Síntomas cardiovasculares relacionados con convulsiones: ¿comorbilidades o factores de riesgo de SUDEP?
R. Surges, investigador que se desempeña en el Departamento de Epileptología del Hospital Universitario de Bonn, Alemania publicó en la edición del 9 de abril de 2025 de Revue Neurologique (París) un artículo de revisión en el que abordó la relación entre las convulsiones epilépticas y la presencia de manifestaciones cardiovasculares*.
Tal será el tema del cuál se ocupará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Señaló Surges prologando su publicación que el riesgo de morir súbitamente es 23 veces mayor en personas con epilepsia (EP) en comparación con la población general, lo que se cree que se debe principalmente a la llamada muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP por sus siglas en inglés de sudden unexpected death in epilepsy).
En la población general, la mayoría de los casos de muerte súbita en adultos están relacionados con enfermedades cardíacas.
Además, la disfunción cardíaca se presenta frecuentemente asociada con convulsiones, lo que plantea la pregunta de si los síntomas cardiovasculares relacionados con las convulsiones son factores de riesgo de SUDEP o, más bien, fenómenos coexistentes sin relevancia clínica.
Esta minireseña narrativa se redactó con motivo de las Jornadas Internacionales de la Sociedad Francesa de Neurología sobre Avances en Epilepsia, que serán celebradas los días 12 y 13 de junio de 2025 en París.
El manuscrito resumió brevemente la epidemiología y los factores de riesgo de la SUDEP y la muerte súbita cardíaca, describió las alteraciones cardiovasculares relacionadas con las convulsiones en el contexto de diferentes tipos de convulsiones y analizó su posible relación con la SUDEP.
En síntesis, la muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP) es uno de los principales factores de mortalidad prematura en personas con epilepsia (PWE por sus siglas en inglés de people with epilepsy), especialmente en aquellas con epilepsia de difícil tratamiento y convulsiones tónico-clónicas frecuentes (TCS por sus siglas en inglés de tonic-clonic seizures).
Los síntomas cardiovasculares suelen presentarse en asociación con convulsiones, lo que sugiere la hipótesis de que la SUDEP se relaciona principalmente con la disfunción cardiovascular relacionada con aquéllas.
Esta breve revisión narrativa resumió el espectro de alteraciones cardiovasculares en el contexto de las convulsiones y analizó los posibles vínculos con la SUDEP.
Las convulsiones focales se acompañan frecuentemente de un aumento de la frecuencia cardíaca (FC) que se resuelve poco después del cese de la convulsión.
La disminución de la FC y la asistolia ictal (IA por sus siglas en inglés de ictal asystole) rara vez se observan en convulsiones focales asintomáticas en una pequeña proporción de personas con epilepsia del lóbulo temporal.
Se ha descrito que la IA es una afección benigna autolimitada sin relación con la SUDEP.
Las TCS, de focales a bilaterales o generalizadas, suelen ir acompañadas de una liberación excesiva de catecolaminas, que subyacen, a su vez, a diversos síntomas postictales.
La taquicardia sinusal prominente y sostenida es un hallazgo común y benigno, mientras que la fibrilación/taquicardia ventricular solo se reportó de forma anecdótica en unos pocos pacientes con SUDEP o casi SUDEP.
Los casos de fibrilación auricular transitoria no mortal también se describieron escasamente tras un SCT.
La miocardiopatía de Takotsubo se reportó raramente tras un SCT, generalmente con un pronóstico favorable.
Sin embargo, en la mayoría de los casos de SUDEP registrados, se documentó consistentemente una cascada fatal bastante típica, caracterizada por apnea central primaria que ocurre en la fase postictal temprana después de un SCT, seguida de bradiarritmia y asistolia terminal.
La presión arterial suele aumentar en asociación con convulsiones focales y SCT, pero el patrón puede ser complejo, con descensos transitorios o sin cambios significativos durante o después de las convulsiones.
Además de los efectos inmediatos sobre la función cardiovascular, la creciente evidencia sugiere que las convulsiones recurrentes también tienen un impacto remoto en las propiedades cardíacas, lo que se conoce como «síndrome cardíaco epiléptico».
El autor ensayó una sugerencia de Clasificación de SUDEP
La propuesta más reciente definió SUDEP como la muerte súbita e inesperada de una PWE, que ocurre bajo circunstancias benignas sin causas evidentes de muerte y con o sin signos de una convulsión previa.
Si una autopsia no produce causas alternativas de muerte, se confirma «SUDEP definitiva».
