Síndrome antifosfolipídico y nuevos antiicoagulantes orales
Un metaanálisis internacional que analizó el aumento del riesgo de trombosis en pacientes con síndrome antifosfolípido tratados con anticoagulantes orales directos será el tema de la NOTICIA DEL DÍA. La revisión sistemática fue publicada el 10 de agosto en el Autoinmunity Review*.
Los autores de China, Rusia y Francia indican que el síndrome antifosfolípido (SAF) incluye, según los criterios de Sapporo-Sydney, al menos un criterio clínico (trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso o morbilidad obstétrica) con positividad de al menos un anticuerpo antifosfolípido (aFL): anticoagulante lúpico (AL), Anticuerpos anticardiolipina (aCL) IgG o IgM e IgG o IgM anti-β2-glicoproteína-I (aβ2-GPI), detectados en un mínimo de dos ocasiones consecutivas con al menos 12 semanas de diferencia.
El SAF puede ser primario o estar asociado a una enfermedad autoinmune, principalmente el lupus eritematoso sistémico (LES).
Todos los pacientes portadores del síndrome no tienen el mismo riesgo de trombosis: aquellos que son triplemente positivos, es decir, para las tres pruebas de aFL tienen un mayor riesgo de trombosis, más de 5 eventos por 100 pacientes por año.
La piedra angular del manejo de los pacientes es la tromboprofilaxis secundaria con tratamiento a largo plazo con warfarina.
Asimismo, cuatro anticoagulantes activos orales directos (DOAC por sus siglas en inglés), rivaroxaban, apixaban, edoxaban y dabigatrán etexilato, están aprobados en la población general para la tromboprofilaxis secundaria después de un episodio de tromboembolismo venoso (TEV).
El uso de estos últimos en pacientes con SAF es controvertido debido a los datos contradictorios de varios informes de casos, series de casos, estudios transversales y un ensayo controlado aleatorizado.
Por tal motivo el propósito de la revisión sistemática utilizando las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane desde 2000 hasta marzo de 2018 con respecto a los pacientes con SAF tratados con DOAC fue aclarar estas inconsistencias
Se realizó un metanálisis de datos para a) estimar en la literatura la prevalencia de trombosis recurrente en pacientes con SAF tratados con DOAC, y b) identificar variables asociadas con la trombosis recurrente.
Se identificaron así 47 estudios correspondientes a 447 pacientes con SAF tratados con DOAC y se analizaron tres DOAC comercialmente disponibles: rivaroxaban (n = 290), dabigatrán etexilato (n = 144) y apixaban (n = 13).
Un total de 73 de 447 pacientes (16%) experimentaron una trombosis recurrente mientras estaban en DOAC con una duración media hasta la trombosis de 12,5 meses.
Las tasas de trombosis recurrentes fueron del 16.9% y 15% en pacientes con el síndrome que recibieron inhibidores anti-Xa (ribaroxaban y apixaban) o dabigatran respectivamente.
La positividad triple (positividad para los tres anticuerpos antifosfolípidos) se asoció con un riesgo cuatro veces mayor de trombosis recurrente (56% frente a 23%, OR = 4,3 [IC 95%; 2,3-7,7], p <0,0001), así como un mayor número de criterios clínicos para la clasificación de SAF.
En pacientes tratados con inhibidores anti-Xa, el historial de trombosis arterial se asoció con un mayor riesgo de trombosis recurrente (32% frente a 14%, OR = 2,8 [IC del 95%: 1,4-5,7], p = 0,006).
En conclusión, los DOAC no son efectivos en todos los pacientes con SAF y no deben usarse de forma rutinaria en estos pacientes.
Se están llevando a cabo ensayos controlados aleatorios que evalúan la eficacia clínica y la seguridad como puntos finales primarios.
Mientras tanto, los autores sugieren que se podría proponer un registro de pacientes con SAF tratados con DOAC para establecer en qué subgrupos los DOAC serían una alternativa segura a la warfarina.
* Dufrost V, Risse J, Reshetnyak T, Satybaldyeva M, Yao DU, Yan XX, Salta S, Gerotziafas G, Jing ZC, Elalamy I, Wahl D, Zuily S. Increased risk of thrombosis in antiphospholipid syndrome patients treated with direct oral anticoagulants. Results from an international patient-level data meta-analysis. Autoimmun Rev. 2018 Aug 10. pii: S1568-9972(18)30183-6. doi: 10.1016/j.autrev.2018.04.009. [Epub ahead of print]
