09.10.2018

Síndrome de Tako Tsubo y arritmias ventriculares

El síndrome de Tako Tsubo (TTS por sus siglas en inglés) representa una enigmática entidad que despierta el interés del mundo cardiológico. Un aspecto no muchas veces abordado es el de las Arritmias ventriculares en pacientes portadores de la entidad.

Tal será el tema del que nos ocuparemos mediante el comentario de una publicación de autores alemanes en el número de agosto del Journal of Arrhythmia*.

Durante la fase aguda, los pacientes con TTS son propensos a complicaciones graves incluyendo descompensación cardíaca con edema pulmonar, shock cardiogénico, obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo, formación de trombos en VI o arritmias potencialmente mortales.

Las arritmias ventriculares (AV) representan un factor importante para la morbimortalidad  y constituyen por se un desafío terapéutico y un objetivo en el abordaje de los pacientes.

Comencemos señalando que el síndrome de Takotsubo es una enfermedad cardíaca no isquémica caracterizada por una disfunción ventricular izquierda transitoria con inicio agudo.

Se encuentra predominantemente en mujeres posmenopáusicas y con frecuencia es desencadenada por estrés físico o emocional siendo los principales síntomas el dolor torácico y la disnea lo que hace que se confunda con otras patologías.

Asimismo, los hallazgos de electrocardiografía (ECG) y de laboratorio no permiten una discriminación confiable de estas entidades. Por lo tanto, el diagnóstico final se basa en varios criterios que se enumeran a continuación y requiere un enfoque de imagen multimodal que incluya ecocardiografía, angiografía coronaria / ventriculografía izquierda y resonancia magnética cardíaca (RMC).

1. Anomalías regionales transitorias del movimiento de la pared del miocardio ventricular izquierdo o derecho que con frecuencia, pero no siempre, están precedidas por un desencadenante estresante (emocional o físico)

2. Estas anomalías regionales generalmente se extienden más allá de una única distribución vascular epicárdica y, a menudo, dan lugar a una disfunción circunsferencial de los segmentos ventriculares involucrados.

3. La ausencia de enfermedad coronaria aterosclerótica culpable, incluida la ruptura aguda de la placa, la formación de trombos y la disección coronaria u otras afecciones patológicas para explicar el patrón observado de disfunción ventricular izquierda temporal (p. Ej., miocarditis, miocardiopatía hipertrófica)

4. Anomalías ECG nuevas y reversibles (elevación del segmento ST, depresión ST, bloqueo de rama izquierda, inversión de onda T y prolongación de QT) durante la fase aguda (3 meses)

5. Péptido natriurético sérico significativamente elevado (BNP o NT-proBNP) durante la fase aguda

6. Elevación de la troponina cardíaca generalmente positiva pero relativamente pequeña mostrando disparidad entre su nivel y la cantidad de miocardio disfuncional presente.

7. Recuperación de la función sistólica ventricular en imágenes cardíacas en el seguimiento (3-6 meses)

Uno de los principales criterios utilizados para diferenciar el TTS del infarto agudo de miocardio es la ausencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa que contribuya al grado de anomalías de contracción.

La distribución distintiva regional de la hipocinesia, acinesia, o la disquinesia del ventrículo izquierdo causa patrones de contracción característicos tipo balonamiento (“ballooning”) de las áreas miocárdicas afectadas ya sea apical, mediaventricular y basal.

La forma ventricular izquierda del tipo de balón apical más común recordó a Sato et al. que describió este síndrome en 1990, a una trampa japonesa para pulpos llamada “tako-tsubo”, que se convirtió en el mismo nombre para la enfermedad.

Aproximadamente, un tercio de los pacientes con TTS exhiben anormalidades concomitantes del movimiento de la pared del ventrículo derecho, siendo que también se han descrito formas aisladas del TTS del ventrículo derecho.

Sin embargo, las anomalías de contracción son completamente reversibles entre varios días a semanas, lo cual es también una característica de diagnóstico del síndrome.