La categoría «SUDEP probable» se aplica si no se realizó una autopsia, pero se cumplen todos los demás criterios.
Se habla de «SUDEP posible» si están presentes causas competitivas de muerte.
El término «SUDEP plus» se aplica cuando una PWE también tenía otras enfermedades que pueden haber causado la muerte, pero cuando no hay pistas de que la condición alternativa realmente haya causado la muerte.
Los casos en los que la reanimación cardiopulmonar evitó la muerte súbita se etiquetan como «casi SUDEP».
Un estado epiléptico letal durante al menos 30 minutos antes de la muerte no se considera SUDEP.
La incidencia de SUDEP se estima en ∼1 por 1000 personas-año en todos los grupos de edad de PWE, con un pico en el grupo de edad entre 20 y 40 años.
Sin embargo, el riesgo individual de SUDEP depende de la gravedad de la epilepsia, la respuesta al tratamiento y las condiciones de vida personales.
Los factores de riesgo más importantes son la aparición y frecuencia de convulsiones tónico-clónicas (TCS por sus siglas en inglés de tonic-clonic seizures), la presencia de convulsiones nocturnas y vivir o dormir solo.
Los informes sobre eventos de SUDEP presenciados son escasos; entre el 86 % y el 100 % de los casos presenciados fueron precedidos por convulsiones (tónico-clónicas).
La MSC se define como la muerte súbita natural, presuntamente de causa cardíaca, que ocurre dentro de la hora siguiente al inicio de los síntomas en casos presenciados y dentro de las 24 horas siguientes a la última observación con vida en casos no presenciados.
Los informes de arritmias cardíacas fatales y la evidencia de patología cardíaca en los hallazgos de autopsia de pacientes con EP sugieren que la disfunción cardíaca primaria contribuye a la muerte súbita de pacientes con EP y que la SUDEP y la MSC son entidades superpuestas, al menos en algunos casos.
En relación a la incidencia y los factores de riesgo de MSC en personas con epilepsia, varía considerablemente entre países y regiones del mundo.
Estimaciones razonables en adultos varían de 50 a 100 casos por cada 100.000 personas por año en la población general, comúnmente debido a enfermedad coronaria, infarto de miocardio y fibrilación ventricular.
La epilepsia está relacionada con un riesgo 2,8 veces mayor de MS, posiblemente facilitado por enfermedades cardiovasculares preexistentes como un determinante principal.
El uso de medicamentos anticonvulsivos es un factor de riesgo independiente para MS en personas con o sin epilepsia, en particular agentes bloqueadores de los canales de sodio.
La presencia de variantes patógenas o probablemente patógenas en genes vinculados a arritmias cardíacas y epilepsia puede subyacer en algunos casos de MS o SUDEP en personas epilépticas.
En casos presenciados de MSC en pacientes con EP, se reportó actividad similar a una convulsión en aproximadamente un tercio de los casos antes del evento, mientras que en dos tercios no se reportaron convulsiones previas al paro cardíaco.
Estas observaciones confirman que, en pacientes con EP, la mayoría de los casos de MSC no se deben a efectos inmediatos de convulsiones agudas.
Las convulsiones focales y generalizadas inducen un desequilibrio de las funciones autonómicas mediante la activación o inhibición de las ramas parasimpática y simpática del sistema nervioso autónomo central, debido a la afectación de regiones cerebrales (p. ej., ínsula, circunvolución cingulada, amígdala, hipocampo) que contribuyen al control de la respiración, la presión arterial y la actividad cardíaca.
En la mayoría de las convulsiones, la actividad simpática parece predominar, lo que se refleja, por ejemplo, en un aumento de la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respiratoria y la presión arterial.
Sin embargo, en algunos casos, el tono parasimpático tiene un mayor impacto, lo que provoca una disminución de la FC, la frecuencia respiratoria y otros síntomas.
El aumento de la FC y la taquicardia sinusal (si la FC > 100 lpm) son los signos cardíacos más comunes relacionados con las convulsiones y se producen en aproximadamente el 40-100% de las convulsiones y los pacientes.
La aceleración de la FC es probablemente inducida por una activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo central.
Se ha demostrado que el nivel de aumento de la FC depende del tipo de convulsión, la región del cerebro (p. ej., mayor en las convulsiones que afectan al lóbulo temporal) y el grado de propagación de las convulsiones a las subregiones ipsilaterales y contralaterales (es decir, FC más alta con actividad ictal más propagada).
