Síndrome vasopléjico posterior a un bypass
Una revisión exhaustiva de la fisiopatología y los tratamientos propuestos para el denominado síndrome vasopléjico post cirugía de byppass aorto-coronario, realizada por investigadores de San Pablo, Brasil fue publicada en la edición de enero de 2025 de Cureus y será el tópico que hoy analizará y comentará la NOTICIA DEL DÍA.
Como Introducción y antecedentes del tema, los autores señalaron que es conocido que la lesión quirúrgica produce un estímulo inflamatorio que puede provocar una respuesta inmunitaria que contribuiría a la morbilidad y mortalidad posoperatorias.
La mayor parte de esta respuesta se traduce en una reacción hiperdinámica circulatoria, que incluye una baja resistencia sistémica e hipotensión transitoria.
Esta respuesta contiene elementos neurohumorales e inflamatorios-inmunes, determinados principalmente por la magnitud y duración de la lesión quirúrgica y la presencia de comorbilidades.
Cuando el cuadro circulatorio es extremadamente grave, caracterizado por gasto cardíaco normal o aumentado, baja resistencia vascular sistémica (RVS) y refractariedad a vasopresores, se denomina “síndrome vasopléjico”.
Esta condición se observa comúnmente en
shock séptico,
post-bypass cardíaco,
después de trauma,
cirugía mayor y
quemaduras graves.
Después de la cirugía de bypass, la incidencia reportada varía del 5% al 20%, dependiendo principalmente de la situación clínica previa y la duración de la operación quirúrgica..
En la cirugía cardíaca, la inflamación puede verse exacerbada por el procedimiento de bypass y puede presentarse en diversos grados.
Durante el bypass cardiopulmonar (CPB por sus siglas en inglés de cardiopulmonary bypass), la hipotensión ocurre frecuentemente debido a hemodilución aguda, típicamente corregida ajustando el flujo de la bomba y administrando dosis más bajas de vasopresores.
Por el contrario, la vasoplejía, o shock vasopléjico, caracterizado por hipotensión profunda refractaria a los vasopresores, puede surgir durante los intentos de retirar gradualmente el bypass o en las horas posteriores al procedimiento, incluso en la sala de operaciones o en la unidad de cuidados intensivos.
En tales casos, la presión arterial puede no mantenerse adecuadamente a pesar de dosis más altas de vasopresores.
Este escenario clínico de colapso circulatorio requiere diagnósticos diferenciales de disfunción cardíaca, que puede evaluarse midiendo directamente el gasto cardíaco utilizando catéteres pulmonares o ecocardiografía.
La fisiopatología de la vasoplejía es compleja y no se comprende completamente, pero involucra muchos factores; una vez que se inicia la CEC, (circulación extracorpórea) la sangre en contacto con superficies no endoteliales inicia una disfunción endotelial extensa con la liberación de mediadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa y la IL-1.
Estos mediadores se unen a los receptores endoteliales y activan las células endoteliales.
De lo contrario, la desregulación del óxido nítrico (NO), el agotamiento de la vasopresina, el metabolismo anormal del sulfuro de hidrógeno y la liberación de prostaglandinas pueden ser parte de este proceso.
El síndrome vasopléjico también puede amplificarse por el síndrome de isquemia-reperfusión en varios órganos causado por un pinzamiento y despinzamiento aórtico.
La literatura sobre el síndrome vasopléjico después de un bypass ha experimentado un aumento en el número de publicaciones.
Los informes que se remontan a la década de 1980 de Kirklin se refieren al daño posterior al bypass, que entonces se conocía como síndrome posperfusión.
Gomes et al. informaron seis casos en los que definieron el síndrome vasopléjico después de una cirugía a corazón abierto como caracterizado por hipotensión grave, gasto cardíaco normal o elevado, presión de llenado auricular disminuida y RVS (resistencia vascular sistémica) baja
Reiterando lo dicho hasta aquí, tras la cirugía de derivación cardiopulmonar (CPB), los pacientes pueden presentar un síndrome de shock vasopléjico o vasogénico.
Esta afección tiene una incidencia variable, llegando hasta el 44% en pacientes de alto riesgo, con tasas de mortalidad que van del 30% al 50%, principalmente debido a la insuficiencia orgánica múltiple.
Esta afección compleja se caracteriza por presión arterial baja, colapso vascular que no responde a dosis altas de vasopresores y señales bioquímicas de deuda de oxígeno celular.
El gasto cardíaco puede ser bajo o anormalmente elevado.
Un aspecto fundamental de la fisiopatología del síndrome vasogénico después de la CPB está relacionado con la disfunción de la contracción de las células musculares lisas vasculares.
Este síndrome se asocia a menudo con cirugía cardíaca compleja, como reoperaciones, largos períodos de derivación y pinzamiento de la aorta, y transfusión sanguínea excesiva.
Algunos desencadenantes potenciales que podrían conducir a esta afección incluyen el uso preoperatorio de antagonistas del sistema renina-angiotensina, antagonistas de los bloqueadores del calcio y enfermedad renal crónica.
La literatura reciente ha defendido el tratamiento del síndrome vasopléjico después del bypass utilizando inhibidores de la óxido nítrico sintasa, como el azul de metileno y la hidroxocobalamina, junto con la escalada progresiva de vasopresores potentes y el ajuste del volumen intravascular.
Los autores brasileños partieron de referirse a la definición de esta entidad.
