Síntomas prodrómicos del infarto agudo de miocardio en mujeres
Un grupo de enfermeras universitarias italianas realizó una revisión sistemática de la evidencia disponible acerca de la presencia de pródromos atribuibles al desencadenamiento de un infarto agudo de miocardio en pacientes mujeres y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición de abril de 2025 de Nursing Open*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se hará eco de estas observaciones.
Las autoras señalaron de inicio que la enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre las mujeres; sin embargo, a menudo está infradiagnosticada, infratratada y poco investigada, en particular en lo que respecta a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento.
Entre las diversas formas de ECV, la cardiopatía isquémica es la más prevalente y mortal, con un estimado de 197 millones de casos y 9,14 millones de muertes a nivel mundial.
Mientras que los hombres representan 114 millones de casos, las mujeres representan 83,6 millones, con una tasa de mortalidad de 4,17 millones, lo que destaca una disparidad de género significativa tanto en la prevalencia como en los resultados.
En Europa, la cardiopatía isquémica representa el 40% de las muertes cardiovasculares en mujeres, lo que subraya la necesidad crítica de intervenciones específicas.
La cardiopatía isquémica incluye el infarto agudo de miocardio (IAM) con enfermedad arterial coronaria no obstructiva (MINOCA) y la isquemia no obstructiva y enfermedad arterial coronaria (INOCA).
Un subconjunto significativo de la cardiopatía isquémica está representado por el síndrome coronario agudo (SCA), un término utilizado para describir un grupo de afecciones causadas por una reducción repentina del flujo sanguíneo al corazón, según puntualizaron las autoras.
El SCA abarca el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), -agregaron-, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) y la angina inestable, que se distinguen por su gravedad y presentación clínica.
El SCA a menudo es causado por la ruptura de una placa aterosclerótica, lo que resulta en una obstrucción parcial o completa del flujo sanguíneo coronario.
Las mujeres con IAM a menudo experimentan síntomas intermitentes que pueden durar horas, días o semanas antes del evento agudo.
Aunque el dolor torácico es el síntoma más común, las mujeres a menudo presentan síntomas más heterogéneos de infarto.
De hecho, síntomas como dificultad respiratoria, problemas digestivos y fatiga se han definido tradicionalmente como «atípicos».
Sin embargo, esta clasificación de «atipicidad» ha sido cuestionada a lo largo de los años, ya que se cree cada vez más que la variabilidad de los síntomas está influenciada por el género.
Además, la variabilidad e intermitencia de estos síntomas pueden llevar a una interpretación errónea del IAM tanto por parte de los pacientes como de los profesionales de la salud, lo que dificulta el reconocimiento temprano y, a menudo, conduce a un diagnóstico erróneo.
El enfoque en los síntomas prodrómicos del IAM data de la década de 1930, que generalmente se consideran signos de advertencia de un SCA inminente.
Representan las primeras etapas de la enfermedad cardíaca y tienden a ser de corta duración, menos intensos, transitorios e inespecíficos en comparación con la angina inestable.
Estos síntomas carecen de características específicas, son transitorios, indicativos de un SCA inminente y pueden ocurrir días a varias semanas antes de un evento cardíaco adverso.
Inicialmente, de hecho, estudios como el de Nixon y Bethell subrayaron la importancia de síntomas como la fatiga y el dolor como indicadores tempranos de IAM, pero no tuvieron en cuenta las diferencias de género; investigaciones posteriores, entonces, han explorado este aspecto más a fondo, demostrando un espectro más amplio de síntomas prodrómicos en mujeres.
Por ejemplo, Hofgren et al. en un estudio de 1995 reveló que el 70 % de las mujeres reportaron la aparición de síntomas antes del ingreso hospitalario.
Más específicamente, un estudio de McSweeney y Crane del año 2000, realizado con 40 mujeres con IAM, reveló que el 92,5 % reportó al menos un síntoma prodrómico, y el 87,5 % experimentó tres o más síntomas, que se manifestaron entre 4 y 6 meses antes del evento.
