Síncope reflejo y rol de la estimulación cardíaca
Dos investigadores británicos realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de la literatura con el propósito de analizar las características del síncope reflejo y el papel de la estimulación cardíaca, y publicaron sus hallazgos en la edición del 8 de septiembre de 2025 de Cureus*.
Esta revisión será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
IntroducIendo el tema y poniendo en consideración los antecedentes, los autores resaltaron que el síncope reflejo es una de las causas más frecuentes de pérdida transitoria de la conciencia (TLOC por sus siglas en inglés de transient loss of consciousness), resultante de una falla transitoria de la regulación cardiovascular autónoma que conduce a hipoperfusión cerebral.
Esta entidad abarca el síncope vasovagal (VVS, –vasovagal syncope-), el síncope situacional y el síndrome del seno carotídeo (CSS, –carotid sinus syndrome-).
Aunque suele ser benigno en términos de mortalidad, puede perjudicar significativamente la calidad de vida, contribuir a caídas y lesiones, y dar lugar a presentaciones hospitalarias recurrentes, en particular entre los adultos mayores.
La estimulación cardíaca permanente ha surgido como una estrategia de tratamiento para pacientes seleccionados con síncope reflejo grave y recurrente, especialmente aquellos con respuestas cardioinhibitorias confirmadas mediante pruebas de mesa basculante o monitorización con registrador de bucle implantable (ILR, –implantable loop recorder-).
El desarrollo de algoritmos de estimulación, como la estimulación de circuito cerrado (CLS, –closed-loop stimulation-) y la respuesta de caída de frecuencia (RDR. –rate-drop response-), ha tenido como objetivo mejorar el momento y la idoneidad de la administración de la estimulación, mitigando potencialmente el deterioro hemodinámico presincopal.
Aunque varios ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios observacionales han evaluado la eficacia de la estimulación en este contexto, los hallazgos siguen siendo heterogéneos y no se ha establecido definitivamente el rendimiento relativo de los diferentes algoritmos de estimulación.
Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo sintetizar la evidencia contemporánea sobre la eficacia de la estimulación cardíaca permanente para prevenir la recurrencia del síncope en pacientes con síncope reflejo, con un enfoque específico en los ECA.
Reiterando lo expresado, el síncope reflejo es una causa frecuente de pérdida transitoria de la conciencia, que a menudo provoca lesiones y reduce la calidad de vida.
A pesar de la naturaleza benigna de los episodios aislados, el síncope recurrente plantea importantes desafíos clínicos.
En ese contexto, la estimulación cardíaca se ha investigado como modalidad de tratamiento, especialmente en pacientes con fenotipos cardioinhibitorios; sin embargo, estudios previos han mostrado resultados heterogéneos.
Ante este panorama de relativa confusión, se realizó esta revisión sistemática y metaanálisis para evaluar la eficacia de la estimulación cardíaca permanente en la prevención del síncope reflejo recurrente.
Se realizaron búsquedas exhaustivas en PubMed y la Biblioteca Cochrane hasta septiembre de 2024 utilizando los términos «síncope reflejo» y «estimulación cardíaca».
Los estudios elegibles incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) con pacientes adultos con síncope reflejo recurrente sometidos a implante de marcapasos permanente.
Se excluyeron revisiones sistemáticas, revisiones narrativas, informes de casos o series, editoriales y resúmenes de congresos.
Dos revisores independientes seleccionaron los estudios y extrajeron los datos mediante Covidence; las discrepancias se resolvieron por consenso.
Se realizó una síntesis metaanalítica utilizando odds ratios (OR) para síncope recurrente, empleando un modelo de efectos aleatorios y fijos.
La heterogeneidad se evaluó mediante la Q de Cochran, el estadístico I² y la τ².
Se incluyeron siete ECA con un total de 458 pacientes.
Los resultados primarios mostraron un análisis agrupado que indicó un efecto protector significativo de la estimulación cardíaca en la reducción de la recurrencia del síncope en comparación con los controles (OR: 0,37; IC del 95 %: 0,22-0,62; p = 0,009), lo que respaldó la eficacia de la estimulación cardíaca permanente en esta población.