Señalaron que el síndrome vasopléjico después de una cirugía cardíaca de bypass se ha definido de diversas maneras a lo largo del tiempo.
La mayoría de las definiciones se basan en el punto de corte variable de la presión arterial media (PAM).
La definición más común es aquélla que se utiliza cuando la PAM cae por debajo de 50 mmHg y requiere una dosis de noradrenalina de más de 0,08 mcg/kg/min o cuando hay hipotensión con RVS baja de <800 dinas/s/cm e índice cardíaco preservado (IC) >2,2 L/min/m².
Es importante conocer las implicancias clínicas de la vasoplejía, categorizada como
leve (PAM 50-60 mmHg y que requiere un vasopresor),
moderada (PAM 50-60 mmHg y que requiere dos o más vasopresores o PAM <50 mmHg y administración de un vasopresor),
o grave (PAM <50 mmHg y que requiere la administración de dos o más vasopresores) y se asocia con un peor pronóstico.
En relación a los factores de riesgo clínicos que conducen a esta situación, señalaron que los equipos de cirugía cardiotorácica se centran en identificar los factores de riesgo asociados con el síndrome vasopléjico cardiopulmonar antes o durante la cirugía para prevenir o reducir su impacto negativo.
Aunque se han realizado varias publicaciones sobre este tema, la mayoría fueron retrospectivas o se basaron en estudios de casos pequeños y no fueron lo suficientemente sólidos; un metaanálisis de Dayan et al. los resumió.
El número total de pacientes incluidos fue de 30.035 pacientes (1.524 con vasoplejia y 28.511 sin presemtarla).
La única variable preoperatoria que se asoció significativamente con la vasoplejia fue la insuficiencia renal (OR 1,47; IC del 95% 1,17-1,86).
Los pacientes con bypass coronario aislado tuvieron un menor riesgo de vasopejía (OR 0,36; IC del 95%: 0,22-0,59), mientras que la cirugía cardíaca previa (OR 2,03; IC del 95%: 1,27-3,26) y los procedimientos combinados aumentaron su incidencia (OR 2,12; IC del 95%: 1,82-2,47).
La vasoplejía aumentó con un mayor uso de glóbulos rojos (OR 2,12; IC del 95%: 1,82-2,47), un pinzamiento aórtico más prolongado (diferencia media 8,15 min; IC del 95%: 8,79-27,50 min) y una duración de la CEC (diferencia media 25,72 min; IC del 95%: 12,75-38,69 min).
Aunque la mayoría de los factores clínicos preoperatorios identificados por diferentes estudios coinciden, existe cierta controversia en torno a ciertos factores.
Argenziano et al. realizaron un estudio prospectivo para determinar la incidencia y los predictores clínicos de vasoplejía post-bypass y su correlación con los niveles plasmáticos de arginina vasopresina (AVP por sus siglas en inglés de arginine vasopressin).
Entre los pacientes con shock vasodilatador post-CPB (incidencia del 8%), la mayoría tuvo niveles de AVP que, aunque estaban dentro del rango osmorregulador normal para sujetos normotensos sanos, fueron inapropiadamente bajos para el grado actual de hipotensión arterial.
Este resultado sugirió que la deficiencia de AVP contribuyó al desarrollo de shock vasodilatador.
También encontraron que la terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) fue un contribuyente independiente al desarrollo del síndrome vasopléjico después de la cirugía de bypass.
Además, Colson et al. encontraron que los pacientes que presentaron vasoplejía post-cirugía cardíaca tuvieron niveles más altos de copeptina pre-CPB, un marcador de liberación de vasopresina.
Mekontso-Dessap et al. realizaron un estudio sobre 32 pacientes que experimentaron síndrome vasopléjico después de una cirugía de bypass coronario.
El estudio reveló que dos factores fueron predictores independientes de vasoplejía después de la cirugía de bypass: el uso preoperatorio de inhibidores de la ECA (riesgo relativo 2,26) y heparina intravenosa (riesgo relativo 2,78), según el análisis multivariado.
Levin et al. realizaron un análisis retrospectivo de los registros médicos de 2.383 pacientes adultos que se sometieron a cirugía cardíaca.
De estos, 577 pacientes (20,4%) fueron diagnosticados clínicamente con síndrome vasopléjico después de la CEC.
Su estudio mostró que 1.645 pacientes (58,3%) tuvieron una caída significativa en la PAM después de comenzar la CEC (disminución en la PAM >20% desde el valor inicial previo al bypass que duró >2 min) y fueron significativamente más propensos a desarrollar vasoplejía (23,0% versus 16,9%).
Los pacientes que experimentaron una caída significativa en la PAM también fueron más propensos a tener resultados posoperatorios adversos.
Kortekaas et al. describieron que la disfunción endotelial previa podría predecir la vasoplejía después de la cirugía de bypass.
El concepto es que durante la cirugía cardíaca con bomba, las células endoteliales están expuestas a múltiples agresiones, lo que disminuye el tono vasomotor y la resistencia vascular sistémica, lo que resulta en hipotensión.
La activación preexistente de las células endoteliales, reflejada por niveles basales más altos de propéptido del factor de von Willebrand y de sP-selectina, es un factor predisponente para la vasoplejía posterior a la cirugía cardíaca.
Otros factores de riesgo descritos fueron anemia preoperatoria y niveles elevados de tiroxina en un estudio retrospectivo de 225 pacientes con insuficiencia cardíaca que se sometieron a corrección de la pared del ventrículo izquierdo e implantación de un dispositivo mecánico.
