Síndrome de Brugada tipo 1 inducido por fármacos: diferencias entre el implante de CDI transvenoso y subcutáneo
Un numeroso grupo de investigadores italianos publicó en la edición de mayo de 2023 de Heart Vessels con una corrección posterior, los resultados y conclusiones de un estudio que realizó la comparación y un análisis de coincidencia de puntuación de propensión del estudio IBRYD (estudio italiano de síndrome de Brugada) entre pacientes con indicación de un desfibrilador automático implantable subcutáneo versus transvenoso entre pacientes con patrón ECG de Síndrome de Brugada tipo 1 inducido por fármacos* **
La estratificación del riesgo de muerte súbita cardíaca (SCD por sus siglas en inglés) de los pacientes con síndrome de Brugada (BrS) sigue siendo un desafío, en particular entre aquellos con un patrón electrocardiográfico (ECG) de tipo I inducido por fármacos; en este subgrupo, el implante de un desfibrilador automático implantable (CDI) para la prevención primaria de la MSC puede considerarse solo en caso de fibrilación ventricular (FV) inducible durante la estimulación eléctrica programada en el estudio electrofisiológico (EPS por sus siglas en inglés).
El implante transvenoso de ICD (TV-ICD) se asoció con frecuencia con complicaciones entre los pacientes con BrS, incluidas descargas inapropiadas (IAS por sus siglas en inglés), mal funcionamiento del dispositivo o del electrodo e infecciones.
Además, IAS fue frecuente en pacientes con BrS con un ICD subcutáneo (S-ICD).
Sin embargo, estas evidencias se refieren a la cohorte de estudio que incluye pacientes con SBR más probable con un patrón de ECG espontáneo y no hay datos disponibles sobre la tasa de complicaciones entre los pacientes con SBR inducido por fármacos implantados con TV-ICD o S-ICD.
Este estudio tuvo como objetivo comparar las complicaciones relacionadas con el dispositivo y las descargas inapropiadas entre los pacientes con BrS inducido por fármacos con TV-ICD versus S-ICD.
No hay datos del mundo real disponibles sobre la tasa de complicaciones en pacientes con síndrome de Brugada tipo 1 inducido por fármacos (BrS) con un desfibrilador automático implantable (ICD).
El objetivo de este estudio fue comparar las complicaciones relacionadas con el dispositivo, las infecciones y las terapias inapropiadas entre los pacientes con BrS tipo 1 inducido por fármacos con DAI transvenoso (TV-ICD) versus DAI subcutáneo (S-ICD).
Los datos para este estudio se obtuvieron del registro IBRYD (síndrome de BRugada italiano), que incluyó 619 pacientes con SBR tipo 1 inducido por fármacos seguidos en 20 hospitales de referencia terciarios italianos.
Para el presente análisis, se seleccionaron 258 pacientes consecutivos con BrS implantados con DAI.
198 pacientes (76,7%) recibieron TV-ICD, mientras que 60 S-ICD (23,4%). Y fueron seguidos durante una mediana de 84,3 [46,5-147] meses.
Dieciséis pacientes (6,2 %) experimentaron terapias inapropiadas con DAI. rango logarítmico P = 0,64 ).
Se produjeron complicaciones relacionadas con el DAI en 31 pacientes (12 %); 29 (14,6 %) en el grupo TV-ICD y 2 (3,3 %) en el grupo S-ICD ( log-rank P = 0,41 ).
Se produjeron infecciones relacionadas con DAI en 10 pacientes (3,88%); 9 (4,5 %) en el grupo TV-ICD y 1 (1,8 %) en el grupo S-ICD ( log-rank P = 0,80).
Después de equilibrar los posibles factores de confusión utilizando la técnica de emparejamiento por puntaje de propensión, no se encontraron diferencias en términos de resultados clínicos entre los dos grupos.
En un entorno real de pacientes con BrS tipo 1 inducidos por fármacos con ICD, no se observaron diferencias significativas en las terapias inapropiadas de ICD, las complicaciones relacionadas con el dispositivo y las infecciones entre S-ICD y TV-ICD.
Sin embargo, se observó una reducción de las complicaciones relacionadas con el cable en el grupo S-ICD.