La heterogeneidad fue baja (Q = 6,60, p = 0,36; I² = 38%; τ² = 0,051), lo que apoyó el uso de un modelo de efectos fijos, que mostró un resultado similar (Log(OR) 0,378 (IC del 95%, 0,229-0,624; p < 0,001)).
Los ensayos incluidos variaron en la modalidad de estimulación (estimulación bicameral (DDD), estimulación de bucle cerrado (CLS), respuesta de caída de frecuencia (RDR)), criterios de selección de pacientes y enfoques diagnósticos.
Los resultados secundarios incluyeron reducciones en los síntomas presincopales y recurrencia tardía del síncope con estimulación, junto con una baja incidencia de eventos adversos relacionados con el dispositivo.
Sin embargo, los informes inconsistentes limitaron el metaanálisis exhaustivo de estos puntos finales.
La estimulación permanente redujo el riesgo de síncope recurrente en pacientes seleccionados con síncope reflejo, particularmente aquellos con asistolia documentada o fenotipos cardioinhibitorios.
Los algoritmos de estimulación CLS y RDR pueden ofrecer una mayor protección en comparación con la estimulación DDD convencional; sin embargo, la variabilidad en la selección de pacientes y la programación del dispositivo entre estudios limitó la generalización de los hallazgos.
Se necesitan ECA estandarizados más amplios para refinar los criterios de selección de pacientes y optimizar las estrategias de estimulación para el síncope reflejo.
Al someter a discusión las observaciones comentadas, los autores afirmaron en primer lugar que esta revisión sistemática y metaanálisis sintetizó datos de siete RCTs que incluyeron un total de 458 pacientes para evaluar la eficacia de la estimulación cardíaca permanente en pacientes con síncope reflejo recurrente.
El análisis agrupado general demostró una reducción estadísticamente significativa en la recurrencia del síncope asociada con la estimulación cardíaca.
El modelo de efectos aleatorios arrojó un OR de 0,37 (IC del 95 %, 0,22-0,62; p = 0,009), lo que indicó un sólido efecto protector.
De manera similar, el modelo de efectos fijos produjo una estimación consistente (OR = 0,38; IC del 95 %, 0,23-0,62; p < 0,001).
La mayoría de los estudios individuales favorecieron la estimulación con OR menores de 1; en particular, el ensayo de Sutton et al. (ISSUE-3) demostró una reducción estadísticamente significativa en la recurrencia, y Ammirati et al. mostró un efecto límite.
Sin embargo, la heterogeneidad entre los ensayos fue de baja a moderada (I² = 38 %), y la varianza interestudio fue modesta (τ² = 0,051; Q = 9,75, gl = 6, p = 0,136), lo que respaldó el uso de modelos de efectos aleatorios y fijos.
La dirección consistente del efecto respaldó un beneficio clínico significativo de la estimulación cardíaca en subgrupos seleccionados de pacientes, en particular aquellos con perfiles de síncope cardioinhibitorio (vasovagal) o inducido por inclinación.
Los resultados secundarios en los ensayos incluidos proporcionaron información adicional sobre los beneficios de la marcapasos cardíaco permanente más allá de la reducción de la recurrencia del síncope.
Varios estudios informaron reducciones en la carga de síntomas presincopales y mejoras en las medidas de calidad de vida, en particular en el ensayo Sutton et al. (ISSUE-3), donde los pacientes experimentaron mejoras modestas en el estado de salud.
Las comparaciones de la modalidad de marcapasos, como el marcapasos CLS frente al marcapasos DDD convencional, sugirieron una eficacia prometedora para minimizar los episodios sincopales en un estudio, aunque los datos siguieron siendo limitados.
Los análisis de tiempo hasta el evento indicaron un inicio tardío del síncope con el marcapasos; sin embargo, la variabilidad en los informes impidió un metaanálisis formal.
Estos hallazgos respaldaron el papel potencial del marcapasos en la mejora de los resultados sintomáticos y las medidas centradas en el paciente, lo que justificó se insistiera en una mayor investigación en estudios más amplios y específicos.