Según los autores, estos factores pudieron orientar las estrategias de tratamiento.
En otro estudio de van Vessem et al., se investigó la incidencia de vasoplejia en 122 pacientes sometidos a reemplazo valvular mitral.
La incidencia de vasoplejia fue del 19%.
Los pacientes sin vasoplejia después de la bomba tuvieron una mayor tasa de supervivencia a largo plazo (65% frente a 93%, p < 0,001).
Después de ajustar los datos por edad, sexo y etiología de insuficiencia cardíaca, se encontró que la anemia previa (OR 3,00; IC del 95%: 1,10-8,20; p = 0,032), la longitud de la pinza cruzada (OR 1,03; IC del 95%: 1,01-1,04; p = 0,001), la CEC (OR 1,01; IC del 95%: 1,00-1,02; p = 0,003) y el tiempo quirúrgico (OR 1,01; IC del 95%: 1,00-1,02; p = 0,002) aumentaron el riesgo de vasoplejía.
Magoon et al. plantearon la hipótesis del potencial pronóstico de los índices hematológicos inflamatorios, definidos como índices de interacción plaqueta-leucocito (PLI) e índices leucocitarios (LI), en la predicción del síndrome vasopléjico después de la CEC.
El perfil hematológico en 1.045 pacientes identificó a los LI y PLI como predictores del síndrome vasopléjico, y los datos demográficos como diabetes, enfermedad renal crónica, edad avanzada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo deficiente y EuroScore más alto también se señalaron como significativos.
Tsiouris et al. realizaron un análisis retrospectivo de los registros médicos de 1.992 pacientes que se sometieron a cirugía cardíaca con CEC.
Según su análisis, el 20,3% (n = 405) de los pacientes desarrollaron vasoplejia.
El estudio identificó varios factores que aumentaron el riesgo de desarrollar vasoplejia.
Estos factores incluyeron pacientes sometidos a cirugías de válvulas, trasplantes cardíacos, insuficiencia renal dependiente de diálisis, tener 65 años o más, recibir terapia diurética y haber sufrido un infarto de miocardio reciente.
Curiosamente, los investigadores encontraron que los agentes betabloqueantes preoperatorios fueron un factor protector contra la vasoplejia.
Diversos estudios identificaron varios factores que contribuyeron a la vasoplejía durante la CEC.
Estos incluyeron edad avanzada (>65 años), fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja (<40%), presencia de dispositivo de asistencia ventricular izquierda, CEC prolongada (>190 min), hipotensión temprana después del inicio de la bomba de bypass, uso perioperatorio de inhibidores de la ECA, obesidad y endocarditis.
La consideración de estos factores puede ayudar a predecir y prevenir la probabilidad de síndrome vasopléjico en pacientes quirúrgicos.
Además, los pacientes con un mayor riesgo de vasoplejia podrían beneficiarse potencialmente de medidas preoperatorias adicionales como la optimización de la situación hemodinámica y la función renal.
Además, en pacientes con un mayor riesgo de vasoplejia, podría considerarse el inicio temprano de un régimen vasopresor (vasopresina o azul de metileno (MB por sus siglas en inglés de methylene blue)) en la fase perioperatoria (Tabla 1 ).
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Estudiar |
Diseño |
Número de pacientes |
Incidencia |
Factor de riesgo |
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Tsiouris y otros (2017) [ 2 ] |
Retrospectivo |
20,30 % |
Operaciones de válvulas, trasplantes cardíacos, insuficiencia renal dependiente de diálisis, edad >65 años, tratamiento con diuréticos e infarto de miocardio reciente |
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Argenziano et al. (1998) [ 9 ] |
Futuro |
145 CPB |
8 % |
Fracción de eyección baja, uso de inhibidores de la ECA y niveles bajos de AVP en suero |
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Mekontso-Dessap et al. (2001) [ 11 ] |
Retrospectiva; caso-control (36:72) |
1.413 pacientes con CABG y función ventricular normal |
2,50 % |
Inhibidores de la ECA y heparina intravenosa |
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Levin y otros (2009) [ 12 ] |
Retrospectivo |
2.383 cirugías cardíacas en CEC |
20,40 % |
Caída del MAP después de iniciar el CPB |
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Kortekaas et al. (2013) [ 13 ] |
Futuro |
40 cirugías de válvula mitral con CPB |
38,50 % |
Activación preexistente de células endoteliales, indicada por niveles basales más elevados de propéptido del factor von Willebrand y de sP-selectina |
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van Vessem et al. (2017) [ 14 ] |
Retrospectivo |
225 restauración quirúrgica del ventrículo izquierdo |
29 % |
Anemia y niveles elevados de tiroxina. |
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van Vessem et al. (2019) [ 15 ] |
Retrospectivo |
122 pacientes sometidos a reemplazo de válvula mitral |
19 % |
Anemia y tiempos de procedimiento prolongados |
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Magoon y otros (2022) [ 16 ] |
Retrospectivo |
1.045 cirugías cardíacas en CPB |
19,60 % |
Índices plaquetarios-leucocitos |
Con respecto a la fisiopatología, los autores agregaron que el síndrome vasopléjico puede ocurrir durante y después de la cirugía de bypass, y su gravedad depende de varios factores, incluidas las características del paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico.