La taquicardia ictal suele ser benigna, se resuelve poco después del cese de las convulsiones focales y puede ayudar a las tecnologías de detección automática de convulsiones basadas en alteraciones de la FC.
Asimismo, la disminución de la frecuencia cardíaca, la bradicardia (si la frecuencia cardíaca es < 60 lpm) y la asistolia son quizás más importantes desde el punto de vista clínico, ya que pueden provocar una disminución significativa del flujo sanguíneo sistémico, causando así pérdida de consciencia y caídas traumáticas.
Tanto la disminución de la frecuencia cardíaca como la asistolia intraventricular (AI) pueden desencadenarse por la modulación del sistema nervioso autónomo central inducida por las convulsiones, con un aumento de la actividad parasimpática, o por la activación de la vía refleja vasovagal.
Sin embargo, se ha descrito que la aparición de AI se asocia con la propagación bilateral de la actividad convulsiva, independientemente del hemisferio de inicio de las convulsiones.
Se informó bradicardia ictal en hasta el 6% de las convulsiones focales y el 14% de PWE durante la monitorización de video-EEG.
Cuando se producen síntomas inducidos por bradicardia, la FC suele estar por debajo de 50 lpm.
La IA se define en la mayoría de los estudios como una pausa relacionada con las convulsiones de los complejos QRS regulares de más de 3 s.
El silenciamiento de la actividad del nódulo sinusal parece ser la causa más frecuente de IA, pero también se describió un bloqueo completo de la conducción auriculoventricular en algunos casos.
Se encontró IA en el 0,32% de los pacientes con epilepsia focal refractaria admitidos para monitorización de video-EEG.
En PWE con grabadoras de bucle cardíaco, se observó IA en el 6-7% de los pacientes.
Es importante destacar que las PWE que experimentaron IA muestran un riesgo del 40% de sufrir más convulsiones focales con IA recurrente.
La AI parece estar exclusivamente relacionada con convulsiones focales inconscientes, en particular en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal.
La AI que provoca síncope (síncope ictal) se caracteriza por la pérdida repentina del tono muscular durante una convulsión focal.
Debido al riesgo de caídas y lesiones, es importante prevenir el síncope ictal.
En pacientes con AI que persisten con convulsiones focales inconscientes, se debe considerar la implantación de un marcapasos, ya que estudios retrospectivos han demostrado que los marcapasos reducen el riesgo de caídas y lesiones.
- Durante muchos años se asumió que la IA era un mecanismo probable de SUDEP. Sin embargo, varios aspectos indican que la IA no causa SUDEP:•
Las características de la IA son similares a las del síncope vasovagal clásico, lo que respalda la naturaleza benigna de la IA; - Hasta la fecha, la IA fue autolimitada en todos los casos notificados, excepto en uno. En el único caso que no se clasificó como autolimitado, se realizó una reanimación exitosa después de 44 s, por lo que este caso se etiquetó como casi SUDEP .
- dos pacientes con IA previamente documentada murieron de SUDEP a pesar de tener un marcapasos cardíaco funcional in situ;
- La IA se induce por la actividad ictal, que, a su vez, es interrumpida por la hipoxemia cerebral global resultante. Por lo tanto, al detener las convulsiones focales antes de que evolucionen a un TCS, la IA puede incluso reducir el riesgo de SUDEP.
La presión arterial (PA) aumenta en todos los tipos de convulsiones focales, de forma más marcada en las convulsiones focales asintomáticas, y retorna a sus valores basales poco después del cese de la convulsión, de forma similar a la evolución temporal de la frecuencia cardíaca (FC).
Las variaciones concomitantes de la PA y la FC también pueden ser más complejas, con disminuciones pequeñas y transitorias o sin cambios aparentes durante las convulsiones focales, lo que sugiere una regulación a través del barorreflejo.
Según un estudio con pacientes con EP sometidos a evaluación prequirúrgica intracraneal, el área 25 de Brodmann se identificó como una zona potencial de hipotensión relacionada con las convulsiones.
En las convulsiones focales, las alteraciones cardiovasculares observadas son predominantemente fenómenos ictales que desaparecen poco después del cese de la convulsión.
Por el contrario, las crisis epilépticas transitorias (CET) se acompañan de síntomas cardiovasculares que suelen persistir hasta 30 minutos o más.
Estos síntomas postictales probablemente se deban a la liberación excesiva de catecolaminas, que suele ocurrir con las CET.
