Síndromes arritmogénicos hereditarios en población joven
Los diarios del día 28 de agosto daban esta infausta noticia:
Dolor en el mundo del fútbol: murió el jugador uruguayo Juan Izquierdo
El defensor de 27 años había sufrido un paro cardíaco en el duelo entre San Pablo y Nacional de Montevideo por la Copa Libertadores
“El Hospital Israelita Albert Einstein comunica con pesar el fallecimiento de D. Juan Manuel Izquierdo, fallecido el martes, 27 de agosto, a las 21:38 hora (local), como consecuencia de una muerte encefálica tras una parada cardiorrespiratoria asociada a una arritmia”, señaló el último boletín oficial del hospital de San Pablo donde estuvo internado el futbolista los últimos cinco días”.
De esta manera, el portal argentino de noticias INFOBAE* informaba de este trágico acontecimiento.
La NOTICIA DEL DÍA, haciéndose eco de esta información y a tales efectos comentará una revisión narrativa de autores españoles publicada en la edición del 2 de julio de 2024 del BMJ Open Sport & Exercise Medicine que abordó el tema del rol del diagnóstico genético para las respectivas recomendaciones de práctica de ejercicio y actividades deportivas en portadores jóvenes de síndromes arritmogénicos hereditarios**.
Señalan los autores hispanos que en la actualidad, está ampliamente aceptado que la actividad física moderada y regular es irrefutablemente beneficiosa en la población general a todas las edades, ayudando tanto a mejorar la longevidad, la calidad de vida como a la prevención de enfermedades con especial énfasis en el sistema cardiovascular.
Sin embargo, los episodios de enfermedad inesperada asociados al ejercicio están también ampliamente documentados.
Es importante distinguir entre actividad física, ejercicio recreativo y ejercicio competitivo.
La actividad física se refiere a cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que requiere gasto de energía, mientras que el ejercicio es una actividad física planificada, estructurada y repetitiva que tiene como objetivo mejorar o mantener uno o más componentes de la condición física.
El ejercicio competitivo es un ejercicio regulado, desarrollado con el objetivo de obtener los resultados esperados y, por tanto, implica una alta exigencia física para los deportistas.
Algunos estudios sugieren que el riesgo de sufrir un evento letal aumenta proporcionalmente al nivel de competición que se practica, especialmente en hombres, e incluso mayor en la raza afroamericana en comparación con la caucásica.
Estos episodios letales en población joven sin patología previamente diagnosticada suelen causar un gran impacto social y una enfermedad inesperada puede ser la primera manifestación fenotípica de una patología no diagnosticada.
Por tanto, el ejercicio en sí no es la causa de un episodio letal.
La práctica de ejercicio es beneficiosa pero podría ser el desencadenante en población que tenga alguna patología subyacente que predisponga a arritmias cardiacas malignas.
Una parte de estas entidades predisponentes a arritmias malignas son los síndromes arritmogénicos hereditarios (SAI o IAS por sus siglas en inglés de inherited arrhythmogenic syndromes), causados por alteraciones genéticas, destacando el análisis genético en familias clínicamente diagnosticadas o sospechosas.
Por ello, es crucial identificar población de riesgo para adoptar medidas preventivas personalizadas que reduzcan el riesgo de episodios letales.
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC), la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) recomiendan el cribado cardíaco preparticipación para identificar a deportistas de alto riesgo, especialmente en jóvenes.
Se debe realizar un análisis genético en personas con un diagnóstico clínico claro o altamente sospechoso de un trastorno cardíaco hereditario para desentrañar el origen de la enfermedad, pero también para facilitar las pruebas en cascada familiares e identificar portadores genéticos en riesgo.
Esta revisión se centró en el diagnóstico genético y la práctica de ejercicio en el síndrome de canalopatías cardíacas o trastornos arritmogénicos primarios.
Muerte súbita cardíaca
Las definiciones sobre muerte súbita incluyen argumentos ambiguos como ‘inesperada’, ‘repentinamente’ o ‘previamente sana’ debido a que la mayoría de los casos ocurren fuera del hospital y no hay información exhaustiva disponible.
Por esta razón, incluir tantos datos como sea posible (antes – historia clínica, durante – situación de muerte y después del episodio letal – informe de autopsia) es crucial para concluir una causa de muerte.
Actualmente, una definición ampliamente aceptada de un episodio de enfermedad inesperada es un evento letal que ocurre sin testigos en una persona aparentemente sana dentro de las 24 horas previas a ser vista con vida o en el caso de ser presenciado dentro de la primera hora del inicio de los síntomas.
Anualmente, alrededor de 350 000 personas mueren de forma inesperada y repentina en Europa y casi 400 000 en los EE. UU., siendo siempre el origen cardíaco el principal responsable.
Así, cuando estos episodios inesperados letales pueden explicarse por una patología cardíaca, ya sea enfermedad estructural o no estructural, se conocen como muerte súbita cardíaca (MSC).
En los jóvenes, los síndromes de origen genético, incluidas las miocardiopatías (miocardiopatía hipertrófica [MCH], miocardiopatía dilatada, miocardiopatía restrictiva y miocardiopatía arritmogénica [MCA]) y las canalopatías cardíacas (síndrome de Brugada [SBr], síndrome de QT largo [SQTL], síndrome de QT corto [SQTC] y taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica [TVPC]) son los principales responsables de estos episodios letales inesperados.