El síndrome es causado principalmente por una disfunción en los mecanismos responsables de contraer y relajar las células del músculo liso
En casos graves, puede imitar un shock circulatorio y estar acompañado de señales como hipotensión, acidosis metabólica, hiperlactatemia y resistencia a los vasopresores y expansión de volumen; sin embargo, el gasto cardíaco permanece normal o ligeramente elevado en la mayoría de los casos.
En primer lugar, se refirieron a la presencia de fisiología normal de la contracción y relajación de las células musculares lisas
En ese aspecto señalaron que el tono vascular, o el estado contráctil del músculo liso vascular, está regulado por los niveles intracelulares de calcio, que controlan la fosforilación de la cadena ligera de miosina (MLC por sus siglas en inglés de myosin light chain), necesaria para la contracción muscular.
La contracción se produce cuando el calcio se libera del retículo sarcoplásmico y entra en la célula a través de canales sensibles al voltaje, lo que conduce a la reticulación miosina-actina.
La relajación se produce cuando los niveles de calcio disminuyen debido a la captación de calcio y el eflujo de potasio, lo que da lugar a la hiperpolarización de la membrana y la vasodilatación.
El tono vascular está influenciado por mecanismos tanto intrínsecos como extrínsecos.
Los factores intrínsecos incluyen la liberación de NO, endotelina y prostaciclina por el endotelio.
El NO, que activa la guanilil ciclasa soluble para producir cGMP, desencadena el eflujo de calcio y la relajación del músculo liso.
Este proceso está regulado por tres tipos de NO sintasas (NOS): nNOS (neuronal), eNOS (endotelial) e iNOS (inducible).
Las condiciones inflamatorias pueden activar la iNOS, lo que lleva a una liberación excesiva de NO y a una vasodilatación e hipotensión prolongadas.
Extrínsecamente, el tono vascular está controlado por la actividad del sistema nervioso simpático y por neurohormonas como la vasopresina, la angiotensina II y las catecolaminas.
Las catecolaminas se unen a los receptores acoplados a la proteína G, lo que desencadena la liberación de calcio y la vasoconstricción.
En afecciones como la vasoplejia, la fosforilación del receptor y la producción excesiva de NO pueden reducir la respuesta de la noradrenalina, lo que contribuye a una respuesta deficiente a las catecolaminas, que se ve agravada aún más por los niveles bajos de vasopresina, la acidosis y la hiperpolarización de la membrana debido a la activación del canal KATP.
En segundo lugar se refirieron a la derivación de la inflamación desencadenante:
Los patrones moleculares asociados a los daños desencadenan la respuesta inmunitaria inflamatoria a las lesiones quirúrgicas, incluidos los procedimientos de bypass, al unirse a los receptores de reconocimiento de patrones.
Esta activación conduce a la liberación de citocinas proinflamatorias, quimiocinas y otras moléculas, lo que impulsa la inflamación en función de factores clínicos y predisposición genética.
Las citocinas clave en este proceso incluyen IL-1 (que causa fiebre, liberación de mediadores y daño endotelial), IL-6 (que estimula la producción de corticosteroides y ACTH), IL-8 (un agente quimiotáctico de neutrófilos) e IL-10 (una citocina antiinflamatoria que suprime NF-kB).
Un desequilibrio entre los factores proinflamatorios y antiinflamatorios puede conducir al síndrome vasopléjico, caracterizado por un aumento de la producción de NO, desensibilización de los receptores adrenérgicos y deficiencias de vasopresina y prostanoides.
Predecir respuestas inflamatorias excesivas en pacientes es un desafío, pero factores como la leucocitosis y la edad más joven pueden ayudar.
Las variaciones genéticas, como los polimorfismos del gen IL-6, también explican las diferencias en la respuesta del paciente.
En pacientes diabéticos, se ha observado una regulación positiva de genes como MYC/JUN y las citocinas IL-1β e IL-8, junto con una mayor expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
Los niveles elevados de VEGF circulante se asocian con un mayor aumento de peso y estancias hospitalarias más prolongadas debido a la fuga de líquido de los capilares.
La liberación de citocinas de las superficies no endoteliales activa la iNOS, lo que conduce a una producción prolongada de NO.
El NO induce vasodilatación en las células musculares lisas a través de la activación de la guanilil ciclasa soluble, que genera cGMP, lo que conduce a la desfosforilación de las células musculares lisas, el eflujo de potasio y la hiperpolarización de la membrana.
Esto reduce el calcio citosólico y promueve la vasodilatación, que se mejora aún más mediante la activación de los canales de KCa++ por NO-cGMP.
El NO también forma peroxinitrito, que dilata aún más los vasos sanguíneos.
La vasopresina, una neurohormona, suele causar vasoconstricción al unirse al receptor AVPR1a.
Sin embargo, durante la cirugía de bypass, los niveles bajos de vasopresina y el aumento de la producción de NO pueden causar vasodilatación.
El tratamiento con vasopresina puede ayudar a controlar la vasoplejía, una afección en la que los vasos sanguíneos se relajan excesivamente.
Los estudios muestran que los pacientes con vasoplejía después de la cirugía tuvieron niveles más bajos de vasopresina, posiblemente debido a factores como presiones de llenado cardíaco elevadas o desregulación autonómica.
Un tercer abordaje apuntó a la relación glicocáliz y endotelio:
Los glucocálix son compuestos, casi siempre con cadenas de carbohidratos, que recubren la superficie celular.
El CPB puede causar degradación del glicocáliz, que está vinculada a la respuesta inflamatoria sistémica inducida por el procedimiento.
