Síndrome de repolarización precoz: enfoque diagnóstico y terapéutico
Investigadores franceses que se desempeñan en la Unidad de Electrofisiología y Ablación del Hospital Universitario de Burdeos (CHU), Pessac, en el Instituto de Electrofisiología y Modelado del Corazón, IHU Liryc, Pessac, y en el Centre de Recherche Cardio-thoracique de Bordeaux, Université de Bordeaux, Francia publicaron en la edición de noviembre de 2018 de Frontiers in Cardiovascular Medicine, una revisión que analizó el tema del síndrome de repolarización precoz*.
Señalan los autores que hasta el 10% de todas las muertes cardíacas súbitas son causadas por trastornos eléctricos primarios o enfermedades de los canales iónicos.
Como consecuencia, la identificación de mutaciones genéticas que afectan a estos canales iónicos ha abierto una nueva área de investigación traslacional en electrofisiología cardíaca.
Durante las últimas décadas, un patrón de repolarización precoz ha sido considerado como un hallazgo benigno; se observa con frecuencia en los ECG de superficie, caracterizado por elevación del punto J y del segmento ST en 2 o más derivaciones contiguas.
Más recientemente, este patrón ha atraído cada vez más atención, ya que se ha informado como un riesgo de fibrilación ventricular idiopática y muerte cardíaca súbita en estudios de casos y controles, caracterizado como “síndrome de repolarización precoz”.
Esta revisión proporcionó antecedentes históricos, epidemiológicos y fisiopatológicos y describió enfoques diagnósticos y terapéuticos en el tratamiento del síndrome.
Se pudo observar este patrón dentre el 1% y el 13% de la población general.
Mientras que el patrón se asoció con un resultado benigno durante muchos años, varios estudios más recientes demostraron una asociación entre la repolarización precoz y la muerte cardíaca súbita, el llamado síndrome de repolarización precoz.
En los pacientes portadores de este síndrome, los desequilibrios actuales entre las capas epi y endocárdicas dan como resultado la dispersión de la despolarización y la repolarización.
Como consecuencia, se pueden observar ondas J o elevaciones del segmento ST en los ECG de superficie de estos pacientes como manifestaciones de esos desequilibrios actuales.
Mientras que un patrón de repolarización precoz se encuentra con relativa frecuencia en los ECG de superficie en la población general, la mayoría de las personas que lo presentan permanecerán asintomáticas y su presencia aislada no requiere intervención adicional.
La falta de coincidencia entre los patrones de repolarización precoz que se encuentran con frecuencia en la población general y la baja incidencia de muertes cardíacas súbitas relacionadas, pero con consecuencias graves y fatales en los pacientes afectados, sigue siendo un desafío clínico.
Sigue siendo una necesidad clínica contar con herramientas más precisas para la estratificación del riesgo y la identificación de esta minoría de pacientes, que experimentarán eventos.
Esta revisión resumió los antecedentes epidemiológicos, fisiopatológicos y diagnósticos y presentó opciones terapéuticas del cuadro del que se ocuparon los autores.
La repolarización precoz se puede observar en un 1% hasta un 13% de la población general, con mayor incidencia en los estudios más recientes y en poblaciones de deportistas y adolescentes.
Durante mucho tiempo, se asoció con un resultado benigno.
Recientemente, en varios estudios se ha descrito una asociación de su presencia en las derivaciones inferolaterales y la muerte súbita cardíaca.
Puede haber dos razones potenciales para la variación observada en su incidencia entre estudios individuales: en primer lugar, la definición e interpretación utilizada en diferentes estudios, varía.
En segundo lugar, existen diferencias significativas en las características iniciales de las poblaciones estudiadas.
Los estudios que mostraron una correlación entre su presencia y la muerte cardíaca súbita incluyeron principalmente a individuos caucásicos y asiáticos y menos a africanos o americanos.