A pesar de los esfuerzos de investigación extensos, los mecanismos patológicos exactos de TTS siguen siendo elusivos. En general, existe un amplio consenso de que una activación del sistema nervioso simpático posterior a eventos estresantes y los efectos del exceso de catecolaminas desempeñan un papel central en el desarrollo de TTS.

Un posible mecanismo de mediación del efecto de las catecolaminas podría ser la disfunción microvascular con posterior aturdimiento miocárdico.

Sin embargo, el concepto no es del todo concluyente, ya que no siempre están presentes los desencadenantes estresantes, y la disfunción microcirculatoria también puede ocurrir de manera secundaria debido a una función alterada del ventrículo izquierdo.

El curso natural del tako-tsubo con completa recuperación de la función ventricular inicialmente condujo a la asunción de un pronóstico favorable. Mientras tanto, se ha demostrado de manera convincente que el pronóstico del TTS es mucho peor de lo esperado.

Los datos actuales indican que la mortalidad a corto y largo plazo de los pacientes con TTS es similar o incluso mayor que en los pacientes con infarto de miocardio ya que tanto las causas cardiovasculares como las no cardiovasculares contribuyen al pronóstico perjudicial de los pacientes con TTS .

Si bien la mortalidad a largo plazo parece ser causada por muertes no cardiovasculares (por ejemplo, debido a tumores malignos), la mortalidad a corto plazo resulta predominantemente de muertes cardiovasculares.

En relación a la presencia de arritmias ventriculares en estos pacientes  señalemos que los eventos arrítmicos en pacientes con TTS han sido reconocidos durante muchos años e incluyen asistolia, actividad eléctrica sin pulso, bloqueo sinoauricular y BAVC, taquicardia ventricular (TV) y fibrilación ventricular (FV) .

Sin embargo, los datos iniciales se limitaron principalmente a informes de casos únicos o pequeñas evaluaciones retrospectivas, lo que impidió estimaciones válidas de la prevalencia exacta. Una gran evaluación prospectiva informó arritmias que amenazan la vida (asistolia, bloqueo auriculoventricular completo, TV, FV) en el 13,5% de los casos de TTS, donde la presencia de arritmias representó alrededor del 10% de todos los casos.

Por lo tanto, la verdadera carga de AV en el TTS se ha subestimado en gran medida durante muchos años, lo que se ilustra en una revisión de la literatura que muestra tasas de prevalencia tan bajas como 2% .

Los datos de frecuencia de arritmias en el  registro multicéntrico de TTS al que refieren los autores alemanes, particularmente con respecto a las de origen ventricular, demuestran que las tasas se encuentran en el extremo superior de la prevalencia informada por aquéllas otras fuentes.

La FV comprende aproximadamente un tercio de dichas arritmias y con frecuencia es la primera documentada que requieren resucitación cardiopulmonar.

La mayoría de los eventos ventriculares en TTS son TV sostenidas y no sostenidos. En particular, la TV polimórfica en el contexto de la prolongación de QT (torsade de pointes) se ha documentado repetidamente aunque también puede observarse ante intervalos QT normales.

La presencia de una onda J se identificó como un indicador de la aparición de la TV en el TTS y podría ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de arritmias.

La aparición de FV o TV se ha relacionado claramente con una peor supervivencia en pacientes con TTS, no solo durante las etapas agudas de la enfermedad, sino también en la fase de convalecencia.

Entre los diferentes tipos de TV, la persistencia de la arritmia es obviamente una factor crucial dada la mayor mortalidad de la TV sostenida en comparación con la TV no sostenida. Además, la TV monomórfica en lugar de la polimórfica parece contribuir notablemente al aumento de la mortalidad.

Los mecanismos predominantes que subyacen en la mayoría de las AV son la reentrada, la actividad desencadenada y la automatización anormal.

La reentrada es el mecanismo más predominante de las AV, particularmente de la TV monomórfica, en el contexto de cardiopatía estructural. Pacientes con ciertas miocardiopatías (p. ej., isquémicas, hipertróficas o infiltrantes) o miocarditis exhiben daño miocárdico con fibrosis y formación de cicatrices.