El glicocáliz, una capa protectora en la pared endotelial, puede dañarse, lo que lleva a la migración de células y fluidos inflamatorios.
La degradación del glicocáliz se mide por los niveles plasmáticos de sindecan-1.
Los estudios han demostrado que la inflamación, marcada por citocinas proinflamatorias (IL-6 e IL-8) y la citocina antiinflamatoria IL-10, está asociada con el daño del glicocáliz.
Un estudio de 30 pacientes de cirugía cardíaca encontró que el aumento de IL-6, IL-8 e IL-10 se correlacionaba con la degradación del glicocáliz, pero no se encontró ningún vínculo con los resultados clínicos.
Stahl et al. sugirieron que la activación del complemento puede ocurrir a través de la hidrólisis espontánea de la fracción C3 del complemento, y que se produce una activación significativa cuando la sangre entra en contacto con las superficies del CPB.
Los materiales artificiales en los circuitos del CPB desempeñan un papel clave en la activación temprana del complemento.
Los complejos Cd4, vinculados a las arritmias posteriores a la CABG, sirven como marcadores de la activación tardía del complemento.
El impacto de la activación del complemento en los resultados varía y puede estar influenciado por factores genéticos.
Los autores paulistas continuaron mencionando a los trastornos de la coagulación asociados con la inflamación que a menudo ocurren con inflamación grave.
La exposición a materiales artificiales durante la cirugía desencadena la coagulación intrínseca a través del factor XIIa, activando los factores XI y X.
Esto, combinado con la coagulación extrínseca, forma el complejo de protrombinasa, convirtiendo la protrombina en trombina.
La trombina, generada en grandes cantidades, estimula la producción del factor de von Willebrand y el plasminógeno, lo que conduce a la fibrinólisis.
También afecta la adhesión de neutrófilos y promueve el daño endotelial.
El factor tisular (TF) en las células subendoteliales activa el factor X, mientras que la exposición al TF leucocitario activa el factor VII, lo que contribuye a la coagulopatía de consumo, el sangrado, la trombosis y la fibrinólisis.
Después de una cirugía compleja, la inflamación puede fluctuar, pero generalmente se resuelve en cuestión de horas o días.
Los neutrófilos y macrófagos, derivados de los monocitos, inician la resolución, y la prostaglandina E2 desempeña un papel clave en el cambio de la biosíntesis de mediadores lipídicos de los neutrófilos.
Esto disminuye la producción de leucotrienos proinflamatorios y NO, lo que indica el final de la inflamación aguda.
Oro aspecto abordado fue el papel de la genómica
La genómica funcional ha mejorado la comprensión de la inflamación en la cirugía de bypass cardíaco.
A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, la inflamación sigue siendo común y variable.
La investigación se centra en la identificación de factores genéticos y biomarcadores que influyen en los resultados de la inflamación.
Un estudio de 12.625 genes en pacientes con CABG encontró expresiones genéticas específicas vinculadas a la inflamación, la apoptosis y el estrés oxidativo.
Las variantes de IL-6 (-572G) pueden contribuir a la variabilidad de la inflamación después de la cirugía.
En relación al tratamiento de la vasoplejía, indicaron que en la cirugía cardíaca, pueden producirse hipoxia, anemia y perfusión tisular inadecuada debido a la reducción del flujo sanguíneo a las células o a un gasto cardíaco bajo no reconocido durante períodos no compensados por el flujo de derivación.
Como resultado, el objetivo principal de cualquier cirugía, especialmente en pacientes de alto riesgo, es prevenir la hipoperfusión tisular y asegurar una oxigenación adecuada de los tejidos.
Otros factores, como el pinzamiento aórtico, la hemodilución y la intervención cardíaca directa, también pueden perjudicar el suministro de oxígeno a los tejidos, lo que podría aumentar los niveles de lactato.
Además, la respuesta inflamatoria puede provocar una disfunción endotelial, lo que altera la microcirculación y causa pérdidas de líquido extravascular e hipovolemia “falsa”.
Para abordar estos problemas, es esencial controlar el gasto cardíaco, evaluar la contractilidad, evaluar la función cardíaca y predecir la respuesta a los líquidos.
La oxigenación celular se puede medir mediante la medición del lactato y el gradiente de dióxido de carbono.
En los casos en que un paciente desarrolla disfunción cardiovascular y el anestesiólogo encuentra hipotensión que no responde a las dosis de vasopresores convencionales, que no está relacionada con la contractilidad cardíaca intrínseca, el síndrome vasopléjico puede ser un factor a considerar.
El paso inicial es la optimización del estado cardíaco y de los líquidos.
Cuando se aborda el suministro insuficiente de oxígeno, el objetivo de la reanimación es mejorar el suministro de oxígeno.
Esto se puede lograr aumentando el gasto cardíaco mediante la carga de volumen, fármacos inotrópicos y, potencialmente, transfusiones de sangre para elevar los niveles de hemoglobina.
Sin embargo, la administración incorrecta de líquidos para tratar el tejido con perfusión insuficiente puede conducir a un balance hídrico positivo, que se relaciona con estancias más prolongadas en la UCI, estancias hospitalarias prolongadas y tasas de mortalidad más altas.
Existen varios métodos de monitoreo en el quirófano para identificar la respuesta de la precarga y guiar el tratamiento con volumen.
Si bien estas técnicas tienen limitaciones, a menudo se utilizan en combinación.
