Síndrome de Takotsubo secundario inducido por catecolaminas en niños con infección grave por enterovirus 71 e insuficiencia cardíaca aguda
Pediatras taiwaneses publicaron en la edición del 23 de septiembre de 2021 de Frontiers in Cardiovascular Medicine los resultados de un estudio que refleja la experiencia de 20 años de una sola institución en relación al Síndrome de Takotsubo secundario inducido por catecolaminas en niños con infección grave por enterovirus 71 e insuficiencia cardíaca aguda*.
El Enterovirus 71, también conocido como Enterovirus A71 (EV71), es un virus del género Enterovirus en la familia Picornaviridae, notable por su papel en causar epidemias de enfermedad neurológica severa y enfermedad de manos, pies y boca en niños.
La mayoría de los niños infectados desarrollan la enfermedad mano-pie-boca (HFMD, por sus siglas en inglés) o angina herpética.
Menos del 0,01% de los pacientes se complican por compromiso del sistema nervioso central (SNC), edema pulmonar, insuficiencia cardíaca aguda (ICA), shock o muerte prematura.
Un estudio previo de los autores encontró que las muertes prematuras relacionadas con EV71 generalmente se acompañan de disfunción aguda del ventrículo izquierdo (LV) y anormalidad del movimiento de la pared regional (RWMA) del mismo.
Por lo tanto, se ha propuesto que la ICA es la principal causa de muerte prematura en estos pacientes, y se cree que la hipercatecolaminemia relacionada con la encefalitis del tronco encefálico EV-71 tiene un impacto directo en la cardiotoxicidad que conduce a la ICA.
Se encontró que los pacientes con infección grave por EV71 e insuficiencia cardíaca aguda tienen manifestaciones clínicas de hiperactividad simpática y concentraciones de catecolaminas significativamente aumentadas. Este resultado apoya la hipótesis de que la hipercatecolaminemia es la causa de la ICA relacionada con EV-71.
Por otro lado, sl síndrome de Takotsubo (STT) se informó por primera vez en Japón en 1990.
La afección se caracteriza por disfunción sistólica reversible del VI, que tiene un patrón único similar a la RWMA que ocurre en el síndrome coronario agudo (SCA), pero sin arterias coronarias ocluidas, lo que explica el patrón de disfunción transitoria del VI.
El síndrome suele estar precedido por un factor de estrés emocional o físico.
Aunque el STT generalmente se presenta como una enfermedad benigna, las complicaciones graves, como la insuficiencia cardíaca aguda y el shock cardiogénico, pueden conducir a un aumento de la mortalidad.
La incidencia notificada de shock cardiogénico en pacientes con STT oscila entre el 6 y el 20 %.
El síndrome de Takotsubo ocurre con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas, pero es una condición poco común en niños.
La patogenia del STT sigue siendo en gran parte incierta. El aturdimiento cardíaco mediado por catecolaminas puede ser la causa principal.
La fisiopatología del STT parece ser similar a la hipótesis de la ICA relacionada con la hipercatecolaminemia en la infección grave por EV71.
En el presente estudio, se describió por vez primera en niños con infección grave por EV71 e ICA, mientras presentaban un cuadro clínico similar al STT.
Se presentó una revisión de estudios previos de los autores, cuyos hallazgos arrojan luz sobre los conceptos fisiopatológicos involucrados en este nuevo síndrome cardíaco que afecta a niños con infección grave por EV71.
Se estudiaron un total de 27 niños con ICA relacionada con EV71 entre 1998 y 2018. El diagnóstico STT se basó en los Criterios Diagnósticos Internacionales de Takotsubo.
La muerte temprana relacionada con insuficiencia cardíaca aguda ocurrió en 10 (37%) de los pacientes. La taquicardia sinusal, la hipertensión sistémica y el edema pulmonar en el 100, el 85 y el 81 % de los pacientes, respectivamente, precedieron a la ICA.
Los biomarcadores cardíacos aumentaron significativamente en la mayoría de los pacientes. Los principales hallazgos ecocardiográficos incluyeron anormalidad del movimiento de la pared regional (RWMA) del ventrículo izquierdo (LV) transitoria y reversible con globo apical.
Altas concentraciones de catecolaminas precedieron o coexistieron con ICA. La patología miocárdica no reveló evidencia de miocarditis, lo que era consistente con daño cardiotóxico inducido por catecolaminas.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda relacionada con EV71 que habían recibido una estrecha monitorización de su función cardíaca, junto con una intervención temprana con soporte vital extracorpóreo (ECLS), tuvieron una mayor tasa de supervivencia (82 vs. 30 %, p = 0,013) y mejores resultados neurológicos (59 vs 0%, p = 0,003).
En vista de las similitudes en sus manifestaciones clínicas, la dirección del curso natural, los hallazgos patológicos y los posibles mecanismos, el STT y la ICA relacionada con EV71 pueden representar el mismo síndrome. Por lo tanto, los autores sugieren que la ICA relacionada con EV71 podría constituir un vínculo causal directo con el STT secundario inducido por catecolaminas.
Los autores admiten limitaciones en su estudio
Debido a la rareza de la afección, los estudios de niños con ICA grave relacionada con EV71 se limitan principalmente a informes de casos o series.
Aunque el grupo se adjudica 20 años de experiencia en el tratamiento de niños con ICA relacionada con EV71 en la institución en la que prestan servicio, el número de casos en este estudio es limitado.
Sin embargo, aunque se han encontrado presentaciones clínicas similares, hasta donde se conoce, esta sería la serie de casos más grande en este campo.