El miocardio que rodea las cicatrices y las áreas fibróticas se caracteriza por una conducción eléctrica relativamente lenta y discontinua que crea un sustrato electrofisiológico y anatómico para las arritmias reentrantes.

Sin embargo, el TTS es una enfermedad no isquémica y los estudios de imagen de RMC demostraron la ausencia de un aumento significativo de realce tardío con gadolinio. método estándar no invasivo para la visualización de cicatrización / fibrosis de referencia.

Por lo tanto, un sustrato anatómico para la reentrada en el TTS no es directamente evidente. Sin embargo, una mirada más cercana muestra que el realce tardío de gadolinio parcheado se puede encontrar en aproximadamente el 9% de los pacientes con TTS cuando el umbral de intensidad de señal comúnmente utilizado es ligeramente más alto.

Otro estudio confirmó la presencia de realce tardío en algunos pacientes con TTS y encontró un aumento desproporcionado en la matriz extracelular (colágeno-1) como un posible correlato en las biopsias endomiocárdicas.

Aunque ambos estudios informaron la falta de realce tardío de gadolinio en la imagen de seguimiento de la RMC, podría representar un sustrato arrítmico durante la fase aguda / subaguda de TTS.

Además, también deben considerarse las heterogeneidades electrofisiológicas que causan reentradas funcionales sin un sustrato anatómico clásico. El edema miocárdico extenso en todo el miocardio afectado por anomalías de contracción es un hallazgo típico en la mayoría de los pacientes con TTS y podría ser la justificación .

Estas áreas edematosas podrían inducir alteraciones eléctricas similares a las descritas anteriormente en la miocarditis aguda y el infarto de miocardio

En consecuencia, la coexistencia de áreas miocárdicas con diferentes conductividades eléctricas puede predisponer a AV debidas a reentrada funcional.

La falta de homogeneidad eléctrica también se refleja en las anomalías multifacéticas y dinámicas del ECG en pacientes con TTS y podría ser causa de actividad desencadenada.

Se ha descrito un patrón de cambios en la repolarización, aunque no todas las fases están documentadas en todos los pacientes con TTS, dependiendo del tiempo de registro del ECG después del inicio de los síntomas.

En consecuencia, la fase inicial se caracteriza por elevaciones del segmento ST, seguidas de inversiones de onda T gigantescas que persisten durante varias semanas hasta la recuperación.

De manera análoga a las anomalías de la contracción del ventrículo izquierdo, los hallazgos del ECG no pueden ser asignados al área de suministro de una sola arteria coronaria en pacientes con TTS.

Se ha informado una fuerte correlación entre el edema miocárdico y el grado de anomalías de repolarización, lo que sugiere una asociación causal.

Además, la disfunción microcirculatoria podría contribuir, en cierta medida, a estos cambios de repolarización. Es importante destacar que las inversiones en ondas T profundas suelen ir acompañadas de una prolongación sustancial del intervalo QT (signo de Wellens).

La amplitud de la onda T negativa se ha correlacionado directamente con la duración del intervalo QT en el tako-tsubo, hallazgos ambos que alcanzaron su punto máximo el día 3 después de la admisión en una pequeña evaluación de un solo centro.

La actividad simpática y las catecolaminas, que son presumiblemente factores importantes en el TTS, tienen un impacto adicional en la duración del QT.

Se ha reportado una prolongación del intervalo QT en un número considerable de pacientes con TTS en varias cohortes, lo que llevó a considerar a la enfermedad como una forma de síndrome QT largo adquirido.

En consecuencia, la actividad desencadenada inducida por la despolarización precoz en el establecimiento de potenciales de acción prolongados es un mecanismo concebible de arritmias en TTS, particularmente TV polimórfica / torsade de pointes.

Además, el exceso de catecolaminas puede promover una actividad desencadenada inducida por la despolarización retardada al causar una sobrecarga de calcio intracelular.