En pacientes de cirugía cardíaca, las variaciones de la presión del pulso y del volumen sistólico son útiles cuando el tórax está cerrado, o las variaciones del diámetro de la vena cava superior se pueden evaluar mediante ecocardiografía transesofágica.
Ambas son herramientas prácticas para guiar la infusión de líquidos a fin de evaluar la respuesta a los mismos y dirigir los desafíos con líquidos.
Después de la evaluación del volumen y la corrección necesaria, se puede iniciar la noradrenalina si la presión arterial permanece por debajo de 65 mmHg.
La noradrenalina es la primera opción, un vasopresor potente y confiable que puede tratar la hipotensión; la dosis inicial es de 0,01 mcg/kg/min, que se puede aumentar a los siguientes 0,5-1,0 mcg/kg/min o más.
El siguiente paso es considerar la vasopresina, que tiene actividad selectiva para el receptor V1 ubicado en el músculo vascular.
La infusión generalmente comienza con 0,01 a 0,06 U/min.
La angiotensina II se ha utilizado en dosis de 10-40 ng/kg/min como una terapia eficaz para aumentar la presión arterial al unirse a receptores de angiotensina específicos en la membrana celular de varios tipos de células, siendo el receptor de angiotensina II tipo 1 el principal responsable de la vasoconstricción.
Se presentó un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados que incluyeron 625 pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca electiva o de emergencia a Intervenciones:
infusión de AVP (n = 313) o
terapia de control/estándar (n = 312).
En resumen, los resultados mostraron que la vasopresina puede disminuir la incidencia de complicaciones perioperatorias, pero no se detectó diferencia en la mortalidad postoperatoria.
Se recomienda asociar vasopresores potentes para evitar efectos secundarios de dosis individuales excesivas que pueden causar isquemia severa en órganos esplácnicos, riñones y extremidades de los miembros.
La vasopresina sola como vasopresor para tratar estados vasopléjicos todavía es un tema de controversia (Tabla 2 ).
Tabla 2. Resumen de las recomendaciones de tratamiento de la literatura actual.
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Estrategia de tratamiento de la vasoplejia |
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Categoría |
Estrategia de tratamiento |
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Optimizar la precarga y el gasto cardíaco |
Terapia dirigida a objetivos; líquidos |
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Vasopresores convencionales |
Noradrenalina; vasopresina |
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Vasopresores no convencionales (terapia de rescate) |
Azul de metileno; hidroxocobalamina |
El manejo de la vasoplejía mediante tratamientos farmacológicos es un tema de debate y se puede clasificar en dos tipos principales:
– tratamientos preventivos y
– directos.
Los agentes preventivos pueden incluir corticosteroides, que inhiben las citocinas proinflamatorias, y vitamina C, que actúa como cofactor para la síntesis de catecolaminas.
Los tratamientos directos identificados en la literatura incluyen MB, que inhibe la guanilil ciclasa, e hidroxocobalamina, utilizada para inhibir la producción de NO y sulfuro de hidrógeno.
Corticosteroides: Se ha sugerido que los corticoesteroides mitigan las respuestas inflamatorias durante las cirugías mayores.
Estos agentes pueden reducir los marcadores inflamatorios séricos e interferir con la cascada inflamatoria.
Sin embargo, el uso sistemático de corticoesteroides para prevenir reacciones inflamatorias significativas sigue siendo un tema de debate y puede no ofrecer ventajas sustanciales, como señaló Chaney.
Más recientemente, la cuestión de los corticosteroides para reducir la inflamación en la cirugía cardíaca sigue abierta, pero no se sabe con certeza si previenen eventos adversos importantes, incluidos los estados vasopléjicos.
Se realizó un estudio grupal aleatorizado, controlado y doble ciego para evaluar los efectos de la dexametasona en dosis altas sobre eventos adversos significativos durante la cirugía cardíaca.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir una dosis intraoperatoria única de 1 mg/kg de dexametasona (n = 2239) o placebo (n = 2255).
El estudio encontró que la dexametasona redujo la infección posoperatoria, la duración de la ventilación mecánica posoperatoria y la duración de las estadías en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital.
Sin embargo, no disminuyó la incidencia de eventos adversos importantes a los 30 días en comparación con el placebo.
No obstante, se encontró que la dexametasona estaba asociada con niveles más altos de glucosa posoperatoria.
Los autores no informaron ninguna comparación o incidencias diferentes entre los grupos de vasoplejía.
En un estudio clínico reciente, los investigadores se propusieron determinar si el uso de esteroides en pacientes sometidos a CPB durante una cirugía cardíaca podría suprimir las respuestas inflamatorias y mejorar los resultados para aquellos con alto riesgo de morbilidad y mortalidad.
El estudio fue un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado que involucró a 7.507 pacientes en 80 hospitales o centros de cirugía cardíaca en 18 países.
Cada paciente fue asignado aleatoriamente para recibir metilprednisolona (500 mg en total) o un placebo.
Sin embargo, los resultados del ensayo mostraron que el uso de metilprednisolona no redujo significativamente el riesgo de muerte o morbilidad significativa después de 30 días de cirugía cardíaca con CPB.
La tasa de mortalidad fue casi similar en ambos grupos, con un 6% de pacientes que recibieron metilprednisolona y un 5% de pacientes que recibieron un placebo.
Además, el riesgo de muerte o morbilidad significativa también fue similar en ambos grupos, que fue de alrededor del 24%.
Los resultados esperados en ambos grupos incluyeron infección, infección del sitio quirúrgico y delirio.