El rigor metodológico de los ensayos incluidos fue, en general, robusto, con un bajo riesgo de sesgo en dominios clave, según la evaluación de la herramienta Cochrane RoB 2.
Si bien la regresión de Egger indicó posibles efectos en estudios pequeños, el gráfico de embudo no mostró una asimetría marcada, lo que reforzó la confianza en los hallazgos generales, a pesar del número limitado de estudios.
La imprecisión y la variabilidad observadas subrayaron las dificultades de sintetizar la evidencia en esta área clínica, dados los tamaños muestrales relativamente pequeños y la heterogeneidad de las intervenciones y condiciones de control, incluyendo la estimulación simulada.
Los eventos adversos fueron poco frecuentes y leves, lo que respaldó el perfil de seguridad de la estimulación en este contexto.
La primera revisión sistemática que examinó los beneficios de la estimulación cardíaca en el síncope reflejo recurrente se publicó en 2017, que aludió, pero no pudo extraer conclusiones definitivas sobre la eficacia de la estimulación.
Esta revisión impulsó la actualización de las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2018, que recomendaron el uso de un implante de marcapasos DDD en pacientes >40 años que sufrieran episodios frecuentes e impredecibles de pausa(s) asistólica(s) sintomática(s) espontánea(s) documentada(s) >3 s o pausa(s) asintomática(s) >6 s debido a paro sinusal, bloqueo AV o CSS cardioinhibitorio como último recurso después de que se hubieran probado opciones conservadoras y farmacológicas.
Desde la publicación del estudio de referencia de Barón-Esquivias et al. (SPAIN) en 2017, se publicó una segunda revisión sistemática en 2024, que exploró todas las modalidades terapéuticas para el síncope neurocardiogénico, reflejo, vasovagal, del seno carotídeo u ortostático.
Este estudio reciente arrojó resultados estadísticos similares a los de la primera revisión, lo que indicó que la estimulación DDD tuvo un beneficio general en la reducción del riesgo de recurrencia del síncope, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.
La CLS se diferencia de la estimulación convencional en que utiliza sensores para detectar cambios en el volumen ventricular derecho (contractilidad) y responde en consecuencia.
La revisión de 2024 también analizó el impacto de la estimulación CLS, con tres de cada cuatro ensayos que comparaban la estimulación CLS con la estimulación DDD convencional.
Esto reveló una disminución estadísticamente significativa en los episodios sincopales, con un riesgo relativo de 0,15 (p < 0,001).
Sin embargo, es importante señalar que la revisión de 2024 informó un riesgo medio a alto de sesgo en sus resultados debido a la inclusión de estudios observacionales y ensayos no ciegos.
Además, otra literatura ha aludido a los beneficios de la estimulación CLS en comparación con placebo o la estimulación DDD convencional.
Un estudio multicéntrico simple ciego publicado en 2021 con 128 participantes encontró que al final del seguimiento, el brazo con un marcapasos bicameral con una función CLS sensible a la frecuencia implantada tenía una probabilidad 77% menor de recurrencia del síncope que el brazo con un placebo (marcapasos apagado) (IC del 95%: 0,11-0,47, P = 0,00005).
La evidencia recopilada para esta revisión coincidió con investigaciones previas, que sugirieron un beneficio positivo de la estimulación cardíaca, específicamente en adultos con episodios graves recurrentes de síncope y un mecanismo cardioinhibitorio subyacente.
Esto pudo determinarse mediante la grabación en bucle del implante o la prueba de mesa basculante; sin embargo, no estuvo claro qué método fue superior.
Esta revisión encontró que el riesgo de eventos adversos por la implantación de un marcapasos fue bajo, lo que lo convierte en un procedimiento relativamente seguro que los médicos pueden considerar después de haber intentado el tratamiento conservador y farmacológico.
La estimulación cardíaca, aunque es una intervención invasiva, puede tener menos efectos secundarios sistémicos que las opciones farmacológicas como los betabloqueantes y la midodrina.
