Seguridad y utilidad de la administración intracoronaria de 200 μg vs 100 μg de acetilcolina en la arteria coronaria izquierda como prueba de vasorreactividad
Un estudio comparativo que analizó la respuesta de la inyección de acetilcolina intracoronaria de 200 vs 100 μ para evaluar la vasoreactividad arterial ante la sospecha de angina variante y espasmo coronario, fue publicada por autores japoneses en la edición de octubre de 2024 del Clinical Cardiology*.
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Así, Yasue et al. informaron sobre la utilidad clínica y la seguridad de la acetilcolina (ACh) intracoronaria como prueba de provocación de espasmo en 1986, cuando los cardiólogos reprodujeron la elevación del segmento ST en pacientes con angina variante mediante pruebas de vasorreactividad de ACh.
Asimismo, Okumura et al. informaron sobre la sensibilidad y especificidad de las pruebas de ACh intracoronaria (ACh máxima 50 μg en la arteria coronaria derecha [CD] y ACh máxima 100 μg en la arteria coronaria izquierda [LCA por sus siglas en inglés de left coronar artery]) como 89% o 99%.
La sensibilidad de estas pruebas de ACh en la LCA y la CD fue del 88% (38/43) y 90% (44/49), respectivamente.
Sin embargo, no pudo reproducirse el espasmo provocado por las pruebas de ACh intracoronaria en 7 de 70 pacientes con angina variante.
Incluso en pacientes con angina variante que tuvieron alta actividad de la enfermedad, la inyección intracoronaria de ACh no pudo obtener resultados perfectos de espasmo reproducible.
Los cardiólogos occidentales como Ong et al. han empleado la ACh intracoronaria en dosis de 200 μg en la LCA desde diciembre de 2007.
Emplearon el mismo protocolo del estudio ENCORE I (por sus siglas en inglés de nifedipine and cerivastatin on coronary endothelial function, -Evaluación de Nifedipina y Cerivastatina en la Recuperación de la Función Endotelial-).
Desde 2012 utilizaron la ACh intracoronaria 200 μg más que la dosis de 100 μg en la LCA
Sin embargo, las guías de la Sociedad Japonesa de Circulación (JCS por sus siglas en inglés de Japanese Circulation Society) recomiendan una dosis máxima de ACh de 100 μg en la LCA.
En este artículo, los autores analizaron retrospectivamente la constricción coronaria provocada en la LCA (≥ 90%), el dolor torácico típico, los cambios en el electrocardiograma (ECG) isquémico y las complicaciones durante las pruebas de provocación de espasmo con ACh máximo de 100 o 200 μg.
En resumen, se analizó retrospectivamente la utilidad y seguridad de la acetilcolina (ACh) intracoronaria 200 μg en la arteria coronaria izquierda como prueba de vasorreactividad en comparación con la ACh intracoronaria en dosis de 100 μg.
A tales efectos se reclutaron a 1433 pacientes que tuvieron dolor torácico similar a la angina y pruebas de ACh intracoronaria en la LCA, incluidos 1234 pacientes con un máximo de ACh de 100 μg y 199 pacientes con un máximo de ACh de 200 μg.
Se inyectó ACh en dosis incrementales de 20/50/100/200 μg en la LCA.
El espasmo positivo se definió como estenosis ≥ 90%, dolor torácico típico y cambios isquémicos en el electrocardiograma (ECG).
La incidencia de constricción coronaria ≥ 90%, dolor torácico típico y cambios en el ECG isquémico con una ACh máxima de 100 μg fue marcadamente mayor que con una ACh máxima de 200 μg.
La frecuencia de dolor torácico atípico en los pacientes con una ACh máxima de 200 μg fue mayor que en aquellos con una ACh máxima de 100 μg (13% vs. 3%, p < 0,001)
En pacientes con angina de reposo, el espasmo positivo de ACh máxima de 100 μg fue significativamente mayor que el de ACh máxima de 200 μg, mientras que no hubo diferencia con respecto al espasmo positivo en pacientes con dolor torácico atípico entre las dos dosis de ACh.
Las complicaciones mayores (1,38% frente a 1,51%, p = 0,8565) y la aparición de fibrilación auricular paroxística (1,81% frente a 2,63%, p = 0,6307) durante la prueba de ACh en la coronaria izquierda no fueron diferentes entre las dos dosis máximas de ACH.
En este artículo, los autores japoneses verificaron la utilidad clínica y la seguridad de una dosis máxima de ACh de 200 μg en la LCA como prueba de provocación de espasmos.
Según un informe previo de Yasue et al. en pacientes con angina variante, más del 99% de estenosis transitoria por ACh intracoronaria en lesiones anterolaterales fue mayor que en las derivaciones inferiores (100% [12/12] vs. 76% (16/21), p = 0,066) cuando realizaron pruebas de ACh intracoronaria.
