de la PFA en proximidad a las arterias coronarias.
Lo más intrigante son los casos de espasmo generalizado después de la ablación precoz en lugares alejados de las arterias coronarias.
Esto parece ser una respuesta simpática/autonómica al suministro de energía y no es exclusivo de la ablación precoz.
De hecho, en un metaanálisis de >22.000 pacientes japoneses, se produjo vasoespasmo coronario generalizado durante la ablación precoz con crioablación (0,27%) y ablación por radiofrecuencia (0,04%) en tasas similares a las observadas actualmente con la ablación precoz (0,017%; 3 de 17.640).
Los médicos que realizan los procedimientos deben ser conscientes de esta rara complicación, ya que la intervención oportuna es crucial en esta circunstancia.
Un hallazgo inesperado fue la insuficiencia renal relacionada con la hemólisis, que se produjo en cinco pacientes (0,03%).
Los síntomas se informaron inmediatamente después del procedimiento o al día siguiente, con una rápida progresión de la oliguria o anuria, que requirió diálisis para la normalización de la función renal.
Uno o más factores adicionales al mayor número de aplicaciones de PFA pueden haber contribuido, incluida la deshidratación, la hipotensión relativa debido a la anestesia general, la tomografía computarizada con contraste el día del procedimiento y algún grado de enfermedad renal preexistente.
Con la ablación térmica, la insuficiencia renal relacionada con la hemólisis es un hallazgo extremadamente raro.
En la literatura quirúrgica, se ha informado de un mayor riesgo de lesión renal aguda con la ablación quirúrgica concomitante de la FA, pero la fisiopatología puede no ser la misma.
El mecanismo de hemólisis está probablemente relacionado con los efectos electroporativos sobre los eritrocitos.
Experimentos fundacionales habían demostrado la formación de poros inducida por voltaje en eritrocitos humanos durante aplicaciones terapéuticas de PFA.
Utilizando desfibriladores clínicos, cuando se aplicó un campo eléctrico homogéneo (intensidad de campo de 1.700 V cm −1 como pulsos monopolares o bipolares simples o dobles) a una suspensión de eritrocitos humanos, se produjo hemólisis de manera dependiente de la dosis, y por supuesto, el efecto tóxico renal de altas concentraciones repentinas de hemoproteínas globulares es bien apreciado (por ejemplo, mioglobinuria por rabdomiólisis después de una lesión traumática por aplastamiento de una extremidad).
De hecho, probablemente haya más casos de hemólisis poco reconocida que no resultan en insuficiencia renal.
Dado este supuesto mecanismo, no es sorprendente que los cinco pacientes recibieran conjuntos de lesiones más complejos que PVI simple, con una media de 143 aplicaciones de PFA por paciente; de hecho, dos pacientes recibieron 159 aplicaciones de PFA.
Para ponerlo en contexto, en el ensayo PFA para la ablación de FA persistente (PersAFOne), en el que los pacientes se sometieron a PVI, aislamiento de la pared posterior y CTI, se aplicaron una media de 46 lesiones de PF por paciente.
En un análisis retrospectivo del mundo real de 45 pacientes sometidos a PVI, ablación de la pared posterior y ablación del istmo mitral, se emplearon un total de 85 ± 23 aplicaciones de PFA/paciente.
Parece probable que el riesgo de hemólisis dependa de la dosis.
En consecuencia, es prudente moderar el número de aplicaciones de PFA y, cuando sea necesario un gran número de aplicaciones de PFA, se debería considerar la aplicación de estrategias de mitigación simples, como la hidratación salina.
La tasa de complicaciones mayores fue baja, ~1%, y consistió principalmente en taponamiento pericárdico (0,36%), accidente cerebrovascular (0,12%) y complicaciones vasculares (0,30%), con una tasa de mortalidad del procedimiento de solo 0,03%.
Considerando la novedad de la tecnología, la diversidad de operadores y la primera utilización por la mayoría de los operadores, estas tasas son consistentes con un excelente perfil de seguridad.
A modo de comparación, en un gran registro estadounidense de ablación de FA entre 2000 y 2010 que incluyó a >90.000 pacientes, la tasa de complicaciones pericárdicas fue del 1,52%, la de accidente cerebrovascular del 1,02% y la de mortalidad del 0,42%.
Además, los 24 centros que trataron a los 1.758 pacientes iniciales en el estudio de seguridad MANIFEST-PF también participaron en el MANIFEST-17K, y se observó una sorprendente curva de aprendizaje con reducciones de >50% en las dos complicaciones más importantes, a saber, el taponamiento pericárdico (0,97% reducido a 0,43%) y el accidente cerebrovascular (0,39% reducido a 0,14%).
Curiosamente, estas bajas tasas de complicaciones también se observaron en los 82 centros MANIFEST-17K ampliados restantes, a saber, el taponamiento pericárdico (0,30%) y el accidente cerebrovascular (0,11%); esto es indicativo de que los aprendizajes de la experiencia inicial del MANIFEST-PF (en otras palabras, la manipulación cuidadosa del catéter con la utilización de una guía con punta en J y el manejo cuidadoso de la vaina con un lavado diligente con solución salina) se elaboraron con éxito para toda la comunidad.
Esto es un buen augurio para los futuros sitios que comiencen a utilizar PFA.
Por último, cabe destacar que, en un pequeño subconjunto de la cohorte MANIFEST-17K que se sometió a una resonancia magnética cerebral de rutina después del procedimiento, se observaron anomalías asintomáticas en solo 9 de 96 pacientes (9,4%).
Su importancia clínica sigue sin estar clara, ya que las lesiones cerebrales asintomáticas detectadas por resonancia magnética se observan comúnmente después de la ablación convencional de la FA y otros procedimientos cardíacos intervencionistas y, más recientemente, con otro catéter de ablación de la PFA.