Los niveles de catecolaminas relacionados con las convulsiones, como la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina, suelen aumentar de 2 a 4 veces en asociación con las CET y retornan a sus valores basales en 2 h.
En la PWE con epilepsia del lóbulo temporal, la FC aumenta alrededor de un 60% durante las convulsiones focales inconscientes y regresa a los niveles basales en 5 minutos, mientras que la FC se eleva alrededor de un 90% en los mismos pacientes con TCS focal a bilateral, con taquicardia sostenida durante 30 minutos o más en el período postictal, lo que subraya la alteración prolongada de la función autonómica después de TCS.
Anecdóticamente se informó TV/FV relacionada con convulsiones en 5 casos que llevaron a SUDEP o casi SUDEP.
En todos los casos, la TV/FV se documentó inmediatamente después de un TCS y en ausencia de patologías cardíacas subyacentes.
Además, en un estudio comunitario, se informó que el riesgo de TV/FV era 3 veces mayor en PWE.
Algunos de los casos no tenían patología cardíaca, lo que respalda la noción de TV/FV inducida por TCS como causa de (casi) SUDEP o MS como una entidad superpuesta.
La aparición de TV/FV en asociación con TCS probablemente se ve facilitada por el desbordamiento catecolaminérgico, así como por alteraciones profundas de las características de repolarización cardíaca, que se describió que ocurren con TSC.
En estudios retrospectivos se encontró una prolongación anormal de los intervalos QT en aproximadamente el 6% de las convulsiones en el 12% de los pacientes, mientras que el acortamiento anormal del intervalo QT y los niveles elevados de alternancia de la onda T parecen ocurrir como consecuencia de la mayoría de las convulsiones de TCS focales a bilaterales.
Se reportó FA en hasta el 10% de los pacientes con EP en general.
La FA relacionada con convulsiones se reportó raramente en los pacientes con EP, típicamente con una duración de hasta varias horas y principalmente después de una TCS, probablemente facilitada por la fuerte influencia simpática.
También el autor hizo referencia al estrés cardíaco y miocardiopatía de Takotsubo.
Los TCS son eventos desafiantes para la homeostasis corporal, ya que generalmente van acompañados de una mayor necesidad de energía debido a la actividad muscular descontrolada y taquicardia sostenida por un lado, y una disminución en el suministro de oxígeno y energía debido a la respiración comprometida y diversas alteraciones metabólicas por otro lado.
Además, la liberación excesiva de catecolaminas puede ejercer efectos cardiotóxicos, lo que lleva a suponer que los TCS son potencialmente dañinos para el tejido y la función cardíaca.
De hecho, se observaron cambios transitorios en el ECG, incluyendo depresión del segmento ST e inversión de la onda T, predominantemente con TCS focales a bilaterales.
Además, se encontraron niveles elevados de troponina T como signo de estrés y lesión cardíaca en ∼25% de los TCS en PWE más jóvenes sometidos a monitoreo de video-EEG, en ausencia de quejas cardíacas y enfermedades cardiovasculares.
Estos hallazgos sutiles y asintomáticos sugieren una forma leve de miocardiopatía por estrés neurogénico (Takotsubo) asociada con TCS que tiene, en principio, una naturaleza benigna.
Sin embargo, recientemente se planteó la hipótesis de que el TCS recurrente no mortal conduce, mediante picos repetitivos de catecolaminas y períodos de hipoxemia, a un daño cardíaco sutil que, a su vez, tiene un efecto perjudicial acumulativo a largo plazo, que finalmente conduce al «síndrome del corazón epiléptico».
Esto concuerda con la observación de que algunos pacientes con epilepsia (o después de un estado epiléptico) presentan ventrículos cardíacos alterados con signos de remodelación fibrótica y necrosis de las bandas de contracción, así como características anormales en el ECG de la repolarización cardíaca, con posibles efectos arritmogénicos.
La miocardiopatía de Takotsubo, el cuadro clínico completo de estrés cardíaco, también se describió en el contexto de un SCT o estado epiléptico.
La miocardiopatía de Takotsubo se caracteriza típicamente por dolor torácico, niveles elevados de troponina, anomalías transitorias del movimiento ventricular y alteraciones electrocardiográficas similares a las del infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria.
Los síntomas suelen ser reversibles y el pronóstico suele ser favorable.
El barorreflejo controla la modulación de la presión arterial (PA) a corto y largo plazo y es un indicador fiable de la función autonómica.