No pudieron reproducir el espasmo provocado por la prueba de ACh intracoronaria en 7 de 70 pacientes con angina variante, incluidos
– dos pacientes con fibrilación auricular paroxística durante la manipulación de un catéter en el seno coronario,
– uno con taquicardia sinusal de > 120 latidos/min durante el estudio angiográfico,
– uno después de la inyección de atropina debido a bradicardia sinusal e hipotensión,
– uno con actividad muy baja de la enfermedad que no tuvo un ataque espontáneo en el último medio año, y
– dos pacientes sin razones.
Se realizó administración intravenosa de EM (ergonovine) en cinco de los siete pacientes, y se indujo espasmo coronario en tres de ellos.
Los dos pacientes restantes no tuvieron espasmo provocado ni por ACh ni por pruebas de EM.
De estos hallazgos se desprende que los cardiólogos pueden realizar pruebas de vasorreactividad intracoronaria de ACh cuando no pueden encontrar cambios espontáneos del segmento ST durante ataques de dolor torácico.
Asimismo, en pacientes con enfermedades leves a moderadas con respecto al espasmo coronario, los cardiólogos pueden no diagnosticar un espasmo positivo independientemente de realizar pruebas de ACh intracoronarias.
Las pruebas de vasorreactividad, como EM y ACh, se pueden establecer en pacientes con angina variante que muestran elevación del segmento ST mediante pruebas de provocación de espasmo espontáneas y/o no invasivas.
La angina variante puede tener un estado de enfermedad muy alto en comparación con los pacientes con angina en reposo que no mostraron cambios isquémicos en el ECG durante los ataques.
Se vio que no siempre se realizan pruebas de vasorreactividad en pacientes con angina variante activa.
La prueba de vasorreactividad se emplea en la mayoría de los pacientes con VSA (por sus siglas en inglés de vasospastic angina) que tienen cambios isquémicos en el ECG limítrofes o nulos durante los ataques para verificar la presencia de espasmo coronario.
La sensibilidad de la prueba de ACh estándar fue de aproximadamente el 90% en pacientes con angina variante.
Por lo tanto, los cardiólogos clínicos pueden no reproducir espasmos coronarios en algunos pacientes con un estado de enfermedad bajo a moderado y VSA.
Si se emplearan dosis más altas de estimuladores coronarios para provocar espasmo, podría caerse en el pseudopositivo de la prueba de ACh intracoronaria.
Sin embargo, debe realizarse una prueba de ACh de 200 μg en la arteria coronaria izquierda con prudencia en el laboratorio de cateterismo cardíaco cuando exista una fuerte sospecha de VSA.
Debe diagnosticarse el espasmo provocado positivo de manera integral, no solo mediante las respuestas coronarias angiográficas, sino también mediante cambios isquémicos en el ECG y el dolor torácico típico durante las pruebas de vasorreactividad.
La incidencia de espasmo provocado distal y aparición de dolor torácico atípico durante la prueba de ACh de 200 μg fueron significativamente mayores que en aquellos con ACh máxima de 100 μg, mientras que el espasmo provocado proximal/medio y la elevación del segmento ST durante las pruebas de ACh en pacientes con ACh máxima de 100 μg fueron marcadamente mayores que en aquellos con ACh máxima de 200 μg.
Ong et al. informaron la alta incidencia de espasmo difuso y distal por prueba de ACh intracoronaria, incluyendo ACh 200 μg en la coronaria izquierda.
Los hallazgos japoneses también fueron similares a los de los informes europeos.
En 199 pacientes, la inyección de ACh 200 μg en la coronaria izquierda reveló constricción ≥ 90% en 44% (87 pts), dolor torácico típico en 48% (95 pts) y cambios isquémicos en el ECG en 32% (63 pts).
Además, se reconoció espasmo positivo con constricción coronaria ≥ 90%, dolor torácico típico y cambios isquémicos en el ECG en 20% (39 pts) de dichos 199 pacientes.
Se reveló constricción coronaria en dos pacientes con angina variante con ACh máxima de 200 μg pero sin respuesta con la dosis de100 μg.
La sensibilidad de ACh en pacientes con angina variante y elevación del ST en las derivaciones anterolaterales aumentó a 71% (27/38) desde 66% (25/38).
Por otro lado, en 166 pacientes con dolor torácico atípico, se observó constricción coronaria ≥ 90%, dolor torácico habitual o cambios isquémicos en el ECG en 25 pacientes (15%), 31 pacientes (19%) o 21 pacientes (13%), respectivamente.
Se encontró espasmo positivo en ocho pacientes, incluidos siete pacientes con una ACh máxima de 100 μg y un paciente con una ACh máxima de 200 μg.
La especificidad de la ACh máxima de 200 μg no fue diferente de la de la ACh máxima de 100 μg (95% frente a 95%, p = 0,605).