Es notable que entre todos los pacientes estudiados, el 75% eran hombres.
La elevación del punto J se encuentra con más frecuencia en pacientes con fibrilación ventricular idiopática que en individuos sanos.
En concordancia, en las muertes súbitas cardíacas relacionadas, el género masculino se encontró en el 75%.
En un estudio de casos y controles de Haïssaguerre et al. la prevalencia se documentó en el 31% de los pacientes con antecedentes de fibrilación ventricular idiopática, mientras que solo en el 5% de los controles sanos.
En un metaanálisis, se estimó que el riesgo absoluto de muerte cardíaca súbita en personas con síndrome de repolarización precoz era del 0,07%.
En los pacientes portadores, los desequilibrios actuales entre las capas epi y endocárdicas dan como resultado una dispersión de la despolarización y la repolarización.
Estos desequilibrios se manifiestan como elevación de la onda J o del segmento ST en el ECG de superficie.
En el epicardio, una corriente transitoria hacia afuera sensible a K + (I to ) y trifosfato de adenosina (I KATP ), y una corriente de entrada de sodio (I Na ) y calcio (I CaL ) reducida que en el endocardio resultan en una mayor flujo neto de corriente repolarizante de salida durante la fase temprana del potencial de acción miocárdica.
En pacientes con repolarización precoz, un aumento adicional en la corriente de salida neta epicárdica da como resultado un aumento de las diferencias de potencial de acción entre el epicardio y el endocardio.
La muesca prominente resultante en el potencial de acción del epicardio ventricular pero no del endocardio induce un gradiente de voltaje transmural durante la activación ventricular y se manifiesta como una onda J en el ECG de superficie.
La heterogeneidad eléctrica da como resultado las llamadas reentradas de fase 2, que producen EVs estrechamente acopladas, capaces de iniciar la reentrada en movimiento circular y la fibrilación ventricular.
La amplitud de las ondas J, que representan un desequilibrio entre las corrientes epi y endocárdicas, aumenta durante las fases de bradicardia y vagotonía, por lo que es más probable que las secuencias cortas y largas desencadenen la FV.
Los estudios experimentales demostraron que la testosterona aumenta las corrientes de potasio salientes, incluido el componente de activación rápida y el componente de activación lenta de la corriente rectificadora retardada de potasio, y disminuyó la corriente entrante de calcio tipo L.
Como el mantenimiento de la cúpula del potencial de acción está determinado por un equilibrio preciso de corrientes, cualquier agente que aumente las corrientes de salida o disminuya las corrientes de entrada puede aumentar la magnitud de la muesca del potencial de acción, aumentando el gradiente de voltaje a través del endocardio y epicardio. aumentando así la elevación del segmento ST y del punto J.
El predominio masculino descrito anteriormente en la prevalencia de un patrón ECG de repolarización precoz puede ser atribuible a los niveles más altos de testosterona en los hombres, lo que resulta en una mayor corriente de salida de potasio y una mayor elevación del punto J.
La repolarización precoz se encuentra con mayor frecuencia en parientes genéticos de pacientes con antecedentes de muerte cardíaca súbita arrítmica, lo que sugiere mutaciones genéticas proarrítmicas y en varios estudios recientes, el síndrome ha sido descrito como un tipo de enfermedad hereditaria.
Los estudios poblacionales sugirieron cierto grado de herencia de los patrones de ECG de repolarización precoz.
Sin embargo, hasta el momento sólo se han identificado unos pocos genes relacionados.
Las mutaciones de KCNJ8, que codifica una subunidad del canal de potasio sensible a ATP, de los genes del canal de calcio de tipo L (CACNA1C, CACNB2B, CACNA2D1), así como las mutaciones con pérdida de función de SCN5A, están relacionadas con la repolarización precoz y la FV idiopática.
La mayor parte del síndrome que causa mutaciones genéticas, se detectó en casos esporádicos y la comprensión actual de su base genética sigue siendo limitada.