Tras las convulsiones focales, la sensibilidad barorrefleja, como medida de la función barorrefleja, permanece inalterada.
Por el contrario, en la fase postictal, la sensibilidad barorrefleja se ve significativamente afectada, lo que posiblemente favorece la hipotensión postictal.
Sin embargo, los niveles de PA postictal fueron similares a los basales en la mayoría de los registros disponibles tras la ETC, y solo se documentó hipotensión profunda en un paciente.
Hasta la fecha, la gran mayoría de los casos de SUDEP registrados que ocurrieron bajo monitoreo continuo de video-EEG fueron precedidos por un TCS, y seguidos por una cascada bastante estereotipada de eventos.
En la fase postictal temprana, los pacientes mostraron un patrón respiratorio anormal que eventualmente evolucionó a períodos de apnea con episodios subsiguientes de bradicardia y asistolia terminal.
Esta cascada fue acompañada por un aplanamiento generalizado del EEG, etiquetado como supresión generalizada del EEG postictal (PGES por sus siglas en inglés de postictal generalized EEG´ suppression).
En modelos animales, esta PGES fue reflejada por una «onda despolarizante» relacionada con las convulsiones que se propagó desde las regiones neocorticales al tronco encefálico donde suprimió las redes involucradas en la función cardiorrespiratoria.
Además, la señalización serotoninérgica que participa en la regulación del despertar y la respiración, parece ser insuficiente en animales y PWE con trastornos respiratorios postictales, lo que subraya el papel principal de la apnea central en SUDEP después de TCS.
La mortalidad prematura es particularmente elevada en las encefalopatías epilépticas del desarrollo (EED), con una tasa de mortalidad de 6,1 por 1000 años-persona en una cohorte mixta de 510 individuos con diferentes síndromes.
En este estudio, la incidencia de SUDEP se estimó en 2,8 por 1000 años-persona, especialmente en individuos con mutaciones en los genes SCN1A , SCN2A , SCN8A y STXBP1.
Es tentador especular que los individuos con EE (por sus siglas en inglés de epileptic encephalopathies) causada por mutaciones en los canales de sodio dependientes de voltaje tienen un mayor riesgo de arritmia cardíaca y SCD/SUDEP que aquellos con otras formas de EE.
Sin embargo, en un estudio prospectivo que incluyó a 59 personas con síndrome de Dravet genéticamente confirmado y 90 controles con epilepsia, no se identificaron arritmias graves en el período interictal ni asociadas con convulsiones, lo que sugiere que la mayor tasa de SUDEP en el síndrome de Dravet no se debe principalmente a alteraciones genéticas de las propiedades cardíacas.
En vista de estos resultados, parece más probable que la SUDEP, al igual que en otras formas de epilepsia focal y generalizada, se deba principalmente a la cascada fatal de apnea-asistolia tras una TC generalizada.
Como conclusión, Surges manifiesta que las convulsiones suelen ir acompañadas de síntomas cardiovasculares.
Hasta la fecha, todos los informes y estudios (según el leal saber y entender del autor) respaldaron la opinión de que las arritmias cardíacas asociadas con convulsiones focales son benignas y no están relacionadas con SUDEP o MS.
Por el contrario, las TCS focales a bilaterales o generalizadas causan una liberación excesiva de catecolaminas que rara vez conduce a afecciones cardiovasculares potencialmente mortales o letales, como TV/FV y miocardiopatía de Takotsubo.
Las TCS recurrentes también pueden inducir daño incremental y remoto al tejido cardíaco, que posiblemente se convierta en el «síndrome del corazón epiléptico».
Sin embargo, en la mayoría de los casos de SUDEP presenciados con información disponible sobre la función cardiorrespiratoria, se observó apnea central primaria como consecuencia de una TCS, seguida secundariamente de bradicardia y asistolia terminal, como el principal mecanismo de muerte súbita.
Por lo tanto, el panorama científico actual sugiere que los síntomas cardiovasculares relacionados con las convulsiones son fenómenos concurrentes y no un factor de riesgo claro para la SUDEP.
Palabras clave: Muerte súbita cardíaca, Asistolia ictal, Epilepsia, Apnea central, Medicamentos anticonvulsivos
* Surges R. Seizure-related cardiovascular symptoms: Comorbidities or SUDEP risk factors? Rev Neurol (Paris). 2025 Apr 9:S0035-3787(25)00494-1. doi: 10.1016/j.neurol.2025.04.002. Epub ahead of print. PMID: 40210582.