En segundo lugar, aunque actualmente hay una falta de herramientas no invasivas para un diagnóstico rápido y confiable del STT, la angiografía coronaria y la ventriculografía izquierda se consideran las herramientas diagnósticas estándar de oro para confirmarlo.
Se carecía de evidencia de ausencia de enfermedad de las arterias coronarias (CAD por sus siglas en inglés), tampoco se pudo excluir por completo ninguna otra condición de STT secundario, como hemorragia subaracnoidea aguda y feocromocitoma.
Sin embargo, esas condiciones son poco comunes en niños pequeños, y la mayoría de los informes publicados sobre Takotsubo no cumplen con estas reglas de exclusión.
No se pudo descartar por completo la posibilidad de que el STT inducido por SCA pueda ser el evento principal en esta cohorte, que a su vez causara la infección por EV71 que resultó en encefalitis e insuficiencia cardíaca aguda.
Sin embargo, las manifestaciones clínicas (ausencia de antecedentes de cardiopatía predisponente al SCA antes del evento y ausencia de miocarditis en la autopsia) son más consistentes con que el STT sea el evento desencadenante inicial.
Además, la prevalencia de EAC concomitante en pacientes adultos oscila entre el 10 y el 29 %.
Por lo tanto, la existencia de enfermedad coronaria no debe considerarse como un criterio de exclusión, como lo reconocen los Criterios de Diagnóstico Internacionales de Takotsubo .
En tercer lugar, aunque la resonancia magnética cardíaca (RMC) con nuevas técnicas paramétricas se ha convertido en una herramienta importante para la evaluación no invasiva del STT en el momento de la presentación aguda y puede ayudar a distinguir entre el STT y otros diagnósticos diferenciales importantes, como la miocarditis y el IAM, no se realizó RMC a los pacientes debido a que todos ellos estaban hemodinámicamente inestables en el momento de la presentación aguda.
Cuarto, no se verificaron los perfiles de citoquinas. La tormenta de citocinas puede provocar insuficiencia cardíaca aguda por disfunción diastólica inducida por IL-6 y aumento de la rigidez de los cardiomiocitos.
Además, IL-1β y TNF-α producen efectos inotrópicos negativos y pueden inducir piroptosis y apoptosis de cardiomiocitos, respectivamente.
Sin embargo, hay datos limitados sobre la ICA inducida por tormentas de citoquinas, y sus presentaciones clínicas los hallazgos ecocardiográficos no son consistentes con la ICA y el STT relacionados con EV71.
En quinto lugar, no se realizó una tinción inmunohistológica específica. Los estudios inmunohistológicos en pacientes con takotsubo y en modelos de ratas muestran que existe una inflamación considerable, tanto celular (infiltración de leucocitos y macrófagos) como humoral (proteína que interactúa con la tiorredoxina), junto con un aumento tisular de contenidos de 3-nitrotirosina y poli(ADP-ribosa).
Finalmente, el reconocimiento de RWMA es subjetivo e implica una variabilidad interoperatoria sustancial, a pesar de que todos los exámenes ecocardiográficos fueron realizados por cardiólogos pediátricos experimentados en este estudio.
Huang et al. informaron que la interpretación automatizada de ecocardiografía por redes neuronales profundas podría usarse para ayudar en el reconocimiento de RWMA.
Por lo tanto, los autores consideran que el uso de estas redes neuronales profundas para automatizar el reconocimiento de RWMA sería valioso tanto para respaldar los informes clínicos como para mejorar la eficiencia en el tratamiento futuro de niños con infección grave por EV71 e ICA.
Por lo tanto, de acuerdo a lo observado, los autores concluyen que la infección grave por EV71 con ICA precedida por hipercatecolaminemia relacionada con encefalitis del tronco encefálico tiene una alta tasa de mortalidad.
La hipercatecolaminemia relacionada con el enterovirus 71 puede actuar como un factor desencadenante del TTS de la misma manera que los factores de estrés físico severo.
Además, se puede considerar que los pacientes con ICA relacionada con EV71 tienen STT secundario, que se manifiesta como una forma de miocardiopatía química y tóxica.
La obtención de una historia clínica detallada, la monitorización estrecha de los signos vitales y los síntomas clínicos, la medición rutinaria de las concentraciones de NT-proBNP y troponina, la ecocardiografía de seguimiento, así como la RMC de seguimiento, pueden ayudar en el diagnóstico de STT en pacientes con EV71 con insuficiencia cardíaca aguda.
La ecocardiografía Speckle tracking debe usarse para monitorear la función cardíaca, no solo la fracción de eyección. También deben ser monitoreados cuidadosamente para tratar cualquier shock cardiogénico que ponga en peligro la vida y que pueda ocurrir en el momento adecuado.
Todavía se requiere más investigación para ayudar a aclarar las hipótesis discutidas aquí y aumentar la comprensión de los umbrales para la liberación excesiva de catecolaminas y las respuestas cardiovasculares a la encefalitis relacionada con EV71.
Estos estudios adicionales también ayudarán a la comunidad médica a comprender mejor la fisiopatología que sustenta el STT secundario inducido por la infección grave por EV71 en niños pequeños.
* Jan SL, Fu YC, Chi CS, Lee HF, Huang FL, Wang CC, Wei HJ, Lin MC, Chen PY, Hwang B. Catecholamine-Induced Secondary Takotsubo Syndrome in Children With Severe Enterovirus 71 Infection and Acute Heart Failure: A 20-year Experience of a Single Institute. Front Cardiovasc Med. 2021 Sep 23;8:752232. doi: 10.3389/fcvm.2021.752232. PMID: 34631843; PMCID: PMC8495023.