Recientemente se ha propuesto que puede ser una enfermedad de herencia casi mendeliana u oligogénica.
Un “patrón de repolarización precoz” se diagnostica en el ECG de superficie como una desviación aguda y positiva al inicio del segmento ST, inmediatamente después de un complejo QRS positivo.
Además, como un aumento del nivel del punto J puede estar oculto en el complejo QRS terminal, la repolarización precoz puede estar indicada por una alteración del complejo QRS terminal.
Debe haber una elevación del punto J superior a 0,1 mV en dos o más derivaciones inferiores y/o laterales contiguas.
El inicio de la suspensión del QRS debe estar completamente por encima del nivel inicial del ECG, y el ángulo entre las tangentes de la suspensión y la pendiente descendente inicial de R debe ser >10°.
Se puede diagnosticar si el patrón se encuentra en un paciente con antecedentes de fibrilación ventricular idiopática o taquicardia ventricular polimórfica.
Es importante enfatizar que tal patrón por sí solo no es una enfermedad arrítmica cardíaca.
La declaración de consenso de expertos de 2013 de la Heart Rhythm Society (HRS), la European Heart Rhythm Association (EHRA) y la Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) resume los criterios de diagnóstico:
- El síndrome de repolarización precoz se diagnostica por la presencia de elevación del punto J ≥1 mm en ≥2 derivaciones inferiores y/o laterales contiguas de un ECG estándar de 12 derivaciones en un paciente reanimado de fibrilación ventricular/taquicardia ventricular polimórfica inexplicable.
- Se puede diagnosticar en una víctima de MS con una autopsia negativa y una revisión de la historia clínica con un ECG previo que demuestre una elevación del punto J ≥1 mm en ≥2 derivaciones inferiores y/o laterales contiguas de un ECG estándar de 12 derivaciones.
- Puede diagnosticarse por la presencia de elevación del punto J ≥1 mm en ≥2 derivaciones inferiores y/o laterales contiguas de un ECG estándar de 12 derivaciones.
Como se puede observar con relativa frecuencia en la población general, también existe una evidencia cada vez mayor de que está relacionada con la muerte cardíaca súbita, por lo que existe una necesidad específica de estratificar el riesgo.
Las arritmias potencialmente mortales son a menudo la primera manifestación clínica inesperada.
Se ha descrito un aumento de la amplitud de la onda J/segmento ST antes del inicio de la fibrilación ventricular en pacientes con repolarización precoz.
La fibrilación ventricular a menudo se inicia mediante secuencias QRS cortas, largas y cortas, con una sola EV cayendo en la onda T del complejo QRS anterior.
Según diferentes estudios que relacionan el patrón de repolarización precoz con la incidencia de muerte súbita cardíaca, la mayoría de los pacientes permanecerán asintomáticos, mientras que los eventos arrítmicos y la muerte súbita cardíaca solo ocurrirán en unos pocos pacientes.
Por lo tanto, contar con herramientas más precisas para la estratificación del riesgo y la identificación de esta minoría de pacientes, que experimentarán eventos, sigue siendo una necesidad y un desafío clínico.
Los estudios observacionales subcategorizaron los patrones de ECG para distinguir variaciones de ECG benignas y malignas.
Tikkanen et al. clasificaron los segmentos ST como horizontales/descendentes (≤ 0,1 mV dentro de los 100 ms después del punto J) o ascendentes/ascendentes (>0,1 mV de elevación en todo el segmento ST).
Se encontró que el patrón de repolarización precoz ascendente era más frecuente (>85%) dentro de la población de atletas jóvenes estudiada.
En una población general grande, el tipo horizontal/descendente se asoció fuertemente con la muerte cardíaca súbita en comparación con los pacientes sin dicho patrón, mientras que el patrón ascendente no mostró una asociación significativa con la muerte cardíaca súbita.