De hecho, esta incidencia se compara favorablemente con la tasa del 26,1% de eventos isquémicos cerebrales silenciosos observados durante la resonancia magnética cerebral de rutina en 321 pacientes sometidos a ablación por radiofrecuencia o criobalón en el ensayo multicéntrico prospectivo AXAFA-AFNET5 (anticoagulación utilizando el inhibidor directo del factor Xa apixabán durante la ablación con catéter de fibrilación auricular: comparación con la terapia con antagonistas de la vitamina K)
MANIFEST-17K tuvo la limitación de ser un estudio observacional retrospectivo de datos a nivel de centro sin resultados de seguridad definidos prospectivamente.
Sin embargo, la mayoría de los centros mantuvieron un registro de PFA del cual se extrajeron los datos, y la participación casi universal de los centros para la adquisición de datos (participación general del 91,4%), la amplitud de los EA informados y la gran escala de casos de PFA incluidos (que representan casi todos los casos de PFA posteriores a la aprobación para FA) extienden la credibilidad del estudio.
En segundo lugar, es posible que otros pacientes hayan sufrido eventos subclínicos; los ejemplos incluyen lesiones esofágicas que sanaron sin sintomatología, estenosis de VP asintomática, lesiones cerebrales asintomáticas, espasmo coronario subclínico, hemólisis que causa disfunción renal reversible leve, etc.
En tercer lugar, en los casos de vasoespasmo sospechoso, no siempre se observó espasmo real, probablemente debido tanto a la administración rápida de nitroglicerina como al retraso en el tiempo hasta la angiografía; Por lo tanto, la determinación clínica del espasmo se basó en una serie de factores (por ejemplo, proximidad de la ubicación del PFA a una arteria coronaria, distribución de la elevación del ST, respuesta temporal a la nitroglicerina, etc.).
En cuarto lugar, si bien MANIFEST-17K incluyó a más de 400 operadores en 106 sitios, de los cuales el 38,7 % eran instituciones de práctica privada e híbridas, es posible que esta cohorte de operadores se enriquezca con una mayor experiencia; en consecuencia, el perfil de seguridad favorable puede no trasladarse directamente a todos los demás centros.
Finalmente, este estudio se centró en el catéter PFA pentaspline; debido a la variabilidad potencial entre las tecnologías de PFA, la seguridad observada en este estudio no debe asumirse para otros catéteres PFA.
En conclusión, este fue el registro más grande sobre la seguridad del uso posterior a la aprobación de un catéter PFA para el tratamiento de la fibrilación auricular.
En un entorno del «mundo real» de una población no seleccionada de pacientes con fibrilación auricular, el PFA demostró un perfil de seguridad consistente con un importante grado de preferencia por la ablación de tejido miocárdico, sin evidencia de complicaciones esofágicas y con una baja tasa de complicaciones mayores.
Se produjo insuficiencia renal relacionada con hemólisis que requirió hemodiálisis, aunque en raras ocasiones.
Finalmente, la baja incidencia de espasmo arterial coronario contradice sus implicaciones potencialmente graves y justifica estudios y orientación adicionales.
* Ekanem E, Neuzil P, Reichlin T, Kautzner J, van der Voort P, Jais P, Chierchia GB, Bulava A, Blaauw Y, Skala T, Fiala M, Duytschaever M, Szeplaki G, Schmidt B, Massoullie G, Neven K, Thomas O, Vijgen J, Gandjbakhch E, Scherr D, Johannessen A, Keane D, Boveda S, Maury P, García-Bolao I, Anic A, Hansen PS, Raczka F, Lepillier A, Guyomar Y, Gupta D, Van Opstal J, Defaye P, Sticherling C, Sommer P, Kucera P, Osca J, Tabrizi F, Roux A, Gramlich M, Bianchi S, Adragão P, Solimene F, Tondo C, Russo AD, Schreieck J, Luik A, Rana O, Frommeyer G, Anselme F, Kreis I, Rosso R, Metzner A, Geller L, Baldinger SH, Ferrero A, Willems S, Goette A, Mellor G, Mathew S, Szumowski L, Tilz R, Iacopino S, Jacobsen PK, George A, Osmancik P, Spitzer S, Balasubramaniam R, Parwani AS, Deneke T, Glowniak A, Rossillo A, Pürerfellner H, Duncker D, Reil P, Arentz T, Steven D, Olalla JJ, de Jong JSSG, Wakili R, Abbey S, Timo G, Asso A, Wong T, Pierre B, Ewertsen NC, Bergau L, Lozano-Granero C, Rivero M, Breitenstein A, Inkovaara J, Fareh S, Latcu DG, Linz D, Müller P, Ramos-Maqueda J, Beiert T, Themistoclakis S, Meininghaus DG, Stix G, Tzeis S, Baran J, Almroth H, Munoz DR, de Sousa J, Efremidis M, Balsam P, Petru J, Küffer T, Peichl P, Dekker L, Della Rocca DG, Moravec O, Funasako M, Knecht S, Jauvert G, Chun J, Eschalier R, Füting A, Zhao A, Koopman P, Laredo M, Manninger M, Hansen J, O’Hare D, Rollin A, Jurisic Z, Fink T, Chaumont C, Rillig A, Gunawerdene M, Martin C, Kirstein B, Nentwich K, Lehrmann H, Sultan A, Bohnen J, Turagam MK, Reddy VY. Safety of pulsed field ablation in more than 17,000 patients with atrial fibrillation in the MANIFEST-17K study. Nat Med. 2024 Jul;30(7):2020-2029. doi: 10.1038/s41591-024-03114-3. Epub 2024 Jul 8. PMID: 38977913; PMCID: PMC11271404.
