Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) como causa de vértigos
En la edición del 1º de septiembre de 2024 de Neurology India, investigadores que se desempeñan en el Departamento de Neurología y en el de Neurofisiología del Instituto Nacional de Salud Mental y Neurociencias (NIMHANS) de Bengaluru, Karnataka, India publicaron los hallazgos de un estudio realizado en una pequeña muestra de pacientes afectados con vértigos atribuibles a la presencia del llamado síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS)*.
Hoy será el tema que ocupará la columna de la NOTICIA DEL DÍA.
El síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS por sus siglas en inglés de postural orthostatic tachycardia syndrome) es una condición que provoca que la frecuencia cardíaca aumente de forma rápida al ponerse de pie.
Esto se debe a que el sistema nervioso autónomo, que regula la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la respiración, no se desempeña adecuadamente.
El síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) es una afección causada por un problema en la forma en que los nervios regulan el flujo sanguíneo.
Como resultado, no fluye suficiente sangre hacia el cerebro en el momento correcto.
Por ejemplo, cuando un niño o adolescente con POTS se pone de pie (un cambio de postura), los vasos sanguíneos de las piernas y los pies están demasiado relajados y permiten que la sangre se acumule en las venas.
Esto, a su vez, disminuye el flujo sanguíneo de regreso al corazón y al cerebro, lo cual puede provocar mareos y visión borrosa.
Para compensar la falta de flujo sanguíneo, el corazón late mucho más rápido (taquicardia).
Con el POTS, generalmente hay un aumento en la frecuencia cardíaca de 30 a 40 puntos desde la posición de acostado a la posición de pie o una frecuencia cardíaca de pie mayor a 120 latidos por minuto (lpm).
El POTS generalmente comienza alrededor de la pubertad, pero puede desarrollarse a cualquier edad.
Aproximadamente del 75% al 85% de los casos ocurren en mujeres.
Puede mejorar o incluso desaparecer en un 80% en la mayoría de las personas cuando tienen poco más de 20 años.
Los síntomas a veces comienzan después de una enfermedad viral, una cirugía mayor o un traumatismo.
Generalmente empeoran por la mañana, lo que dificulta prepararse para la escuela*.
Este síndrome debe considerarse una posible etiología cuando los pacientes presentan mareos o vértigos ortostáticos.
Como fue expresado es una condición que provoca que la frecuencia cardíaca aumente de forma rápida al ponerse de pie.
Esto se debe a alteraciones del sistema nervioso autónomo, en la regulación de la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la respiración.
Este estudio indio que se comenta mostró una incidencia significativa de ansiedad y dolor de cabeza junto con mareos en pacientes que padecen esta condición.
Aunque la evaluación del POTS puede ser exhaustiva, el diagnóstico temprano ofrece tratamiento para el dolor de cabeza y la ansiedad asociados.
Asimismo, los autores destacan que el vértigo, conocido también por otros nombres como mareo o aturdimiento, es una queja frecuente en las consultas de neurología.
Según la Clasificación Internacional de Trastornos Vestibulares, el vértigo se define como “una sensación de orientación espacial alterada sin sensación de movimiento falso, que puede ser espontánea o desencadenada por estímulos”.
Tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 17% al 80% y se presenta con mayor frecuencia entre la quinta y sexta década de la vida, siendo las mujeres las más afectadas.
Se ha demostrado que alrededor del 42% de los pacientes con vértigo tienen una causa no vestibular.
Además, el vértigo se puede clasificar en síndromes vestibulares agudos, episódicos y crónicos.
El síndrome episódico puede ser espontáneo (p. ej., migraña vestibular, enfermedad de Ménière, insuficiencia vertebrobasilar) o desencadenado (p. ej., vértigo posicional paroxístico benigno, intolerancia ortostática (IO) – hipotensión ortostática (OH por sus siglas en inglés de orthostatic hypotension), síndrome de taquicardia postural ortostática [POTS]).
Dado que el mareo tiene numerosas causas, estos pacientes se someten a extensas investigaciones antes de llegar a un diagnóstico.
Los autores describen aquí, el caso de cinco pacientes que acudieron a la consulta presentando mareos y ansiedad significativa, palpitaciones y cefaleas.
En la evaluación, se les diagnosticó POTS, una entidad relativamente menos conocida y comprendida en el arsenal diagnóstico del mareo**.
Debe considerarse que el vértigo es una queja frecuente en las consultas de neurología.
Puede ser espontáneo o desencadenado, como el vértigo ortostático.
El vértigo ortostático puede ser agudo (síncope reflejo/vasovagal), crónico (hipotensión ortostática [HO u OH por sus siglas en inglés]) o síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS).
Dado que tiene numerosas causas, estos pacientes se someten a investigaciones exhaustivas antes de realizar un diagnóstico.