Roten et al. compararon los ECG de pacientes sanos y asintomáticos con un ECG de patrón de repolarización precoz con pacientes con un ECG similar + antecedentes de fibrilación ventricular.
El último grupo tenía intervalos QTc significativamente más largos, ondas J y amplitudes de onda J más altas, se encontraron ondas T de baja amplitud con mayor frecuencia y una relación T/R más baja.
Una relación T/R baja mostró la asociación más fuerte con una variante maligna de repolarización precoz entre todos los parámetros estudiados.
Bastiaenen et al. demostraron la utilidad de las pruebas de tolerancia al ejercicio y las pruebas de provocación con ajmalina para desenmascarar variantes más malignas.
Realizaron un estudio en 229 pacientes con antecedentes de muerte cardíaca súbita supervivientes, arritmias ventriculares, síncopes inexplicables y antecedentes familiares positivos de muerte cardíaca súbita.
En el 11% de los pacientes estudiados, estaba presente un patrón de repolarización precoz en el ECG inicial.
La exposición de estos pacientes a pruebas de tolerancia al ejercicio y pruebas de provocación con ajmalina resultó en la desaparición de todos los patrones de repolarización precoz ascendente y de los patrones en las derivaciones laterales.
El sesenta por ciento de los patrones de repolarización precoz horizontal/descendente desaparecieron durante la prueba de provocación con ajmalina y sólo el 25% desaparecieron durante la prueba de tolerancia al ejercicio.
Los pacientes con un patrón persistente mostraron una frecuencia significativamente mayor de síntomas relacionados con la arritmia que los pacientes en los que el patrón había desaparecido durante la prueba.
Los estudios demostraron que los pacientes con el patrón, que se encuentra en las derivaciones inferiores, tienen un mayor riesgo de mortalidad y muerte súbita cardíaca.
En pacientes mayores de 50 años, la mortalidad entre los grupos con y sin el patrón también se separa.
Se puede interpretar que la repolarización precoz aumenta especialmente el riesgo de muerte cardíaca súbita en presencia de desencadenantes adicionales, como eventos isquémicos agudos.
En pacientes asintomáticos, un estudio electrofisiológico que incluyó estimulación ventricular programada no fue predictivo de arritmia ventricular posterior en pacientes con el síndrome.
Sin embargo, en un futuro próximo, las tecnologías electrofisiológicas avanzadas, invasivas y no invasivas, pueden mejorar la estratificación del riesgo: las imágenes electrocardiográficas son una tecnología de imágenes novedosa y no invasiva que se basa en una combinación de datos eléctricos cardíacos registrados en la superficie del cuerpo. y tomografía computarizada cardíaca.
Esta técnica se puede utilizar para crear mapas de potencial epicárdico y mapas de activación y repolarización epicárdica.
Utilizando esta tecnología, Ghosh et al. recientemente demostraron intervalos de activación-recuperación anormalmente cortos en las regiones ventriculares inferior y lateral en pacientes con síndrome de repolarización precoz, lo que sugiere repolarización aumentada y gradientes de repolarización en estas áreas que pueden representar sustratos para arritmias ventriculares.
En el futuro, las imágenes electrocardiográficas podrían resultar una herramienta valiosa para diferenciar entre formas malignas y benignas del síndrome, mejorando así la estratificación del riesgo.
Otra tecnología novedosa que podría mejorar potencialmente la estratificación del riesgo es un catéter equipado con electrodos de potencial de acción monofásico (MAP por sus siglas en inglés).
Los catéteres MAP facilitan las mediciones directas de las características del potencial de acción y tienen el potencial de caracterizar en detalle los gradientes de repolarización transmural.
Esto puede proporcionar una caracterización más detallada del sustrato arritmogénico en pacientes con síndrome de repolarización precoz.
Los estudios invasivos que utilizan esta técnica pueden ser valiosos para investigar más a fondo a los pacientes que tienen un riesgo intermedio o alto de muerte súbita.