Si no se diagnostica ninguna patología previa, se recomienda una autopsia médico-legal completa.
Sin embargo, a veces, la causa específica de una enfermedad inesperada no se determina definitivamente, y se clasifica como muerte súbita inexplicada.
Actualmente, en hasta el 30% de todos los casos, la causa de muerte no se puede diagnosticar de manera concluyente.
En estos casos, las IAS se sospechan como la causa más probable de muerte, especialmente si se presenta en niños y jóvenes.
Estos casos se denominan muertes arritmogénicas súbitas y un análisis genético post mortem, llamado autopsia molecular, podría ayudar a determinar la causa de la enfermedad.
Estudios recientes centrados en la autopsia molecular identificaron entre el 20% y el 35% de los casos que presentan una alteración genética como la causa más plausible responsable de la MSC.
Se acepta ampliamente que el ejercicio es el principal desencadenante de las arritmias que conducen a la MSC.
Un episodio de MSC durante o después de la práctica deportiva se clasifica con un intervalo de tiempo de 1 hora entre la participación deportiva y el inicio de la enfermedad.
Gran parte de los episodios de MSC potencialmente asociados con el ejercicio ocurren en adultos mayores de 35 años y en la población de edad avanzada, principalmente debido a la enfermedad cardíaca isquémica/arteria coronaria.
La incidencia de MSC en atletas de edad avanzada es de 6,64 por 100 000 personas-año.
Marijon et al afirmaron que la edad media de este grupo era de 51,1 años, sin diferencias entre sexos, y los pacientes generalmente mostraban 1 ≥ factor de riesgo como el hábito de fumar o la diabetes mellitus y/o una enfermedad cardíaca diagnosticada.
Varios factores como el sustrato cardíaco, los desencadenantes y los moduladores autonómicos pueden influir en este evento.
Casi el 20% de la MSC en atletas jóvenes ocurre en personas con corazones normales y el IAS es el principal responsable.
En los jóvenes atletas de secundaria de EE. UU., hay una incidencia de MSC de 0,3 a 0,5/100 000 personas, mientras que la incidencia para los jóvenes atletas italianos fue de 3,6/100 000.
Con respecto a las diferencias de género, el riesgo de MSC aumenta entre 2,6 y 4,3 veces para los hombres que para las mujeres.
Por lo tanto, es un evento raro, pero la población con una práctica de ejercicio de alta intensidad/frecuencia, generalmente competitiva, tiene un riesgo especial de MSC (casi tres veces mayor en comparación con los no atletas), ya que el corazón se lleva a su límite más alto de presión y capacidad.
Hoy en día, se establece que el IAS podría ser responsable de casi el 35% de los casos de MSC en atletas jóvenes.
A pesar de ser un evento raro, se recomienda encarecidamente una evaluación clínica integral antes del ejercicio competitivo para identificar la presencia de enfermedades cardiovasculares subyacentes, incluido el IAS, que predisponen a arritmias malignas.
Si se diagnostica o sospecha un IAS, es muy recomendable realizar un análisis genético para caracterizar el síndrome.
Además, debido al origen genético, los familiares también deben ser evaluados clínicamente y analizados genéticamente, a pesar de que sean asintomáticos.
Como se ha mencionado, las arritmias malignas e incluso la MSC pueden ser la primera manifestación de la enfermedad; por lo tanto, la identificación temprana es crucial para adoptar medidas terapéuticas personalizadas enfocadas a reducir el riesgo de arritmias malignas.
En este punto, es importante destacar el cribado y la prevención de la MSC en el deporte mediante el ECG.
Es ampliamente aceptado que la actividad física es un desencadenante principal de arritmias malignas que conducen a MSC en individuos con enfermedad cardíaca no diagnosticada, especialmente deportistas y en todas las edades.
Por lo tanto, el ECG es una herramienta de bajo costo, rápida y no invasiva que ayuda a identificar a individuos de todas las edades con una IAS que puede conducir a episodios letales durante la práctica del ejercicio, especialmente jóvenes, incluidos neonatos/lactantes.
Por lo tanto, el cribado previo a la participación es crucial y el ECG es la principal herramienta para el diagnóstico.
Sin embargo, es necesaria una educación específica sobre la interpretación del ECG en deportistas, dadas las diferencias entre los deportistas y la población general.
La detección temprana de IAS permite una evaluación y un tratamiento personalizados del riesgo, lo que ha demostrado reducir las tasas de mortalidad, especialmente en deportistas.
Además de esta medida preventiva, también es importante reforzar los hábitos de vida saludables, incluida la ingesta de alimentos, así como la práctica de ejercicio moderado y regular.
Es de especial relevancia en la población infantil, con una tendencia general creciente al sedentarismo y consecuente obesidad así como enfermedades cardiovasculares relacionadas.
Además, al ser el síncope y/o la MSC manifestaciones de IAS, también se ha puesto énfasis en la formación de la sociedad sobre estos eventos, especialmente en la población infantojuvenil.