La aparición de ensayos recientes que investigan la eficacia de la estimulación CLS DDD ha proporcionado una nueva vía para la investigación.
Dos de los ensayos de referencia más grandes, el ensayo Sutton et al. (ISSUE-3) y los estudios Barón-Esquivias et al. (SPAIN), ejemplificaron este enfoque.
El ensayo Sutton et al. (ISSUE-3) (2012) utilizó el modo RDR de estimulación DDD, que opera detectando y respondiendo a caídas significativas en la frecuencia cardíaca.
Por el contrario, el estudio Barón-Esquivias et al. (SPAIN) utilizó la estimulación CLS DDD y notificó una tasa de recurrencia del síncope mucho menor del 8,7%, en comparación con el 25% en el ensayo Sutton et al. (ISSUE-3).
A pesar de las discrepancias en el diseño del estudio y el tiempo de seguimiento, se cree comúnmente que la superioridad del estudio Barón-Esquivias et al. (SPAIN)
El estudio se debió al uso de la función CLS sobre la función RDR.
Las Guías ESC de 2018 sugirieron el uso de la estimulación DDD como una opción de 2.ª/3.ª línea para el tratamiento, pero no mencionaron el modo de estimulación preferido.
Con la incorporación de la revisión de 2024, que destacó la importancia de usar la función CLS en lugar del tipo convencional, quedó cada vez más claro que la estimulación CLS es probablemente el modo superior y, por lo tanto, debería considerarse en futuras guías.
La evidencia de este metaanálisis respaldó el uso de la marcapasos cardíaco permanente como intervención eficaz para reducir la recurrencia del síncope en pacientes con síncope reflejo recurrente, en particular en aquellos con fenotipo cardioinhibitorio o asistolia inducida por inclinación.
El efecto protector consistente en los ensayos, sumado a las mejoras en la carga de síntomas presincopales y la calidad de vida en estudios seleccionados, sugirió que el marcapasos debe considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados que experimentan episodios frecuentes e incapacitantes a pesar de las medidas conservadoras.
No obstante, la selección de pacientes sigue siendo crucial, y el implante de marcapasos no debe considerarse una solución universal para todas las personas con síncope reflejo.
Desde la perspectiva de las guías y las políticas sanitarias, estos hallazgos refuerzan las recomendaciones actuales de que la estimulación cardíaca puede ser apropiada en pacientes muy seleccionados con síncope reflejo grave y recurrente y asistolia documentada.
Una mayor difusión de estrategias diagnósticas, como la prueba de inclinación y la monitorización prolongada, puede mejorar la identificación de los pacientes.
Las iniciativas educativas para profesionales clínicos también deben enfatizar la toma de decisiones compartida con los pacientes, sopesando los posibles beneficios de la estimulación cardíaca con los riesgos del procedimiento, la longevidad del dispositivo y las implicancias psicosociales de la implantación de un marcapasos permanente en poblaciones relativamente jóvenes.
Se deben considerar varias limitaciones al interpretar los hallazgos de esta revisión sistemática y metaanálisis.
Aunque se incluyeron siete ECA, el tamaño muestral general siguió siendo modesto, lo que limitó el poder estadístico para detectar diferencias pequeñas pero clínicamente significativas y aumentó el riesgo de un error de tipo II.
La variabilidad en el diseño del ensayo, los criterios de diagnóstico para el síncope reflejo, los criterios de inclusión como la positividad de la mesa basculante y la clasificación del subtipo de síncope, y las modalidades de marcapasos (DDD, RDR, CLS) pueden haber influido en la variabilidad de los resultados a pesar de la baja heterogeneidad estadística.
Los resultados secundarios, como la calidad de vida, el tiempo hasta la primera recurrencia del síncope y los eventos adversos relacionados con el dispositivo, se informaron de manera inconsistente, lo que impidió un metaanálisis formal de estos criterios de valoración.
Las diferencias en la duración del seguimiento, que van desde meses hasta años, también pueden haber afectado la comparabilidad de las tasas de eventos y la eficacia a largo plazo.