Takagi et al. informaron que la incidencia de complicaciones mayores durante las pruebas de provocación de espasmo fue del 6,7%, mientras que Aziz et al. informaron que la incidencia de complicaciones durante la prueba de ACh fue del 3,6% de 1379 pacientes.
El tiempo de inyección intracoronaria de ACh fue de 20 s por Takagi et al., pero Aziz et al. administraron ACh intracoronaria durante 3 min.
Según una revisión previa de los autores, las complicaciones mayores graves, como fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, bradicardia, shock cardiogénico, taponamiento cardíaco, infarto agudo de miocardio, cirugía de bypass aortocoronario y muerte, fueron del 0,95% (148/15.527).
En este artículo, en pacientes con pruebas de ACh en la LCA, se observaron complicaciones mayores en 20 pacientes (1,40%), incluidos 17 pacientes (1,38%) con un máximo de ACh de 100 μg y tres pacientes (1,51%) con un máximo de ACh de 200 μg.
No se observó diferencia con respecto a la incidencia de complicaciones mayores entre el máximo de ACh de 100 y 200 μg de la misma manera que un informe de Takahashi et al.
La desfibrilación eléctrica fue necesaria para tres pacientes, incluida una taquicardia ventricular con un máximo de ACh de 100 μg y dos fibrilaciones ventriculares con cada uno de los máximos de ACh de 100 y 200 μg.
La compresión cardíaca fue necesaria para un paciente con un máximo de ACh de 100 μg.
La necesidad de drenaje cardíaco quirúrgico debido al taponamiento fue necesaria para un paciente con un máximo de ACh de 100 μg.
Sin embargo, no se observaron complicaciones irreversibles, como infarto agudo de miocardio o muerte, durante la prueba intracoronaria de ACh.
Una dosis alta de ACh coronaria puede demostrar una constricción coronaria excesiva en comparación con el espasmo inducible diario en algunos pacientes.
La incidencia de dolor torácico atípico en pacientes con una ACh máxima de 200 μg fue notablemente mayor que en aquellos con una ACh máxima de 100 μg antes (13% vs. 3%, p < 0,001) y después (14% vs. 1%, p < 0,001) de la igualación por puntaje de propensión.
Esto puede ser un riesgo de diagnóstico clínico para espasmo positivo.
Sin embargo, la prueba de vasorreactividad es el estándar de oro para espasmo de la arteria coronaria.
No obstante, los cardiólogos deben decidir el juicio de espasmo positivo cuidadosamente después de una evaluación integral, incluyendo las características de los síntomas torácicos, los resultados de pruebas de provocación de espasmo no invasivas o los efectos de mejora de la nitroglicerina sublingual.
Al menos, debería definirse espasmo positivo cuando se detectara constricción coronaria ≥ 90%, dolor torácico típico y cambios isquémicos en el ECG durante la prueba de ACh.
Los autores admitieron varias limitaciones asociadas con el presente estudio que merecieron mención.
Primero, fue un estudio retrospectivo, de un solo centro, a pequeña escala con un diseño no aleatorizado.
Segundo, el número de pacientes con angina variante y elevación del segmento ST en las derivaciones anterolaterales como estándar de oro fue de sólo 38 pacientes.
Tercero, la medicación al inicio entre los dos grupos fue diferente en algunas partes.
Cuarto, la dosis de inyección de ACh máxima de 100 o 200 μg fue confiada por decisiones de los médicos.
Sin embargo, después de agosto de 2012 pudo administrarse ACh máxima de 200 μg en 199 (90%) de 221 pacientes que tuvieron constricción coronaria < 90% a una dosis máxima de ACh de 100 μg.
Quinto, aunque todos los medicamentos se suspendieron durante ≥ 24 h antes del estudio, los bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada pueden tener efectos residuales durante las pruebas de vasorreactividad de ACh.
Se necesitan más investigaciones para aclarar la utilidad y seguridad de la dosis máxima de ACh en la coronaria izquierda.
En conclusión, los autores compararon la incidencia de constricción coronaria, dolor torácico típico y cambios isquémicos en el ECG entre una dosis máxima de ACh de 100 y 200 μg en la arteria coronaria izquierda.
Se verificó la utilidad clínica y la seguridad de una dosis máxima de ACh de 200 μg como prueba de provocación de espasmo de rutina.
Si es necesario, los cardiólogos pueden administrar ACh 200 μg en la arteria coronaria izquierda cuando sospechan espasmo coronario sin que se hubiera logrado respuesta con ACh 100 μg.
* Sueda S, Hayashi Y, Ono H, Sakaue T, Ikeda S. Safety and Usefulness of Intracoronary Acetylcholine 200 μg Into the Left Coronary Artery as Vasoreactivity Testing: Comparisons With Intracoronary Acetylcholine Maximum 100 μg. Clin Cardiol. 2024 Oct;47(10):e70001. doi: 10.1002/clc.70001. PMID: 39355891; PMCID: PMC11445603.