Según Rosenfeld, la gravedad de los síntomas y su progresión lenta o intermitente son factores clínicos cruciales que predicen retrasos en la búsqueda de atención médica entre las mujeres; Kirchberger et al. informaron que el sexo femenino se asocia con un mayor riesgo de malinterpretar los síntomas del IAM: las mujeres no solo no presentan los síntomas típicos del IAM, sino que a menudo no se perciben a sí mismas como en riesgo de padecerlo.
Además, tienden a no asociar sus síntomas con un problema cardíaco, sino más bien con ansiedad y estrés, y reaccionan al evento de diferentes maneras.
No solo las mujeres sino también los profesionales de la salud muestran retrasos e inconsistencias en la respuesta a los síntomas prodrómicos.
Tales comportamientos pueden llevar a demoras en la búsqueda de atención, con posibles consecuencias negativas para la efectividad del tratamiento o en el momento de las intervenciones.
Bahr et al. en el año 2001 enfatizaron que el reconocimiento temprano de los síntomas prodrómicos del IAM es un problema crítico pero a menudo descuidado y subestimado que podría beneficiarse de intervenciones educativas dirigidas tanto a los pacientes como a los proveedores de atención médica.
Hasta la fecha, no ha habido revisiones sistemáticas de la evidencia cuantitativa, pero sí ha habido una revisión integradora por Blakeman y Booker en 2016.
Las revisiones existentes en la literatura se centraron en los síntomas prodrómicos en ambos sexos, investigaron un solo síntoma prodrómico en mujeres, evaluaron los síntomas prodrómicos y agudos juntos o exploraron estos síntomas en relación con los factores de riesgo.
Por ejemplo, la revisión de Miller exploró estudios cualitativos y cuantitativos sobre los síntomas de alerta cardíaca en mujeres, mientras que Blakeman y Stapleton realizaron una revisión integradora que abordó la gravedad, el malestar, la calidad y el momento de la fatiga prodrómica del IAM en mujeres, ofreciendo recomendaciones para la práctica clínica y la investigación futura.
Por el contrario, Schulte y Mayrovitz en 2023 realizaron una revisión sistemática que analizó las diferencias en los síntomas y la fisiopatología del IAM entre mujeres y hombres, y Bruyninckx et al. se centraron en la precisión de 10 signos y síntomas en ambos sexos con IAM y SCA.
Por lo tanto, se necesita urgentemente una revisión sistemática para consolidar la evidencia actual y mejorar la comprensión de la sintomatología prodrómica única del SCA en mujeres, mejorando así la precisión diagnóstica y los resultados de las pacientes.
En síntesis, las investigadoras italianas pretendieron sintetizar la evidencia cuantitativa actual sobre los síntomas prodrómicos experimentados por las mujeres antes del inicio del síndrome coronario agudo (SCA), centrándose en la prevalencia, naturaleza e implicaciones clínicas de estos síntomas.
Para ello realizaron una revisión sistemática de la literatura.
La revisión se apegó a las guías de síntesis sin metaanálisis y se registró en la base de datos PROSPERO (ID: CRD42024541840).
Se realizaron búsquedas sistemáticas en PubMed, CINAHL, APA PsycArticles, APA PsycInfo y EMBASE.
Los estudios incluidos fueron cuantitativos, centrados en mujeres ≥ 18 años con síndrome coronario agudo confirmado y síntomas prodrómicos notificados.
Para la evaluación crítica se utilizaron las herramientas de Evaluación de Calidad con Diversos Estudios y el Riesgo de Sesgo Cochrane en Estudios de Intervenciones no Aleatorizados.
De 2170 registros identificados, se revisaron 11 estudios completos.
El síntoma prodrómico más frecuente fue la fatiga inusual, seguida de los trastornos del sueño y la ansiedad.
Los síntomas prodrómicos a menudo se presentaron mucho antes del evento agudo, pero con frecuencia se atribuyeron erróneamente a causas no cardíacas.
El dolor torácico, típicamente asociado con el síndrome coronario agudo, se reportó con menos frecuencia como síntoma prodrómico en mujeres, lo que dificultó el diagnóstico y el tratamiento oportunos.
Las investigadoras destacaron las implicancias para la profesión y/o la atención al paciente que significa la detección precoz de estas manifestaciones.