Aunque el riesgo de sesgo fue generalmente bajo, algunos ensayos tuvieron inquietudes metodológicas, como ocultamiento incompleto de la asignación y cegamiento limitado, que podrían afectar la evaluación de resultados.
La prueba de Egger indicó efectos de estudio pequeño, lo que sugirió un posible sesgo de publicación o informe selectivo que pudo sobreestimar la eficacia de la estimulación.
La heterogeneidad moderada observada, aunque no estadísticamente significativa, pudo reflejar posibles diferencias clínicas o metodológicas.
Además, esta revisión excluyó literatura gris, estudios no publicados y publicaciones que no estaban en inglés, lo que pudo introducir un posible sesgo de idioma y publicación.
Aunque un modelo de efectos fijos se justificó por la homogeneidad estadística, la heterogeneidad clínica y el pequeño número de estudios justificaron una generalización cautelosa de las estimaciones agrupadas.
Esta revisión no se registró prospectivamente en PROSPERO ni en ningún otro registro.
Si bien el registro puede mejorar la transparencia, los autores siguieron estrictamente las guías PRISMA y aplicaron métodos rigurosos en todo momento; sin embargo, reconocieron que esto constituye una limitación metodológica.
Además, los análisis se realizaron con Microsoft Excel en lugar de un programa especializado de metaanálisis, lo que pudo reducir la reproducibilidad y la transparencia.
Cabe destacar que las estimaciones agrupadas concuerdan con revisiones sistemáticas previas en este campo, lo que respaldó la fiabilidad de los hallazgos de los autores.
El poder estadístico de esta revisión y de la literatura previa fue limitado debido a la falta de ECA estandarizados, multicéntricos y ciegos.
Esto resaltó la clara necesidad de ensayos adicionales de este tipo con protocolos similares.
Estos datos adicionales proporcionarían una mejor comprensión de las implicancias reales de la estimulación, sus resultados a largo plazo, su impacto en las medidas de calidad de vida y las complicaciones relacionadas con el dispositivo.
Se han realizado varios estudios a pequeña escala para comparar los modos de estimulación, incluyendo CLS y RDR, frente a la ausencia de estimulación o la estimulación convencional.
Para mejorar el poder estadístico de estos estudios, se deben realizar ensayos estandarizados más amplios para facilitar el análisis estadístico y determinar qué modo es definitivamente superior.
Este análisis destacó la necesidad de realizar más ensayos aleatorizados de alta calidad y con la potencia adecuada para refinar los criterios de selección de pacientes y establecer la eficacia relativa de las diferentes modalidades de estimulación, incluyendo la CLS.
La estandarización de los informes de resultados, en particular en lo que respecta al tiempo transcurrido hasta el evento y los resultados notificados por el paciente, mejoraría la comparabilidad entre estudios.
Además, se necesitan datos de seguimiento a largo plazo para aclarar la durabilidad del beneficio, el impacto en las complicaciones relacionadas con el dispositivo y el beneficio de la estimulación en esta población.
Como conclusiones, esta revisión sistemática y metaanálisis de siete ECA demostró que la estimulación cardíaca permanente reduce significativamente el riesgo de recurrencia del síncope en pacientes con síncope reflejo recurrente.
La consistencia en la dirección del beneficio en los distintos estudios, junto con las mejoras en resultados secundarios como la calidad de vida y la carga sintomática, respaldó la relevancia clínica de la estimulación en poblaciones seleccionadas de pacientes.
La estimulación CLS, en particular, parece prometedora y justifica una mayor investigación.
Se necesitan futuros ensayos estandarizados a gran escala para establecer la modalidad de estimulación más eficaz y definir mejor los subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de esta intervención.
Palabras clave: estimulación cardíaca, síncope cardioinhibitorio, estimulación de circuito cerrado, terapia con marcapasos, síncope reflejo
* Collin C, Solano J. Reflex Syncope and the Role of Cardiac Pacing: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2025 Sep 8;17(9):e91874. doi: 10.7759/cureus.91874. PMID: 41080377; PMCID: PMC12510794.