Conocer el protocolo a seguir en situaciones de este tipo, así como las maniobras básicas de reanimación (reanimación cardiopulmonar, RCP), e incluso el uso de acceso público a desfibriladores externos automáticos (DEA) puede ayudar a salvar vidas y reducir el impacto de posibles lesiones en estos eventos malignos y altamente letales.
En algunos países, la colocación de DEA en lugares públicos como polideportivos, escuelas, ayuntamientos y plazas públicas concurridas, para llegar al mayor número posible de población en un evento de este tipo es una política habitual.
Por ello, es crucial continuar en nuestra sociedad con estas campañas de formación y prevención frente a la MSC.
Genética
Un avance crucial en el campo de la genética ha sido la mejora técnica en la secuenciación masiva, la tecnología denominada next generation sequencing (NGS).
Estos avances en NGS permiten hoy en día realizar estudios de ultrasecuenciación de cientos de genes, e incluso secuenciación completa del exoma y secuenciación completa del genoma en un tiempo rápido y a bajo coste en comparación con la secuenciación tradicional de Sanger.
En consecuencia, el diagnóstico genético se ha incorporado progresivamente al ámbito biomédico, permitiendo analizar patologías hereditarias con el fin de identificar la alteración genética responsable de la enfermedad.
En cuanto a las IAS, los avances en NGS se utilizan actualmente en el diagnóstico clínico, aumentando el diagnóstico genético positivo de las familias que padecen alguna de estas enfermedades arritmogénicas.
Hasta la fecha, se conocen más de 40 genes responsables de las principales IAS, lo que permite un diagnóstico genético definitivo en hasta un 35% de los casos de MSC en personas jóvenes.
En cohortes específicas de casos de MSC durante la actividad deportiva, este porcentaje es cercano al 25% de los casos en la población menor de 35 años, lo que resalta la importancia del diagnóstico genético en este rango poblacional.
Las guías actuales sobre síndromes arritmogénicos recomiendan un análisis genético en los casos de enfermedad inexplicable, especialmente si se ha producido un episodio letal durante el ejercicio en personas jóvenes.
El diagnóstico genético permite desentrañar el origen de una IAS, pero también la identificación temprana de familiares en riesgo (portadores genéticos) que suelen ser asintomáticos.
Es importante señalar que, a pesar de que a menudo son asintomáticos, puede producirse un episodio maligno porque la MSC puede ser la primera manifestación de la enfermedad y el ejercicio es el principal desencadenante ampliamente reconocido de las arritmias.
Sin embargo, aún quedan por aclarar los desencadenantes de la aparición de IAS en pacientes asintomáticos que albergan un sustrato genético procesable y el papel del ejercicio en este contexto.
Hoy en día se acepta ampliamente el papel útil del análisis genético en IAS, pero todavía hay tres desafíos actuales principales:
– uno se refiere a la interpretación genética adecuada de variantes raras con potencial a pesar de no ser un papel patogénico definido y su traducción clínica, llamadas variantes de significado desconocido/incierto (VUS por sus siglas en inglés de variants of unknown/uncertain significance) cuya relevancia clínica es ambigua y puede crear confusión en pacientes y médicos.
Una VUS en genes asociados con cualquier IAS no debe usarse para asumir decisiones clínicas o afectar la actividad deportiva, y los portadores genéticos de VUS deben someterse a un manejo clínico de acuerdo con su diagnóstico de manera similar a aquellos que resultan negativos a las pruebas genéticas.
Desde el punto de vista de los autores, las VUS también deben incluirse en una prueba en cascada debido a un miembro de la familia clínicamente diagnosticado que no es portador de la VUS segregada, lo que ayuda a descartarla como causa de la enfermedad.
Este hecho es importante porque reduce la ansiedad en los miembros de la familia que son portadores de la VUS, especialmente asintomáticos.
– El segundo reto es esclarecer los mecanismos fisiopatológicos de estas IAS para explicar dos características distintivas de las mismas, la expresividad variable y la penetrancia incompleta, que puedan ayudar a clasificar el riesgo de los portadores genéticos y adoptar medidas preventivas para reducir el riesgo de episodios malignos, incluyendo la práctica de ejercicio como un factor de riesgo potencial.
– Por último, el tercer reto se refiere a los casos no resueltos en los que no se ha identificado ninguna alteración genética, por lo que la investigación de las bases genéticas y la identificación de nuevas alteraciones en el genoma completo tienen un largo camino por recorrer en los próximos años.
Síndromes arritmogénicos hereditarios
Como ya se ha comentado, las canalopatías cardíacas o trastornos arritmogénicos primarios son un grupo de entidades cardíacas responsables de arritmias malignas, síncope e incluso MSC en jóvenes, siendo el ejercicio el principal desencadenante de un episodio letal en la mayoría de ellas.
Estas entidades son causadas por alteraciones patogénicas en genes que codifican canales iónicos cardíacos o proteínas asociadas, ayudando directa o indirectamente en su funcionalidad.
Estos canales son proteínas transmembrana y su función es el flujo preciso de iones a lo largo de gradientes electroquímicos a través de las membranas de los miocitos.