Por último, la automaticidad anormal.

En general, las células miocárdicas no marcapasos no muestran actividad espontánea, pero pueden exhibir una automaticidad anormal bajo ciertas condiciones. Se cree que este mecanismo desempeña un papel en las arritmias inducidas por catecolaminas y, por lo tanto, también puede causar AV en pacientes con TTS.

En síntesis como consideraciones finales, todos los mecanismos mencionados anteriormente son posibles contribuyentes a la aparición de AV en TTS, aunque es probable que el impacto varíe a lo largo del curso clínico de la enfermedad.

Las catecolaminas y la actividad simpática parecen ser factores particularmente importantes en los eventos arrítmicos muy precoces. En contraste, las alteraciones estructurales del miocardio y las alteraciones de repolarización evolucionan durante varias horas / días y parecen jugar un papel importante durante este período. Como la recuperación completa del edema miocárdico y la normalización del intervalo QT se producen durante varias semanas, debe asumirse un aumento continuo del riesgo de AV hasta la recuperación completa de todas las alteraciones.

Sin embargo, no se debe olvidar la posibilidad de que el TTS haya surgido de manera secundaria debido a una enfermedad del ritmo cardíaco en pacientes con trastornos preexistentes (por ejemplo, síndrome de QT largo, TV polimórfica catecolaminérgica o miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho).

Dado que las AV contribuyen considerablemente a la morbilidad y la mortalidad en pacientes con TTS, el conocimiento de esta posible complicación es fundamental para la detección temprana y el inicio inmediato de estrategias de tratamiento apropiadas.

De hecho, un consenso recientemente publicado recomienda la monitorización continua del ECG en las unidades de cuidados coronarios durante al menos 24 horas en todos los pacientes con sospecha de TTS.

Además, se debe realizar un registro de ECG de 12 derivaciones regularmente para documentar los cambios de repolarización dinámica asociados con el TTS y para evaluar la duración del intervalo QT. En el caso de factores de riesgo adicionales para arritmias (p. Ej., síncope precedente, deterioro grave en curso de la función del ventrículo izquierdo o prolongación del intervalo QT), el monitoreo debe extenderse individualmente.

Los desequilibrios de electrolitos pueden desencadenar la aparición de eventos arrítmicos. Por lo tanto, los niveles de electrolitos (especialmente potasio) deben verificarse de forma rutinaria y corregirse a valores normales si es necesario.

La literatura actual no proporciona muchos datos basados ​​en la evidencia sobre el tratamiento farmacológico del TTS o la mejor estrategia para tratar o prevenir las arritmias.

En ausencia de recomendaciones concretas, los pacientes con TTS generalmente reciben un tratamiento estándar para la insuficiencia cardíaca.

Los bloqueadores beta se utilizan con frecuencia en base a la suposición de un incremento de la  actividad simpática. Presumiblemente, los bloqueadores beta también son efectivos para la prevención primaria y secundaria de AV.

Sin embargo, se debe considerar el riesgo de trastornos de la conducción que den lugar a brarriarritmias relevantes, así como a la TV inducida por bradicardia.

Del mismo modo, el uso de otros fármacos antiarrítmicos generalmente no se recomienda y siempre se debe pesar individualmente contra los posibles efectos secundarios.

En particular, deben evitarse los fármacos que prolongan el intervalo QT, dada la alta prevalencia de la prolongación del intervalo QT.

La aceleración de la recuperación en pacientes con TTS y con una función ventricular izquierda severamente reducida también podría ser una estrategia potencial para prevenir arritmias. Sin embargo, faltan datos aleatorios que justifiquen recomendaciones generales con respecto al uso de agentes inotrópicos positivos.

Pequeños estudios preliminares sugieren un beneficio potencial del levosimendán sensibilizante del calcio y la milrinona, inhibidora de la fosfodiesterasa-3 en pacientes con TTS con shock cardiogénico, pero esto requiere validación en estudios futuros.

