Significado de la presencia de fQRS
Wojciech Zareba escribió un Editorial en el Kardiologia Polska* del 25 de noviembre de 2020 acerca de la presencia de fragmentaciones del QRS (fQRS) como predictores de eventos arrítmicos, en relación a un artículo publicado en dicho número de la revista, en el que Kucharz y Kułakowski informaron datos sobre dicho signo electrocardiográfico en una gran cohorte de 367 pacientes con un ICD implantado para la prevención primaria o secundaria de la muerte.**.
Zareba considera que el concepto de arritmia ventricular reentrante en el miocardio postinfarto tiene más de 40 años cuando se reconoció que los retrasos en la conducción juegan un papel clave en las vías reentrantes.
La activación retardada causada por una cicatriz, fibrosis o isquemia podría manifestarse en el electrocardiograma (ECG). como potenciales tardíos que indican una propensión a arritmias ventriculares reentrantes y muerte cardíaca súbita.
La detección de potenciales tardíos, que requieren promediar la señal para reducir la relación señal-ruido, se ha identificado como factor de riesgo para predecir la mortalidad y los eventos arrítmicos.
Recientemente, el estudio de estratificación de riesgo en pacientes con fracción de eyección preservada (PRESERVE EF) demostró que los potenciales tardíos juegan un papel clave en la estratificación del riesgo multifactorial de los pacientes postinfarto con fracción de eyección preservada que podrían beneficiarse de un desfibrilador automático implantable (DAI) .
Las fragmentaciones QRS, definidas como muescas dentro del complejo QRS, se identificaron como predictores de mortalidad y eventos arrítmicos en pacientes coronarios, incluidos los pacientes con un DAI del ensayo multicéntrico MADIT II.
Las fragmentaciones de QRS podrían ser reconocidos a simple vista en un ECG estándar de 12 derivaciones, no requieren promediar la señal y se consideran un indicador de activación retardada de la conducción intraventricular. La fibrosis o la cicatrización intercaladas pueden provocar estos retrasos y, en condiciones adecuadas con presencia de latidos ventriculares prematuros, pueden iniciar la reentrada.
En el artículo de Kucharz y Kułakowski, -comenta Zareba-, se identificó QRS fragmentado en 161 pacientes (44%). Como era de esperar, el porcentaje fue menor en pacientes con QRS de menos de 120 ms en comparación con aquellos con QRS de 120 ms o más (25% vs 59%, respectivamente).
Durante un seguimiento medio de 3 años, se observaron terapias apropiadas con DAI para taquicardia ventricular o fibrilación (TV / FV) en 141 pacientes (38%) y el criterio de valoración principal -objetivo primario- (incluida la terapia apropiada con DAI o muerte por arritmia) se observó en 146 pacientes. (40%), mientras que 67 (18,3%) fallecieron.
En el análisis multivariado, el objetivo primario se predijo mediante: implante de DAI para prevención secundaria (razón de posibilidades, 2,13; IC del 95%, 1,13–4,025; P = 0,02) y fQRS en derivaciones de ECG inferiores (razón de posibilidades, 4,88; IC del 95% , 0,05-0,85; P = 0,03).
La mortalidad total no fue predicha por fQRS en análisis multivariado. Los autores concluyeron que la fQRS en derivaciones inferiores del ECG es un factor independiente asociado con un mayor riesgo de eventos arrítmicos en pacientes con DAI.
Este interesante estudio con un gran número de pacientes con DAI y un seguimiento a largo plazo contribuye a una mayor comprensión de los factores que podrían predecir eventos arrítmicos. La presencia de fQRS en el ECG (en derivaciones inferiores) podría ser fácilmente detectada por los médicos que podrían verse motivados por este hallazgo a derivar precozmente a los pacientes a un CDI para prevención primaria.
Sin embargo, este estudio carece de información sobre un valor predictivo de fQRS en el subgrupo del 70,6% de pacientes con indicación de prevención primaria para un DAI. Los pacientes de prevención secundaria son elegibles para un implante de DAI inmediato y esta decisión no se verá influenciada por la presencia o ausencia de fQRS. Sin embargo, en pacientes en prevención primaria, la fQRS podría ser útil en el proceso de decisión.
Se pueden hacer comentarios menores sobre análisis estadísticos. Se esperaría que se presentaran las razones de riesgo de los análisis proporcionales de Cox en lugar de las razones de probabilidades que provienen de la regresión logística, que no es un análisis de supervivencia. También se beneficiaría ver las curvas de Kaplan-Meier para predecir los puntos finales primarios en la población general, así como en un subconjunto de pacientes con indicaciones de CDI de prevención primaria. También sería útil saber si la fQRS es predictivo tanto de TV como de FV, reconociendo un poder estadístico limitado.
A pesar de estas limitaciones menores, el estudio proporciona más evidencia de que vale la pena explorar fQRS en estudios futuros. El QRS fragmentado representa retrasos en la conducción intracardíaca que pueden predisponer a taquiarritmias ventriculares, muy probablemente en los mecanismos de reentrada.
Metaanálisis recientes de 10 artículos centrados en la significación pronóstica de fQRS indicaron que este hallazgo de ECG está asociado con un riesgo relativo de eventos arrítmicos mayores al nivel de 1,74 con un IC del 95% entre 1,09 y 2,80, lo que indica una significación estadística (alrededor del 74% aumento del riesgo).
En el artículo de Kucharz y Kułakowski, el riesgo asociado con la fQRS es mucho mayor, casi 5 veces el que podría estar asociado con diferentes poblaciones de pacientes y diferentes metodologías para evaluar la fQRS. Los análisis adicionales de artículos que describen pacientes con DAI muestran un riesgo relativo de 1,57 (IC del 95%, 0,90–2,74, por lo tanto de importancia límite) para predecir eventos arrítmicos importantes. Al mismo tiempo, la razón de riesgo de mortalidad en pacientes con DAI fue de 1,36 con un IC del 95% de 1,08 a 1,36.
La fragmentación del QRS es una de las variables ejercidas recientemente en la estratificación del riesgo de mortalidad o choques de CDI apropiados y existe una tendencia hacia la combinación de dichos factores de riesgo para refinar aún más la predicción del riesgo.
También se debe reconocer que algunas de las fragmentaciones del QRS son sutiles y los médicos que leen los ECG pueden pasarlos por alto. Por tanto, existe la necesidad de introducir e implementar algoritmos automáticos que detecten y cuantifiquen la fragmentación, las muescas y el fraccionamiento del complejo QRS.
El grupo de Zareba desarrolló uno de estos algoritmos para cuantificar muescas y ligaduras en QRS para mejorar el diagnóstico automático del bloqueo de rama izquierda de paciente s que califican para la terapia de resincronización cardíaca. Con las tendencias actuales hacia la señal de ECG digital utilizada por cada máquina de ECG, habrá una posibilidad de implementar nuevos algoritmos para detectar automáticamente la presencia de QRS fragmentados.
* Zaręba W. QRS fragmentations as predictors of arrhythmic events. Kardiol Pol. 2020 Nov 25;78(11):1084-1085. doi: 10.33963/KP.15687. Epub 2020 Nov 25. PMID: 33245229.
** Kucharz A, Kułakowski P. Fragmented QRS and arrhythmic events in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Kardiol Pol. 2020; 78: 1107-1114.