Alteraciones en cualquiera de estas proteínas pueden inducir la disrupción iónica, dando lugar a episodios arritmogénicos.
Estas situaciones arritmogénicas se caracterizan por corazones estructuralmente normales, penetrancia incompleta y expresividad variable.
En ocasiones, su primera manifestación puede ser síncope y/o incluso MSC.
El ECG basal puede ser normal, lo que dificulta aún más el diagnóstico clínico ya que se deben inducir patrones diagnósticos, como durante el ejercicio.
Existen muchos IAS, siendo BrS, LQTS, SQTS y CPVT los más prevalentes hasta el momento.
El diagnóstico genético puede aportar valor diagnóstico, terapéutico e incluso pronóstico en la práctica clínica tras una interpretación exhaustiva y precisa de los datos genéticos, pero difiere en cada IAS.
Es importante señalar que el ejercicio intenso provoca picos adrenérgicos, deshidratación, alteración del equilibrio ácido/base, desequilibrio electrolítico y aumento de la temperatura, todo lo cual conduce a una inestabilidad eléctrica y arritmia posterior.
Debería ser importante en casos de MSC en deportistas jóvenes sin autopsia concluyente pero portadores de una variante genética deletérea.
Síndrome de Brugada
Reportado por primera vez en 1992, el SBr es una entidad arritmogénica hereditaria rara (1/2500) caracterizada por un ECG típico: elevación del segmento ST en forma de cono (>2 mm) en más de dos derivaciones precordiales derechas, V1-V2 localizadas en el segundo, tercer y cuarto espacio intercostal, seguida de una onda T invertida en V1-V3, con una imagen de bloqueo de rama derecha like y sin alteración estructural cardíaca aparente.
Este es el único patrón diagnóstico a pesar de que se pueden identificar otros dos patrones electrocardiográficos, pero los tipos 2 y 3 no son diagnósticos; son necesarias pruebas de provocación con bloqueadores de los canales de sodio (ajmalina o flecainida) para desenmascarar el patrón ECG diagnóstico tipo 1.
En el SBr, una alteración del canal de sodio cardíaco, la corriente transitoria de potasio saliente repolariza la membrana más allá del voltaje en el que se activan los canales de calcio de tipo L, lo que resulta en una pérdida de acción potencial.
Este desequilibrio electrolítico determina un desfase que provoca un impulso prematuro desencadenante de taquicardia ventricular polimórfica (TV)/fibrilación ventricular (FV) que puede conducir a MSC, a veces, la primera manifestación de la enfermedad.
Ciertas condiciones como la fiebre o la ingesta de medicamentos/fármacos pueden ser desencadenantes del patrón ECG diagnóstico, por lo que es obligatorio evitar estas situaciones especiales ( www.brugadadrugs.org ).
Un patrón circadiano actualmente está influenciado por el aumento de la actividad vagal o la disminución de la actividad simpática.
Por lo tanto, los episodios letales suelen ocurrir en reposo o por la noche, principalmente en hombres alrededor de los 40 años de edad; sin embargo, las arritmias malignas pueden ocurrir en ambos sexos y a todas las edades.
Actualmente, el manejo terapéutico principal se basa en la prevención, reduciendo el riesgo de arritmias malignas e incluso de MSC evitando aquellas situaciones facilitadoras (fiebre, fármacos), uso de quinidina y desfibrilador automático implantable (DAI), en aquellos casos en que se considere necesario (tras sobrevivir a un paro cardíaca o la aparición de un síncope cardiogénico).
En los últimos años, la ablación con catéter se ha incorporado progresivamente como un tratamiento eficaz para los pacientes con SBr con fenotipos graves.
En cuanto a la base genética, se han propuesto varios genes como causantes del SBr a pesar de que la mayoría de las partes aún no se han asociado definitivamente.
Hasta la fecha, solo se han descrito variantes patogénicas concluyentes en el gen SCN5A que conducen a la «pérdida de función» de la subunidad alfa del canal de sodio cardíaco Nav1.5.
Todas las variantes deletéreas siguen un patrón de herencia autosómico dominante, explicando el 15%-30% de todos los casos.
Es muy recomendable la evaluación clínica de los familiares, tengan o no estudio genético positivo.
Como ya se ha mencionado anteriormente, las principales situaciones de riesgo para los pacientes con SBr son la noche/descanso, y la práctica de ejercicio no suele inducir arritmias.
Se han descrito pocos casos de arritmia ventricular inducida por el ejercicio en pacientes con SBr, debido a la superposición fenotípica entre el SBr y cualquier miocardiopatía, principalmente la MCA, o puede deberse al aumento de temperatura asociado a la práctica deportiva por sí misma.
La información que proporciona la prueba de esfuerzo es controvertida.
En un grupo de SBr con y sin variante deletérea de SCN5A , el ejercicio pareció agravar el fenotipo eléctrico durante la recuperación, ensanchándose el QRS a medida que aumentaba la frecuencia cardíaca en la cohorte de pacientes con SCN5A que albergaban una variante deletérea.
Mientras tanto, Makimoto et al concluyeron que el riesgo de eventos cardíacos en la cinta aumentaba a medida que aumentaba la elevación del ST.