Es importante mencionar el uso de catecolaminas (p. Ej., dobutamina). o epinefrina) deben evitarse siempre que sea posible, ya que podrían empeorar el curso clínico debido a sus posibles efectos proarrítmicos y la presunta asociación causal de catecolaminas con la aparición de TTS.

La necesidad de cardiodesfibriladores implantables (CDI) en pacientes con TTS con AV se discute de manera controversial en vista del curso natural de la enfermedad con la recuperación completa de la función del ventrículo izquierdo durante el seguimiento.

De manera similar, se ha demostrado que los cambios de repolarización y la prolongación del intervalo QT se resuelven completamente.

El riesgo arrítmico también se ha considerado transitorio, ya que las AV ocurren casi exclusivamente durante la fase aguda y subaguda.

En consecuencia, un estudio de un solo centro informó que 2 pacientes con TTS que recibieron un CDI no requirieron intervenciones con el dispositivo durante el seguimiento a largo plazo .

Asimismo debe considerarse el riesgo de complicaciones (p. ej., sangrado, neumotórax, infecciones del dispositivo o choques inapropiados) que pueden superar los beneficios potenciales del implante del cardiodesfibrilador y apoyar un enfoque conservador.

Por otro lado, un número considerable de pacientes con TTS mueren durante el seguimiento quedando poco claras las circunstancias de la muerte.

Los eventos arrítmicos tardíos no pueden excluirse en estos pacientes. Además, la TV monomórfica representa una porción considerable de AV en TTS y se ha relacionado con una mayor mortalidad.

Aunque la TV polimórfica podría interpretarse en el contexto de la prolongación transitoria del intervalo QT, los mecanismos subyacentes de la TV monomórfica son menos obvios y no pueden ser detectados.

Actualmente, para la eventual indicación de CDI se requiere una evaluación individualizada teniendo en cuenta las características del paciente (por ejemplo, edad, comorbilidades), el tipo de AV y la recuperación de la función ventricular izquierda y la prolongación del intervalo QT.

Los tratamientos transitorios como los cardiodesfibriladores portátiles o la estimulación ventricular derecha transitoria en el caso de AV inducida por bradicardia podrían usarse para salvar la brecha hasta la recuperación de TTS y posponer la decisión final con respecto a un dispositivo permanente para evitar implantes innecesarios.

En este contexto, también se debe mencionar que la situación aparece de manera diferente en casos de bloqueo auriculoventricular completo en pacientes con TTS.

Aunque algunos datos han sugerido la restauración de la conducción atrioventricular, en otro estudio, los controles regulares del dispositivo revelaron una necesidad continua de estimulación ventricular incluso años después de la recuperación de TTS.

Estos datos favorecen la implantación de marcapasos permanente, especialmente en casos del bloqueo de alto grado temprano y persistente, y resalta la posibilidad de que el TTS se produzca de manera secundaria debido a la enfermedad del ritmo cardíaco, que debe incluirse en las consideraciones terapéuticas.

En conclusión los eventos arrítmicos ventriculares son frecuentes y un determinante importante de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con TTS.

El conocimiento de este hecho debe incrementarse entre los médicos tratantes para garantizar un manejo adecuado con un monitoreo continuo del ECG durante la fase aguda. Los mecanismos subyacentes de la AV en TTS parecen involucrar múltiples factores que incluyen un extenso edema miocárdico, trastornos de repolarización, catecolaminas y sobrecarga simpática.

Faltan estrategias terapéuticas basadas en la evidencia, y la necesidad de CDI permanentes es un tema de debate en vista de la naturaleza transitoria de la enfermedad. Por lo tanto, se requieren determinaciones exhaustivas caso por caso hasta que estudios adicionales proporcionen una base para las recomendaciones generales de tratamiento.

* Christian Möller, Charlotte Eitel, Ingo Eitel, Thomas Stiermaier.  Ventricular arrhythmias in patients with Takotsubo syndrome. Journal of Arrhythmia. 2018;34:369–375

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