Los principales resultados de este estudio fueron los siguientes: entre los pacientes con BrS inducido por fármacos, no se observaron diferencias significativas en las terapias inapropiadas del DAI y las complicaciones e infecciones relacionadas con el DAI entre el grupo TV-ICD frente al grupo S-ICD;
El S-ICD se caracterizó por una tasa más baja de complicaciones relacionadas con el cable que llevaron a una revisión o extracción quirúrgica; ninguna de las características clínicas de los pacientes se asoció con descargas inapropiadas o complicaciones del DAI de una revisión sistemática reciente que incluyó 11 estudios y 750 pacientes con BrS, de los cuales el 53,4 % con BrS tipo 1 inducido por fármacos, seguido durante 82,3 meses.
Además, la tasa de incidencia anual de terapias inapropiadas de DAI entre esta población de estudio fue del 0,6 %, 5 veces menor que la que surgió (3,3 %) de un metaanálisis de 22 estudios que incluyeron 1539 pacientes con BrS con DAI, de los cuales el 49 % con BrS tipo 1 inducido por fármacos..
La diferente incidencia de terapias inapropiadas de ICD entre esta población de estudio podría explicarse por diferentes factores: primero, esta cohorte de estudio estaba compuesta solo por pacientes con SBr inducido por fármacos.
Teniendo en cuenta que la presencia de un patrón de ECG tipo 1 espontáneo es una de las principales causas de shock inapropiado entre los pacientes con S-ICD, la exclusión de estos pacientes de este estudio redujo este riesgo.
No se puede excluir la probabilidad de un patrón intermitente de tipo 1, incluso si no se informaron desencadenantes específicos, como fiebre o administración de medicamentos.
Además, la introducción de un filtro de paso alto adicional a la metodología de detección S-ICD, los discriminadores de taquicardia supraventricular mejorados, la activación de algoritmos de reducción de ruido de derivación, y la programación de TV-ICD basada en la zona de FV solamente con una frecuencia de corte superior a 220-240 lpm e intervalos de detección más prolongados pueden haber reducido aún más el riesgo de tratamientos inadecuados con DAI .
Las principales causas de las terapias inapropiadas de DAI en esta cohorte de estudio fueron la detección errónea de arritmias supraventriculares, principalmente FA, en el grupo TV-ICD y la sobredetección debido a atrapamiento de aire en el grupo S-ICD.
Esta última evidencia subraya la necesidad de realizar un enfoque sistemático que incluya la interrogación del dispositivo, las maniobras de provocación y la radiografía de tórax para detectar tempranamente esta complicación temprana y una causa poco común de IAS en los receptores de S-ICD.
En cuanto a las complicaciones relacionadas con el DAI, se observó una incidencia global del 12 % durante una mediana de seguimiento de 83,7 meses, principalmente relacionadas con el cable, con una tasa de incidencia anual del 1,6 %, como se mostró anteriormente.
Entre esta población de estudio, se observaron menos complicaciones relacionadas con DAI en S-ICD en comparación con los receptores de TV-ICD, principalmente debido a complicaciones menos frecuentes relacionadas con el cable; por el contrario, no se observaron diferencias significativas en las complicaciones relacionadas con el dispositivo entre los 2 grupos.
Estos resultados confirman también en pacientes con BrS tipo 1 inducido por fármacos la evidencia emergente de estudios observacionales recientes.
Teniendo en cuenta la corta edad de los pacientes con SBr, la reducción de las complicaciones relacionadas con el cable representa un factor no desdeñable a considerar a favor del implante de S-ICD en este subgrupo.
La extracción del electrodo es, de hecho, uno de los procedimientos electrofisiológicos más peligrosos, lo que representa un riesgo de una tasa de complicaciones importantes de alrededor del 1,7 %, incluida una mortalidad del 0,5 %.
La posibilidad de evitar la implantación transvenosa de cables elimina el riesgo de este tipo de complicaciones.
Entre esta población, se observó una baja tasa de infecciones de DAI, lo que confirma la reducción del número de infecciones en los centros de alto volumen de implantación.
Este resultado puede deberse a la baja prevalencia de factores de riesgo de infecciones del DEIC en los pacientes, como las comorbilidades médicas y el uso de TV-ICD de una sola derivación.
A diferencia de la evidencia anterior, no se mostró ninguna diferencia significativa en las infecciones por ICD entre los grupos TV-ICD y S-ICD.