La evidencia es escasa con respecto a la evidencia del ejercicio vinculada a eventos cardíacos y elevación del ST y eventos ventriculares malignos.
El papel del ejercicio en jóvenes diagnosticados con SBr no se ha analizado exhaustivamente, pero considerando el ejercicio como una situación que eleva la temperatura corporal, puede ser un desencadenante de eventos cardíacos.
Los pacientes con SBr de bajo riesgo deben tener en cuenta el riesgo de participar en ejercicio debido al mayor riesgo arritmogénico durante un aumento de la temperatura corporal y también una reevaluación en caso de alteración hemodinámica.
En las guías actuales, la actividad física y los deportes recreativos no están contraindicados, pero los pacientes con SBr deben ser conscientes de este riesgo menor pero existente en el ejercicio de alta intensidad.
Estos pacientes deben estar en tratamiento al menos 3 meses después de una evaluación integral.
Síndrome de QT largo
Esta canalopatía cardíaca es una entidad rara (1/2500) caracterizada por una prolongación del intervalo QT (>470 ms en hombres y >480 ms en mujeres), generalmente asociada con anomalías de la onda T y bloqueo auriculoventricular funcional 2:1.
Los criterios de diagnóstico pueden incluir el ECG basal, pero también el comportamiento del intervalo QTc durante la prueba de esfuerzo y el registro Holter de 24 horas.
Este síndrome puede ser congénito (hereditario genéticamente) o adquirido (debido a fármacos —www.torsades.org— o desequilibrio hidroelectrolítico —hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia—).
La presentación clínica puede ser variable y abarca desde individuos asintomáticos a sintomáticos con posdespolarizaciones tempranas y torsades de pointes que conducen a mareos autolimitados, síncope y fibrilación ventricular (FV) o muerte súbita cardíaca (MSC).
Es una de las principales causas de MSC en personas jóvenes, especialmente durante el ejercicio.
Para reducir el riesgo de arritmias malignas asociadas al SQTL, el uso de betabloqueantes es la primera opción, aunque los bloqueadores de los canales de sodio tipo mexiletina pueden ser útiles en el manejo de algunos pacientes diagnosticados con SQTL tipo 3.
Se ha descrito que otros abordajes, como la implantación de un CDI o la denervación simpática cardíaca izquierda, son una terapia eficaz.
Debido a la respuesta individualizada a las medidas adoptadas, se debe realizar una combinación personalizada en cada caso, incluyendo a los miembros de la familia (sintomáticos o asintomáticos) portadores de la misma alteración patogénica.
El SQTL congénito sigue principalmente un patrón de herencia autosómico dominante, aunque también se han descrito formas recesivas.
Se han identificado varias variantes deletéreas definidas en al menos 11 genes (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, CALM1, CALM2, CALM3, TRDN, KCNE1, KCNE2, KCNJ2 y CACNA1C), que en conjunto representan casi el 85% de los casos.
Tres genes principales explican por sí mismos casi el 75% de los casos; estos genes son
– KCNQ1 (LQTS tipo 1, 40%–55% de los casos),
– KCNH2 (LQTS tipo 2, 30%–45% de los casos) y
– SCN5A (LQTS tipo 3, 5%–10% de los casos).
Las variantes patogénicas homocigotas o heterocigotas compuestas en los genes KCNQ1 y KCNE1 son responsables del síndrome recesivo de Jervell y Lange-Nielsen, que muestra LQTS combinado con sordera congénita.
Las formas graves de LQTS con mayor riesgo de episodios letales están relacionadas con variantes deletéreas en CALM y TRDN (herencia recesiva).
A pesar de los avances recientes en la base genética de LQTS, la penetrancia incompleta y la expresividad variable son diagnósticos difíciles y la estratificación del riesgo, como ocurre en otro IAS. LQTS tipo 1 es la forma más involucrada de LQTS.
Su principal gen afectado como ya se mencionó KCNQ1 codifica la subunidad α de un canal lento de potasio, IKs, que retrasa este equilibrio iónico impactando el potencial de acción cardíaco.
Bajo condiciones fisiológicas, durante la estimulación beta-adrenérgica, estas IKs son activadas por catecolaminas y acortan la repolarización ventricular para evitar arritmias malignas a altas frecuencias.
La posdespolarización temprana abre una ventana vulnerable debido a la dispersión transmural de la repolarización que conduce a arritmias reentrantes como torsade de pointes .
La natación también provoca eventos en casi el 15% de los adultos jóvenes debido al desequilibrio entre los sistemas parasimpático y simpático durante la inmersión.
Posteriormente, el intervalo QTc se prolonga dando lugar a cambios en la onda T y contracciones ventriculares prematuras.
Incluso las actividades de baja demanda cardiovascular pueden provocar cambios en el tono autónomo.
En cuanto a la práctica deportiva/ejercicio en pacientes con SQTL, suele estar contraindicada hasta que se identifique la causa de la prolongación del intervalo QT y se tomen medidas para prevenir episodios letales.
Las catecolaminas son proarritmogénicas y se deben evitar los episodios cortos.