Por lo tanto, los autores concluyeron que el ensayo no apoya el uso rutinario de metilprednisolona para pacientes de alto riesgo sometidos a CPB durante cirugía cardíaca.
Vitamina C: La vitamina C tiene propiedades inmunomoduladoras y antioxidantes, lo que la convierte en un posible tratamiento para la hipotensión inducida por sepsis y una tasa de supervivencia más alta.
Sin embargo, un ensayo reciente de pacientes sépticos controlados y aleatorizados combinó vitamina C intravenosa en dosis altas (1,5 g), tiamina 100 mg e hidrocortisona cada seis horas frente a placebo, lo que no aumentó significativamente la necesidad de ventilación mecánica ni vasopresores en un plazo de 30 días.
En otro ensayo realizado en dos UCI terciarias, solo se administró una dosis alta de vitamina C.
Los autores definieron la vasoplejía como hipotensión refractaria y la necesidad de cualquier dosis de infusión continua de vasopresores para mantener la PAM por encima de 65 mmHg en el contexto de un IC de 2,2 L/min/m² y de una saturación de oxígeno venoso central >60%.
Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 1.500 mg de vitamina C administrados cada seis horas o solución salina normal (bolsa de 100 ml) en el grupo placebo.
El fármaco del estudio se administró durante una hora.
De 456 pacientes, 52 (11,4%) fueron elegibles y 50 (11,0%) fueron incluidos.
En este contexto, la administración de vitamina C en dosis altas no condujo a una resolución más rápida de la vasoplejía ni a una disminución de la dosis equivalente total de noradrenalina administrada.
Inhibidores de la NOS como Azul de metileno (MB): Se ha estudiado el uso de MB como tratamiento para estados vasopléjicos posteriores a una cirugía cardíaca, una afección que afecta hasta al 20% de los pacientes y que se asocia a mayores costos y malos resultados.
Estudiada por primera vez en la década de 1990, la MB ha ganado un renovado interés a pesar de cierta controversia sobre su uso.
Se considera que el MB es seguro y eficaz cuando se administra en las dosis recomendadas para la vasoplejía.
No causa disfunción endotelial y es especialmente eficaz en casos de regulación positiva del NO.
A diferencia de los vasoconstrictores, el MB actúa inhibiendo la NOS y la guanilato ciclasa, reduciendo la acumulación de cGMP y restaurando el tono vascular.
Su aplicación se ha explorado en varios entornos clínicos, incluidos el trasplante de hígado, la sepsis y el shock neurogénico.
La dosis típica es un bolo intravenoso de 2 mg/kg, seguido de una infusión continua, ya que los niveles plasmáticos disminuyen rápidamente en 40 minutos.
Los autores se preguntaron acerca del uso profiláctico o terapéutico de MB para vasoplejía?:
La mayoría de los estudios sobre MB para vasoplejía fueron pequeñas series de casos, que mostraron dosis reducidas de vasopresores y mejores resultados, pero no respaldaron su uso rutinario después de la cirugía de bypass.
Levin et al. encontraron que MB (1,5 mg/kg) acortó el uso de vasopresores y no tuvo mortalidad, en comparación con seis muertes en el grupo de control.
Mazzeffi et al. observaron que el 44,3% de los pacientes tratados con un bolo de 2 mg/kg tuvieron un uso reducido de norepinefrina y una mortalidad del 8,3%, mientras que los no respondedores tuvieron una tasa de mortalidad del 20,4%.
Weiner et al. encontraron peores resultados con MB después de emparejar por puntajes de propensión.
El uso profiláctico de MB en pacientes de alto riesgo programados para cirugía cardíaca con bypass para mitigar la hipotensión parece interesante.
Sin embargo, es esencial sopesar cuidadosamente los riesgos potenciales frente a los beneficios de este enfoque.
En un estudio relativamente pequeño y antiguo, Maslow et al. asignaron al azar a 30 pacientes que tomaban inhibidores de la ECA y se sometieron a cirugía cardíaca para recibir MB (3 mg/kg) o solución salina después de iniciar la CEC.
Todos los pacientes tuvieron una disminución similar en la presión arterial media y la RVS con el inicio de la CEC.
Comparando los grupos, MB aumentó la PAM y la RVS, y este efecto duró 40 minutos.
El grupo de solución salina demostró una PAM y una RVS persistentemente reducidas durante la CEC y recibió más vasopresores y altos niveles de lactato.
Los autores concluyen que MB podría estar indicado para tratar la hipotensión durante la CEC en pacientes que reciben inhibidores de la ECA preoperatorios.
En pacientes considerados de alto riesgo de vasoplejía (usando inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio y heparina), la administración de MB antes de la cirugía redujo la incidencia y la gravedad del síndrome vasopléjico.
Estos pacientes presentaron una RVS más alta y redujeron el uso de noradrenalina y los requerimientos de líquidos intravasculares.
Un estudio realizado por Mehaffey et al. examinó retrospectivamente los efectos de la administración temprana (en el quirófano) frente a la tardía (en la UCI) de MB en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con bypass y que presentaban una mayor incidencia de comorbilidades.
La administración temprana de MB mejoró significativamente las tasas de supervivencia y redujo la tasa ajustada al riesgo de eventos adversos importantes en estos pacientes.
Respecto a los riesgos y toxicidad del MB señalaron que se administra habitualmente en el posoperatorio en una dosis única (1,5-2 mg/kg).