Esta evidencia es de importancia fundamental ya que las infecciones sistémicas representan un importante predictor de muerte por todas las causas, independientemente del resultado del procedimiento de extracción.
La única variable significativamente asociada con el aumento de infecciones relacionadas con DAI en esta población fue el reemplazo de DAI, como se mostró previamente en la población general.
Además, cabe señalar que la diferencia significativa en la mediana de la duración del seguimiento entre los dos grupos, 111 meses en TV-ICD frente a 46,3 meses en S-ICD, podría haber subestimado las ventajas de S-ICD.
Al observar las curvas de Kaplan-Meier de todos los desenlaces, se evidencia una clara separación entre los dos grupos, pero no se alcanzó una diferencia significativa debido al bajo número de eventos y al menor seguimiento en el grupo S-ICD.
Esto enfatiza la necesidad de un seguimiento más prolongado que puede ayudar a comprender mejor el problema a largo plazo en este subgrupo particular de pacientes de Brugada.
A la luz de todo lo anterior, estos resultados respaldan la hipótesis de que S-ICD es al menos no inferior. a TV-ICD en pacientes con BrS tipo 1 inducido por fármacos; además, ofrece una ventaja adicional en la reducción de las complicaciones relacionadas con el electrodo.
La naturaleza retrospectiva y la comparación no aleatoria son ciertas limitaciones.
Sin embargo, el presente estudio fue el primero que incluyó exclusivamente pacientes con BrS inducido por fármacos que se sometieron a la implantación de S-ICD y TV-ICD.
La diferencia significativa en el tiempo de seguimiento entre los dos grupos y el bajo número de eventos de resultado pueden haber influido significativamente en los resultados.
De hecho, un sesgo podría derivar de las diferencias entre los grupos y específicamente de los factores que influyen en la decisión del operador de implantar S-ICD o TV-ICD.
Por último, el amplio período de tiempo en el que se implantó a los pacientes con TV-ICD podría ser en sí mismo un sesgo, ya que ha habido cambios en la programación del dispositivo después de 2007 para reducir la frecuencia de terapias inapropiadas.
Como conclusiones los autores señalan que en un entorno real de pacientes con BrS tipo 1 inducidos por fármacos con ICD, no se observaron diferencias significativas en las terapias inapropiadas de ICD, las complicaciones relacionadas con el dispositivo y las infecciones entre S-ICD y TV-ICD.
Por otro lado, se observó una reducción de las complicaciones relacionadas con el cable en el grupo S-ICD.
Esta evidencia sugiere que S-ICD es al menos no inferior a TV-ICD en esta población y también puede reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con el cable que pueden exponer a los pacientes a la necesidad de extracciones.
- Russo V, Caturano A, Guerra F, Migliore F, Mascia G, Rossi A, Nesti M, Santobuono VE, Attena E, Tola G, Sciarra L, Conte G, Paoletti Perini A, Francia P, Dendramis G, Palamà Z, Albani S, Ottonelli Ghidini A, Calò L, D’Onofrio A, Baldi E; IBRYD Study Group. Subcutaneous versus transvenous implantable cardioverter-defibrillator among drug-induced type-1 ECG pattern Brugada syndrome: a propensity score matching analysis from IBRYD study. Heart Vessels. 2023 May;38(5):680-688. doi: 10.1007/s00380-022-02204-x. Epub 2022 Nov 24. Erratum in: Heart Vessels. 2023 Jan 6;: PMID: 36418560; PMCID: PMC10085956.
** Russo V, Caturano A, Guerra F, Migliore F, Mascia G, Rossi A, Nesti M, Santobuono VE, Attena E, Tola G, Sciarra L, Conte G, Paoletti Perini A, Francia P, Dendramis G, Palamà Z, Albani S, Ottonelli Ghidini A, Calò L, D’Onofrio A, Baldi E; IBRYD Study Group. Correction to: Subcutaneous versus transvenous implantable cardioverter-defibrillator among drug-induced type-1 ECG pattern Brugada syndrome: a propensity score matching analysis from IBRYD study. Heart Vessels. 2023 May;38(5):689-690. doi: 10.1007/s00380-022-02228-3. Erratum for: Heart Vessels. 2023 May;38(5):680-688. PMID: 36607387; PMCID: PMC10085894.