Por lo tanto, el LQTS adquirido debe remitirse a una historia familiar detallada de MSC y una evaluación ECG del grupo familiar completo, ya que el LQTS es arritmogénico independientemente de su origen.
Las variables a considerar son la longitud del QTc, el locus genético, la edad y el sexo.
Los pacientes con LQTS genéticamente confirmado con QTc >480 ms en mujeres y >470 ms en hombres, síntomas o CDI previo pueden evitar la participación en deportes, excepto en aquellos de clase IA que involucran componentes dinámicos y estáticos bajos, como el golf o el cricket.
Los individuos asintomáticos, genotípicamente positivos y fenotípicamente negativos, pueden considerar los «pros y contras» de la práctica deportiva.
Por lo general, los pacientes diagnosticados con LQTS tipo 1 tienen un alto riesgo de arritmias malignas en el ejercicio de alta intensidad/frecuencia.
Además, las actividades acuáticas (natación o buceo) también están contraindicadas, debido a que el contacto con agua fría es otro desencadenante bien reconocido de arritmia.
En los casos diagnosticados de SQTL tipo 2, se debe tener especial cuidado con los ruidos de fondo como desencadenante de arritmias.
En el SQTL tipo 3, no se recomiendan contraindicaciones restrictivas debido a que las actividades adrenérgicas tienen un efecto menor que los otros tipos de SQTL.
A pesar de todas las premisas mencionadas anteriormente, el ejercicio debe recomendarse o restringirse cuidadosamente en cada paciente en función de varios elementos, ya que estudios recientes muestran que la participación en eventos deportivos puede no conllevar ningún riesgo en ciertos casos.
Los pacientes que practican algún deporte de ocio pueden ser conscientes de la deshidratación, el equilibrio electrolítico y el golpe de calor.
Síndrome de QT corto
Esta rara entidad arritmogénica hereditaria (1/20 000) es altamente letal en edades tempranas, incluso intrauterina; por ello, hasta el momento se han descrito pocas familias en el mundo.
Como su nombre indica, el SQTS se caracteriza por la presencia de un intervalo QT acortado en el ECG (QTc <330-340 ms) con una onda T alta y picuda, y con un intervalo no prolongado entre el pico y el final de la onda T.
Estas alteraciones eléctricas dan lugar a episodios de fibrilación auricular paroxística, TV/FV, síncope y/o MSC.
El ECG basal puede ser normal, por lo que se recomienda realizar un Holter de ECG y una prueba de esfuerzo para identificar el patrón diagnóstico característico.
Si se identifica un QTc entre 340 y 360 ms, se necesita la presencia de una variante genética patogénica definida, antecedentes familiares de SQTS, antecedentes familiares de MSC antes de los 40 años con corazón normal o supervivencia después de un episodio de TV/FV en ausencia de enfermedad cardíaca para concluir el diagnóstico.
El sustrato de la arritmogénesis es el desarrollo de dispersión transmural de la repolarización.
La dispersión de la repolarización, la refractariedad y el acortamiento de la longitud de onda promueven el desencadenamiento y el mantenimiento de la reentrada.
En términos de prevención, se ha sugerido la hidroquinidina como un tratamiento adecuado para SQTS, ya que aumenta el intervalo QT y reduce los eventos potencialmente mortales, pero la alta incidencia de MSC justifica la implantación de DAI (con o sin hidroquinidina) en casos de alto riesgo, pero pueden haberse producido descargas inapropiadas debido a las características del ECG y la alta prevalencia de fibrilación auricular.
En cuanto a la base genética, el SQTS se ha relacionado con un número limitado de alteraciones patogénicas de ganancia de función localizadas en cuatro genes (KCNH2, KCNQ1, KCNJ2 y SLC4A3), todos ellos siguiendo un patrón de herencia autosómico dominante.
Estos genes están relacionados con la actividad de los canales de potasio, siendo responsables en conjunto de casi el 20% de todos los casos, especialmente KCNH2 (10% de todos los casos) y KCNQ1 (5% de todos los casos).
Otras variantes raras en tres genes adicionales (CACNA1C, CACNB2 y CACNA2D1) se han asociado con una reducción del intervalo QT con características superpuestas de BrS pero no clasificadas como SQTS.
También se informó un intervalo QTc corto en pacientes con síndrome de deficiencia sistémica primaria de carnitina, causado por variantes raras en el gen SLC22A5 siguiendo un patrón de herencia autosómico recesivo.
Estos pacientes se caracterizan por hipoglucemia hipocetósica, hiperamonemia, disfunción hepática, hipotonía y miocardiopatía.
Estas situaciones especiales no se clasifican como un SQTS definitivo.
El síncope y la MSC suelen ocurrir durante períodos de descanso o sueño, pero también se han descrito arritmias en situaciones de ejercicio.
Hasta la fecha, no se han reconocido desencadenantes específicos de arritmias malignas, a pesar de que son necesarios más estudios en grandes cohortes para aclarar estos puntos de riesgo.
Sin embargo, los intervalos QT más cortos durante la recuperación del ejercicio (histéresis QT) y el alto riesgo característico de arritmias en el SQTS recomiendan precaución en los deportes competitivos, pero permiten un ejercicio regular de baja/media frecuencia/intensidad.