Como un patrón de repolarización precoz es un hallazgo ECG relativamente frecuente en la población general y la incidencia de fibrilación ventricular idiopática o taquicardia ventricular polimórfica es relativamente baja, la mayoría de los individuos que presentan el patrón en el ECG permanecerán asintomáticos y aquellos con la presencia aislada del patrón permanecerá asintomático.
La presencia del patrón no requiere intervención adicional.
Por el contrario, en pacientes con un patrón de repolarización precoz que sobrevivieron a una muerte súbita cardíaca (síndrome de repolarización precoz), está indicada la implantación de un desfibrilador automático implantable.
La Declaración de Consenso de Expertos de HRS/EHRA/APHRS de 2013 ofreció recomendaciones para intervenciones terapéuticas.
En caso de muerte súbita cardíaca sobrevivida, se recomienda un examen de detección familiar.
En un caso de patrón de ECG de repolarización precoz, aislado y asintomático, no existe ninguna recomendación para el cribado familiar.
La incidencia de episodios de fibrilación ventricular y tormenta eléctrica es relativamente común después del implante de un DAI.
En cuanto al tratamiento farmacológico en esta situación, existe evidencia de que la infusión de isoproterenol suprime de forma aguda la fibrilación ventricular recurrente en estos pacientes.
La dosis puede iniciarse con 1,0 μg/min y debe apuntar a un 20 % de la frecuencia cardíaca inicial o una frecuencia cardíaca absoluta > 90 lpm, adaptada a las condiciones hemodinámicas y a la supresión de la arritmia.
La activación adrenérgica con isoproterenol probablemente sea eficaz al aumentar las corrientes entrantes (particularmente Ca 2+ tipo L) que compensan el exceso neto de corriente saliente de K + .
También se ha descrito el uso de quinidina o hidroquinidina para lograr una supresión a largo plazo de la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular.
La quinidina, que inhibe las corrientes de salida, principalmente I a , reduce la amplitud de la onda J y del segmento ST.
El rango objetivo de niveles séricos de hidroquinidina debe ser de 2 a 5 μg/ml, por lo que en los estudios se aplicó una dosis diaria de 600 mg de hidroquinidina.
Además, la quinidina puede reducir el patrón de repolarización precoz o incluso restablecer un ECG normal en los pacientes.
También se ha descrito que la administración de cilostazol, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa III que ha demostrado ser una terapia farmacológica eficaz en el síndrome de Brugada, termina con éxito los episodios de fibrilación ventricular, que eran refractarios a la terapia con quinidina en el síndrome de repolarización precoz.
Se ha demostrado que el cilostazol tiene un efecto significativo para bloquear I y aumentar I Ca , reduciendo la aparición del fenómeno de reentrada de fase 2.
Concluyendo, mientras que en la población general se encuentra con frecuencia un patrón de repolarización precoz, la incidencia de fibrilación ventricular idiopática y el riesgo de síndrome de repolarización precoz es relativamente baja.
Varios estudios distinguieron patrones de repolarización precoz benignos de más malignos.
Sin embargo, la falta de coincidencia entre los patrones de ECG de repolarización precoz que se encuentran con frecuencia y la baja incidencia de muertes cardíacas súbitas relacionadas con el síndrome, pero con consecuencias fatales y graves en los pacientes afectados, sigue siendo un desafío clínico.
* Bourier F, Denis A, Cheniti G, Lam A, Vlachos K, Takigawa M, Kitamura T, Frontera A, Duchateau J, Pambrun T, Klotz N, Derval N, Sacher F, Jais P, Haissaguerre M, Hocini M. Early Repolarization Syndrome: Diagnostic and Therapeutic Approach. Front Cardiovasc Med. 2018 Nov 27;5:169. doi: 10.3389/fcvm.2018.00169. PMID: 30542653; PMCID: PMC6278243.