Aquí, fueron descriptos cinco pacientes que presentaron mareos y se les diagnosticó POTS en la evaluación.
Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes que se presentaron al Departamento de Neurología desde agosto de 2020 hasta noviembre de 2021 con quejas de mareos y fueron diagnosticados con POTS.
La historia clínica, el examen neurológico, la respuesta al tratamiento, los análisis de sangre de rutina, la resonancia magnética (MRI) cerebral y las pruebas de función autónoma (AFT por sus siglas en inglés de autonomic function testing) de los pacientes se revisaron a partir de sus registros clínicos.
Los pacientes con mareos y con diagnóstico diferente al POTS fueron excluidos del estudio.
Entre los cinco pacientes, predominaron los varones, con una proporción de varones a mujeres de 3:2.
Todos los pacientes se encontraban en el inicio de la cuarta década de la vida, con una edad media de 35,4 años.
El síntoma de presentación fue el mareo, y los síntomas asociados clave fueron la ansiedad y el dolor de cabeza.
Debido a la naturaleza ortostática de los síntomas y la ausencia de caída ortostática de la presión arterial (PA), se realizó una prueba de AFT (por sus siglas en inglés de autonomic function testing, -prueba de función autónoma-), que condujo al diagnóstico de síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS).
Los pacientes fueron evaluados entre 3 y 6 meses después del tratamiento y hubo una respuesta moderada en uno y ninguna respuesta en los cuatro pacientes restantes.
En la discusión de su presentación, los autores admiten que el vértigo ortostático se define como “desencadenado y que ocurre al levantarse, es decir, al cambiar la posición del cuerpo de acostado a sentado o de sentado a de pie”.
El vértigo ortostático es un término más amplio, definido como la aparición de síntomas como vértigo ortostático, síncope/presíncope, dolor de cabeza y otros síntomas neurocognitivos al asumir una postura erguida y que se alivian con la posición reclinada.
El vértigo ortostático se puede clasificar además como síncope agudo (reflejo/vasovagal) y crónico (OH) y POTS.
El síncope vasovagal generalmente se presenta en la segunda o tercera década después de estar sentado o de pie durante un tiempo prolongado y la OH ocurre durante el episodio.
Por otro lado, la OH se observa comúnmente en los ancianos y se asocia con otra disfunción autonómica y puede ser parte de otros trastornos neurodegenerativos.
El vértigo, una queja frecuente en la práctica general, requiere un algoritmo estructurado rápido para un diagnóstico rápido.
Los cinco pacientes analizados presentaron mareos ortostáticos, ansiedad y dolor de cabeza, de los cuales dos pacientes tenían cefalea de tipo migrañoso.
Con base en los síntomas de presentación, la migraña vestibular (debido a la migraña coexistente) y los trastornos asociados con la OH fueron algunos de los diagnósticos iniciales considerados clínicamente.
Debido a la naturaleza ortostática de los síntomas y la ausencia de caída ortostática en la presión arterial, se realizaron pruebas de función autonómica, lo que llevó al diagnóstico de POTS.
El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) es un síndrome heterogéneo definido como un aumento de la frecuencia cardíaca ≥30 dentro de los 10 minutos posteriores a asumir la postura erguida/prueba de mesa inclinada en ausencia de OH.
Los síntomas de intolerancia ortostática deben estar presentes durante al menos 6 meses.
El diagnóstico de POTS debe considerarse solo después de descartar causas secundarias, incluidos medicamentos que alteran la función autónoma, como vasodilatadores, diuréticos, antidepresivos, agentes ansiolíticos y reposo prolongado en cama, y afecciones crónicas como deshidratación, anemia e hipertiroidismo.
La mayoría de los pacientes son mujeres (80%–85%) en la segunda a cuarta década.
Los síntomas significativos incluyen
– cardíacos (palpitaciones, dolor en el pecho, disnea, vértigo) y
– no cardíacos (dolor de cabeza, visión borrosa, intolerancia al ejercicio/actividad, insomnio e hipersomnolencia diurna).
En aproximadamente la mitad de los pacientes, se puede notar acrocianosis de las piernas en la posición erguida.
A diferencia de los ataques sincopales típicos observados en el síncope vasovagal, los pacientes con POTS tienen presíncope, como se observó en dos de los pacientes presentados de esta serie.
Se debe realizar un ECG en todos ellos para descartar arritmias.
La noradrenalina plasmática se mide en una postura supina y erguida durante al menos 10 minutos en cada postura.
La AFT con prueba de mesa basculante es el estándar de oro para el diagnóstico.
Estos pacientes se sometieron a AFT con prueba de mesa basculante, que confirmó el diagnóstico.
Entre los síntomas notables asociados, se observaron ansiedad, palpitaciones y dolor de cabeza en todos ellos.
Muchos síntomas somáticos como palpitaciones, mareos y malestar en el pecho son comunes en el síndrome de taquicardia ortostática postural y los trastornos de ansiedad.