Se deben evitar las actividades de ocio con un aumento repentino de la actividad, así como los deportes con riesgo para el paciente debido al episodio de síncope o presíncope.
Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
Esta rara canalopatía cardíaca (1/20 000) causa TV polimórfica bidireccional en corazones estructuralmente normales desencadenada por estimulación adrenérgica (expresada principalmente durante el esfuerzo, estrés extremo o emoción).
El diagnóstico clínico es una suma de la historia familiar, la respuesta al ejercicio o la infusión de isoproterenol y los síntomas.
El síncope inducido por la actividad física y la MSC son los síntomas principales.
Un ECG en reposo normal es común (quizás con bradicardia y ondas U) y la prueba de esfuerzo y la monitorización Holter de 24 horas son muy recomendables para identificar eventos arrítmicos y llegar al diagnóstico.
La primera línea de terapia para pacientes con TVPC es el uso de betabloqueantes no selectivos (nadolol o propranolol), que han demostrado significativamente una reducción de los episodios de síncope y MSC.
En casos mal controlados, también se recomienda una combinación de terapia farmacológica con el uso de flecainida.
Otros abordajes como el CDI o incluso la LCSD (por sus siglas en inglés de left cardiac sympathetic denervation) están indicados para pacientes con MSC abortada, arritmias malignas durante el ejercicio o en casos en los que el tratamiento farmacológico a dosis altas no responde bien.
En ausencia de tratamiento, la tasa de mortalidad es alta, alcanzando el 30%-50% a la edad de 20-30 años, y suele afectar sobre todo a niños y adolescentes varones jóvenes.
Estas arritmias malignas pueden dar lugar a MSC, a veces, siendo este evento letal la primera manifestación de la patología, como otra IAS.
Actualmente, se han descrito varias variantes deletéreas causantes de TVPC en varios genes (RyR2, CASQ2, CALM1, CALM2, CALM3, TERCL, TRDN y KCNJ2), explicando en conjunto casi el 80% de los casos.
Sin embargo, el principal gen asociado con TVPC es RyR2 , responsable del 60%-70% de todos los casos y siguiendo un patrón de herencia autosómico dominante.
Este gen codifica el receptor cardíaco de rianodina, responsable de la liberación de calcio intracelular desde el retículo sarcoplásmico al citosol.
Las variantes patógenas inducen un efecto de ganancia de función, aumentando la producción del retículo sarcoplásmico durante la fase de meseta del potencial de acción.
Es importante considerar que casi el 30% de las alteraciones identificadas como patógenas en el gen RyR2 suelen ser de novo.
En cuanto al riesgo de MSC en pacientes con TVPC, las guías actuales no recomiendan ni el deporte competitivo ni el ejercicio de alta frecuencia/intensidad debido a que es el principal desencadenante de arritmias malignas; esto es especialmente relevante en pacientes con una predisposición genética identificada, incluso asintomáticos debido a que la enfermedad inesperada puede ser el primer síntoma.
Sin embargo, en casos con bajo riesgo de arritmias y tratados farmacológicamente, se puede considerar el ejercicio de baja intensidad/frecuencia.
Guías y recomendaciones para el ejercicio
Hasta ahora se han publicado cientos de informes centrados en enfermedades inesperadas durante el ejercicio, la mayoría de ellos relacionados con personas adultas/ancianas y enfermedad cardíaca coronaria.
En la población joven, la mayoría de los casos notificados se centran en malformaciones congénitas y miocardiopatías, especialmente miocardiopatía hipertrófica.
El número de informes disminuye en relación con enfermedades inesperadas y IAS de bebés y población joven relacionadas con el ejercicio, principalmente debido a la baja prevalencia en la población, así como a la dificultad para desentrañar cualquier IAS como causa de una muerte inexplicable.
A lo largo de los años, se han publicado numerosas guías/recomendaciones centradas en el ejercicio y la práctica deportiva, principalmente centradas en la estratificación del riesgo para prevenir episodios de enfermedades inesperadas.
Hoy en día, la incidencia de MSC durante el deporte/ejercicio en la población joven se estima en un amplio rango entre 0,3 y 3,6 por 100.000 atletas-año, y parece ser menor en mujeres.
La incidencia de MSC en deportistas es extremadamente variable debido a que existen múltiples variables (edad, sexo, tipo de patología, tipo de ejercicio, intensidad/frecuencia, entre otras) y a día de hoy, aún quedan varios puntos por aclarar.
Las primeras recomendaciones oficiales centradas en las anomalías cardiovasculares en deportistas se publicaron en 1985 en la 16ª Conferencia de Bethesda sugiriendo un ECG para la elegibilidad para la competición.
Diez años después, en la 26ª Conferencia de Bethesda, los expertos sugirieron que los deportistas deberían someterse a un ECG, ecocardiograma, prueba de esfuerzo y monitor Holter de ECG 24 horas antes de participar en un deporte de competición de alta intensidad para identificar cualquier posible alteración cardíaca, como medida preventiva.
En caso de arritmias, se debería interrumpir la actividad deportiva y analizar cada caso de forma personalizada antes de adoptar medidas definitivas.
