Shock cardiogénico post IAM
En la edición del 12 de febrero de 2021 del Deutsches Ärzteblatt international, un grupo de autores alemanes y austríacos publicaron sus opiniones en relación a la Guía alemana-austriaca de nivel S3 (nivel más alto) referente al diagnóstico, monitorización y tratamiento del shock cardiogénico relacionado con el infarto de miocardio*.
Reseñan los autores que en el ensayo alemán FITT-STEMI en 12 675 pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) que fueron tratados con intervención coronaria percutánea (ICP) después del traslado del servicio médico de emergencia al hospital, la mortalidad entre los pacientes con infarto de miocardio (IM) hemodinámicamente estables (85 %) y pacientes con infarto de miocardio con shock cardiogénico (CSI por sus siglas en inglés) no reanimados (5,5%) fue del 2,7% y 39%, respectivamente.
La revascularización coronaria exitosa por sí sola no parece asegurar un resultado favorable en los pacientes con CSI, ya que el factor principal responsable de su pronóstico desfavorable es la caída dramática en la perfusión de órganos vitales y el desarrollo subsecuente del síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS por sus siglas en inglés), incluso después de la revascularización de la arteria coronaria culpable.
Por lo tanto, los pacientes con CSI requieren no solo cuidados de cardiología intervencionista como en el infarto de miocardio no complicado, sino también un tratamiento óptimo de cuidados intensivos.
A la luz de la complejidad de la afección, se desarrolló la primera guía específica de shock cardiogénico.
En la segunda edición actualizada ahora disponible de esta guía, estos dos componentes del manejo de CSI —manejo cardiológico y tratamiento de cuidados intensivos— reciben la consideración adecuada; por el contrario, las recomendaciones europeas de ICS, que se han publicado recientemente, se centran en gran medida en los aspectos cardiológicos.
Dado que solo unas pocas de las recomendaciones están respaldadas por datos de alta calidad de ensayos controlados aleatorios (ECA) en pacientes con CSI, fue necesario revisar la evidencia para pacientes críticamente enfermos y para pacientes con infarto de miocardio con respecto a su aplicabilidad a pacientes con CSI y, si corresponde, utilizar estos hallazgos para hacer recomendaciones de consenso de expertos.
Las 95 recomendaciones (incluidas dos declaraciones) y siete algoritmos permiten a los médicos tratar a sus pacientes con CSI en el entorno prehospitalario, en el laboratorio de cateterismo cardíaco, en la unidad de cuidados intensivos y en la clínica de rehabilitación según la evidencia actualmente disponible.
La recanalización del vaso coronario cuya oclusión provocó el infarto es crucial para la supervivencia de los pacientes con CSI.
El método recomendado de elección es la intervención coronaria percutánea primaria (ICPp) con implantación de un stent liberador de fármacos (SLF).
Si hay varios vasos coronarios enfermos, al principio sólo se debe colocar un stent en la arteria responsable (la «lesión culpable»). Para la farmacoterapia cardiovascular, principalmente con dobutamina y noradrenalina, el rango objetivo hemodinámico recomendado para la presión arterial media es de 65 a 75 mmHg, con un índice cardíaco (IC) superior a 2,2 l / min / m2.
Para un tratamiento óptimo en cuidados intensivos, se dan recomendaciones con respecto al tipo de ventilación (invasiva en lugar de no invasiva, protectora de los pulmones), nutrición (sin ingesta nutricional en el shock no controlado, sin suplementos de glutamina), profilaxis de la tromboembolia (heparina intravenosa en lugar de administración subcutánea), y otros temas.
En caso de falla de la bomba, no se recomienda una bomba de balón intraaórtica; Los sistemas de soporte mecánico temporal (bombas Impella, oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial [VA-ECMO] y otros) son hemodinámicamente más efectivos, pero aún no se ha demostrado de manera convincente que mejoren la supervivencia.
En conclusión, el tratamiento combinado cardiológico y de cuidados intensivos es crucial para la supervivencia de los pacientes con CSI.
El tratamiento coronario para los CSI parece tener poco potencial de mejora adicional, mientras que los métodos de cuidados intensivos aún pueden optimizarse.
* Werdan K, Buerke M, Geppert A, Thiele H, Zwissler B, Ruß M; guideline group*. Infarction-Related Cardiogenic Shock- Diagnosis, Monitoring and Therapy. Dtsch Arztebl Int. 2021 Feb 12;118(6):88-95. doi: 10.3238/arztebl.m2021.0012. PMID: 33827749.