Sin embargo, los trastornos de ansiedad también tienen síntomas psicológicos como miedo y desapego, que los pacientes con síndrome de taquicardia ortostática postural no presentan.
La evaluación de la ansiedad utilizando la escala de Hamilton en un estudio previo mostró que los pacientes con síndrome de taquicardia ortostática postural tuvieron puntuaciones de ansiedad significativamente más altas que los sujetos sanos, y por lo tanto concluyó que el síndrome de taquicardia ortostática postural tiene una ansiedad aumentada relacionada con una mayor vigilancia somática.
Por lo tanto, los autores plantearon la hipótesis de que la ansiedad acompaña al vértigo ortostático en el síndrome de taquicardia ortostática postural, pero con un patrón diferente en comparación con los trastornos de ansiedad.
Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos para la ansiedad en el síndrome de taquicardia ortostática postural, incluida la desregulación central de la noradrenalina y anomalías cerebrales estructurales y funcionales.
Se ha observado en estos pacientes que el volumen reducido de materia gris en la ínsula izquierda tiene una correlación negativa con la ansiedad.
Además, la mayoría de los pacientes presentaron trastornos del sueño nocturno con somnolencia diurna excesiva.
La activación del eje simpático o hipotálamo-hipofisario que produce un estado de hiperactivación puede explicar la alteración del sueño nocturno en el síndrome de taquicardia postural ortostática.
La incidencia de cefalea en el síndrome de taquicardia ortostática postural varía entre el 61% y el 87%.
Se informa que entre el 40% y el 96% de los pacientes tuvieron dolor de cabeza de tipo migraña.
También se ha demostrado que los equivalentes de la migraña, como el vértigo perceptivo crónico persistente, pueden ser parte de la sintomatología del síndrome de taquicardia ortostática postural.
Todos los pacientes tuvieron cefalea, y dos pacientes tuvieron dolor de cabeza de tipo migraña.
Por lo tanto, existe la posibilidad de un mecanismo fisiopatológico común entre el síndrome de taquicardia ortostática postural y la migraña.
Los pacientes con síndrome de taquicardia ortostática postural también pueden tener otros tipos de dolores de cabeza, como dolores de cabeza ortostáticos.
También pueden tener un dolor característico de «tipo percha» incluso en ausencia de OH, como se vio en uno de los pacientes, posiblemente debido a un flujo sanguíneo insuficiente a la cabeza y al cuello en posición vertical.
El dolor de cuello de percha recibe su nombre de la forma de los músculos trapecios superiores que recorren la parte superior de la espalda, de hombro a hombro y se unen a la parte posterior del cráneo.
El dolor de percha suele afectar a ambos lados, pero no es raro que sea unilateral.
Por lo tanto, la presencia de ansiedad, alteración del sueño nocturno y dolor de cabeza en pacientes que presentan mareos ortostáticos puede servir como marcador clínico para una evaluación adicional del síndrome de taquicardia ortostática postural.
El tratamiento incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas.
El tratamiento no farmacológico se basa en expansión de volumen, aumento de la ingesta de sal, ejercicio y medias de compresión en las extremidades inferiores.
Aunque no existen medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el síndrome de taquicardia ortostática postural, se están utilizando muchos fármacos fuera de indicación, incluidos los expansores de volumen como la fludrocortisona y la desmopresina, la midodrina y el propranolol.
Es necesario explorar el potencial del yoga, ya que puede mejorar la actividad parasimpática.
Como conclusión, los autores sostienen que el vértigo es un síntoma común en nuestra práctica diaria y tiene diversas etiologías.
El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) debe considerarse una posible etiología para los pacientes con vértigo ortostático en ausencia de una caída ortostática de la presión arterial.
El dolor de cabeza y la ansiedad se asocian comúnmente con el POTS.
Aunque la evaluación de las causas del POTS puede ser frustrante, las características coexistentes de ansiedad y dolor de cabeza pueden aliviarse hasta cierto punto, y la tranquilidad con respecto a la naturaleza de la enfermedad y el ejercicio, incluido el yoga, pueden ayudar a tranquilizar tanto al paciente como al médico.
* S. Kristen Sexson Tejtel, Carolyn Altman. Síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) o por qué mi niño se marea al pararse. https://www.healthychildren.org/Spanish/health-issues/conditions/heart/Paginas/Postural-Orthostatic-Tachycardia-Syndrome-POTS.aspx
** Baskar D, Mailankody P, Sathyaprabha TN, Mathuranath PS, Mahale RR, Padmanabha H. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS) as a Cause of Dizziness – Expanding the Etiological Spectrum. Neurol India. 2024 Sep 1;72(5):1035-1039. doi: 10.4103/neurol-india.ni_651_22. Epub 2024 Oct 19. PMID: 39428777.