Casi 10 años después, entre 2004 y 2006, las recomendaciones de la AHA, ACC y ESC seguían el mismo enfoque preventivo y especificaban la contraindicación del deporte de competición en IAS, aunque en ese momento, no se habían publicado estudios concluyentes en el campo.
Hace 10 años se publicaron guías más específicas, incluyendo medidas preventivas más acordes al tipo de deporte/actividad física, intensidad/frecuencia así como riesgo para cada tipo de IAS diagnosticado.
En 2017, un resumen ejecutado de ACC, AHA y Heart Rhythm Society recomendó una evaluación clínica personalizada así como la adopción de medidas preventivas para reducir el riesgo de arritmias ventriculares y MSC.
En los últimos 2-3 años, estas guías se han actualizado, siendo más precisas en tratamientos preventivos para riesgo de arritmias malignas asociadas a IAS, enfocadas a una evaluación clínica personalizada y adopción de medidas en cada caso considerando todas las variables posibles dependiendo de cada patología y genotipo diagnosticado.
En la actualidad, las guías europeas son más restrictivas respecto a la práctica deportiva/ejercicio intenso en casos de alto riesgo, y en general se recomienda no practicar deporte competitivo, especialmente en casos de SQTL tipo 1 y TVPC por las implicaciones que puede tener el estado adrenérgico en el desencadenamiento de arritmias.
En caso de deportistas portadores de una variante genética accionable, incluso si son asintomáticos, deben abstenerse de practicar deporte de alta intensidad/competitivo.
Sin embargo, las guías americanas son más flexibles en estos casos de alto riesgo, si se tratan adecuadamente.
Es ampliamente aceptado que las guías/recomendaciones son puntos de referencia en términos generales.
La actitud general es adoptar un manejo clínico basado en los fenotipos del individuo, portador o no de una variante genética patogénica definida.
Un individuo con un genotipo deletéreo definido positivo con un fenotipo negativo debe ser seguido de cerca y el ejercicio debe restringirse o permitirse en función de los datos previos sobre la variante genética.
Si la variante genética se clasifica como VUS, las recomendaciones de ejercicio deben ser más liberales debido a que no se informa de una patogenicidad concluyente, pero debe tenerse en cuenta la existencia de riesgo arritmogénico y recomendar evitar el ejercicio de alta intensidad.
Sin embargo, la tendencia actual es que se deben adaptar/aplicar a cada caso particular considerando todas las variables posibles para realizar una medicina personalizada que permita realizar algún tipo de ejercicio, en la medida de lo posible y sin poner en riesgo la vida.
Conclusiones
La MSC de un individuo joven es un evento raro pero dramático que causa un impacto social.
La principal situación relacionada con una enfermedad inesperada en un joven es el ejercicio/actividad física, especialmente competitiva, ampliamente aceptado como el principal desencadenante de arritmias malignas.
Se recomienda el cribado electrocardiográfico a todos los niños que deseen practicar deporte y a los jóvenes con un ejercicio de alta intensidad/frecuencia, para la identificación temprana de parámetros arrítmicos y la adopción de medidas preventivas para disminuir el riesgo de eventos fatales.
Desafortunadamente, este evento letal podría ser el primer síntoma de una IAS.
En general, se recomienda evitar los deportes competitivos en aquellos sujetos diagnosticados con alguna IAS.
Sin embargo, no todas las IAS muestran el mismo mecanismo fisiopatológico, por lo que es necesaria una evaluación clínica exhaustiva personalizada para determinar el riesgo en cada caso.
La práctica de ejercicio puede personalizarse en función de cada IAS, la mutación genética y teniendo en cuenta el género, la edad, el tipo y la frecuencia del ejercicio, entre otros parámetros.
Estas IAS son de origen genético, por lo que un análisis genético ayuda a identificar la alteración que predispone a la arritmia.
Dependiendo de la alteración genética identificada, el diagnóstico puede ser más específico, ayudando a la adopción de medidas preventivas y considerando el beneficio psicológico.
A pesar de los continuos avances en el campo, aún existen muchos casos sin resolver, así como los mecanismos fisiopatológicos involucrados en estos eventos arritmogénicos malignos que nos ayudan a estratificar el riesgo de esta población de ser portadora de un defecto genético potencialmente letal.
En resumen, la práctica de ejercicio es beneficiosa para la salud pero en los casos de riesgo se debe determinar el tipo de ejercicio, así como la intensidad y frecuencia con la que una persona puede ejercitarse para estar dentro de los parámetros de seguridad para evitar episodios arritmogénicos malignos/letales.
* INFOBAE. Deportes. 28 de agosto de 2024. https://infob.ae/3MmtsOb
** Sarquella-Brugada G, Martínez-Barrios E, Cesar S, Toro R, Cruzalegui J, Greco A, Díez-Escuté N, Cerralbo P, Chipa F, Arbelo E, Diez-López C, Grazioli G, Balderrábano N, Campuzano O. A narrative review of inherited arrhythmogenic syndromes in young population: role of genetic diagnosis in exercise recommendations. BMJ Open Sport Exerc Med. 2024 Jul 2;10(3):e001852. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001852. PMID: 38975025; PMCID: PMC11227825.