Debe evitarse en pacientes que toman ISRS, (inhibidores de la recaptación de serotonina) -noradrenalina o antidepresivos tricíclicos, ya que puede desencadenar el síndrome serotoninérgico, una afección potencialmente mortal que incluye alteración del estado mental, coma, excitabilidad neuromuscular, clonus, hiperreflexia, mioclono, temblor y rigidez piramidal, e inestabilidad autonómica caracterizada por hipertermia, taquicardia, diaforesis y midriasis.
El MB también provoca un color azul verdoso en la orina y puede interferir con la oximetría de pulso.
Debe utilizarse con precaución en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa debido al riesgo de anemia hemolítica.
La vida media del MB es de aproximadamente 5,25 horas y se excreta principalmente en la orina.
Otra droga que consideraron fue la Hidroxocobalamina.
En los Estados Unidos, la hidroxocobalamina, un precursor de la vitamina B12, es un tratamiento aprobado para la intoxicación por cianuro debido a la inhalación de gases tóxicos.
Considerando el uso clínico, existen varios informes de casos sobre el uso de hidroxocobalamina para la vasoplejía en cirugía cardíaca, trasplante de hígado y cirugía vascular.
Además, es eficaz en el tratamiento del síndrome vasopléjico y se puede utilizar solo o con MB.
El medicamento actúa reduciendo la concentración de NO e inhibiendo su producción, evitando así la hipotensión grave, lo que traslada su interés al tratamiento del shock vasopléjico.
La mayoría de los estudios administraron una dosis de 5 gramos de hidroxocobalamina como bolo durante 10 o 15 minutos, con varios protocolos informados.
Sin embargo, la dosis de hidroxocobalamina necesaria para antagonizar la producción de NO durante el shock vasopléjico sigue sin definirse.
La hidroxocobalamina se considera segura; se han informado dosis de hasta 30 gramos para tratar la intoxicación por cianuro, aunque los efectos secundarios comunes incluyen cromaturia, eritema y presión arterial elevada.
Si bien los efectos adversos graves, como la anafilaxia y la lesión renal aguda, son poco frecuentes, pueden producirse.
El estudio de Seelhammer et al. se centró en 12 pacientes que se sometieron a diversos procedimientos de cirugía cardíaca, recibiendo apoyo de dispositivos mecánicos de corazón artificial.
Estos pacientes mostraron criterios de shock vasopléjico.
A cada uno de ellos se les administró una dosis única de 5 gramos de hidroxocobalamina durante una duración media de seis horas.
Como resultado, todos los pacientes experimentaron una disminución simultánea de los niveles de noradrenalina que duró al menos 600 minutos.
El estudio no determinó el protocolo de seguridad ni el impacto en la supervivencia.
Aunque la tasa de mortalidad en esta serie fue ciertamente más alta que la de otros informes, los autores se refirieron a la hidroxocobalamina como una intervención de rescate después del fracaso de las terapias convencionales.
¿MB o hidroxocobalamina para el síndrome vasopléjico en cirugía cardíaca?, se preguntaron
Un estudio de Kram et al. comparó la eficacia de MB (1,2 mg/kg) e hidroxocobalamina (5,0 gramos) en el tratamiento del síndrome vasopléjico refractario a vasopresores después de una cirugía cardíaca.
Ambos agentes fueron igualmente eficaces para reducir el uso de vasopresores.
En otro estudio de Feih et al., una combinación de MB e hidroxocobalamina mostró posibles beneficios sobre la monoterapia con MB, ya que permitió dosis más bajas de MB y posiblemente reducciones más significativas en el uso de vasopresores, aunque el tamaño de la muestra fue pequeño.
Como conclusiones, los pacientes sometidos a cirugía cardíaca a menudo experimentan una respuesta inflamatoria perjudicial que puede empeorar los resultados.
Esta respuesta está influenciada por factores preoperatorios, la edad y las diferencias genéticas, lo que demuestra una redundancia y un pleiotropismo significativos.
Abordar este problema requiere algo más que apuntar a una sola vía.
Si bien los vasopresores sintéticos se utilizan comúnmente para tratar el shock vasodilatador, se ha propuesto un enfoque multimodal que incorpora vasopresina, corticosteroides, angiotensina II, MB e hidroxocobalamina.
Dado que el shock refractario a los vasopresores se asocia con una tasa de mortalidad del 65-90%, existe un creciente interés en las estrategias de ahorro de vasopresores destinadas a reducir los efectos nocivos de las catecolaminas y facilitar la restauración hemodinámica.
En resumen, en presencia de hipotensión refractaria (PAM < 65 mmHg con contractilidad conservada, noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min y/o vasopresina 0,06 UI/min tras ajuste de volumen), considerar la introducción de MB (dos dosis en bolo de 2 mg/kg seguidas de una infusión de 0,5 mg/kg/h durante seis horas) o hidroxocobalamina (un bolo de 5 g durante 10-15 min).
También podría considerarse la asociación de MB e hidroxocobalamina.
Palabras clave: bypass, predictores clínicos, hidroxocobalamina, azul de metileno, tratamiento, síndrome vasopléjico
* Torrez JP, Otsuki DA, Zeferino SP, Sanchez AF, Auler JOC Jr. Vasoplegic Syndrome Following Bypass: A Comprehensive Review of Pathophysiology and Proposed Treatments. Cureus. 2025 Jan 27;17(1):e78057. doi: 10.7759/cureus.78057. PMID: 40013224; PMCID: PMC11863290.