Educar tanto a los profesionales de la salud como a los pacientes sobre la variabilidad y la importancia de los síntomas prodrómicos en las mujeres es esencial para mejorar los resultados.
Haciendo referencia al impacto de lo señalado, indicaron que este estudio fue el primero en revisar y sintetizar sistemáticamente la literatura existente sobre los síntomas prodrómicos del síndrome coronario agudo, específicamente en mujeres.
Los resultados mostraron que las mujeres son más propensas a experimentar una gama más amplia y compleja de síntomas prodrómicos, como fatiga, alteraciones del sueño y ansiedad anticipatoria, que a menudo preceden al evento agudo.
Los hallazgos de la revisión podrían conducir a mejoras significativas en el diagnóstico y tratamiento tempranos del IAM en mujeres, reduciendo así las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con las enfermedades cardiovasculares.
Remarcaron que la revisión sistemática que realizaron, proporcionó una síntesis y un análisis cuantitativo de la evidencia disponible en la literatura sobre los síntomas prodrómicos en mujeres antes del SCA.
Los resultados confirmaron que las mujeres experimentan una amplia gama de síntomas prodrómicos, con tasas de prevalencia de hasta el 85%.
La revisión destacó que las mujeres fueron menos propensas a manifestar dolor torácico tradicionalmente asociado con el IAM, presentando en cambio síntomas más heterogéneos.
Esto tiene implicaciones diagnósticas relevantes, ya que el dolor torácico, si bien es el síntoma más comúnmente conocido, no siempre es un indicador primario en las mujeres.
De hecho, el dolor torácico asociado al IAM es particularmente relevante en mujeres, ya que tienden a presentar peores pronósticos incluso con un diagnóstico oportuno y tratamiento de emergencia.
Si bien el dolor torácico sigue siendo un síntoma significativo del IAM, no siempre es el pródromo más común en mujeres, quienes pueden experimentar una gama más amplia de indicadores tempranos.
De hecho, algunos estudios incluidos en esta revisión indicaron que muchas mujeres no refieren frecuentemente dolor torácico prodrómico, y aunque esté presente se describe como una sensación de presión, constricción o malestar.
Este aspecto sugirió la urgencia de revisar los paradigmas diagnósticos tradicionales y adaptar las guías clínicas para abordar mejor las manifestaciones específicas de género del IAM.
A pesar de estas diferencias, las guías AHA/ACC de 2022 señalaron que los hombres también pueden manifestar síntomas similares, como sensaciones de presión o malestar torácico prodrómico, reduciendo así la necesidad de una evaluación exclusivamente basada en el género.
En consecuencia, es esencial superar la idea de que el IAM siempre se asocia exclusivamente con dolor torácico, independientemente del género, ya que los síntomas pueden variar significativamente.
Las diferencias en los síntomas entre hombres y mujeres con SCA pueden explicarse por la forma en que el dolor torácico se transmite a través de la activación de los nervios simpáticos y parasimpáticos.
Las fibras aferentes de los nervios simpáticos están más concentradas a lo largo de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, mientras que las fibras parasimpáticas predominan a lo largo de la arteria coronaria derecha y la rama circunfleja.
En consecuencia, el área afectada durante un infarto agudo de miocardio puede influir en el predominio de la activación del nervio simpático o vago.
En particular, la activación del sistema nervioso parasimpático tiende a ser más común en pacientes con un sistema coronario dominado por el lado derecho, una característica que se encuentra con mayor frecuencia en mujeres.
Este mecanismo podría ayudar a explicar las diferencias de género en la presentación sintomática del infarto.
Los tres síntomas prodrómicos más comunes en mujeres informados en los estudios incluidos son fatiga, ansiedad y alteración del sueño.
La fatiga, en particular, se describe como inexplicable y tan intensa que impide la realización de actividades cotidianas normales, como tender la cama y la falta de energía para completar las tareas diarias.
Este síntoma, cuya prevalencia se ha reportado hasta en un 70%, se identificó como el más común en siete de nueve estudios en la revisión de Blakeman y Booker.
Sin embargo, la fatiga es un fenómeno complejo, que afecta no solo la salud física sino también los procesos cognitivos, conocidos como «niebla mental”.
La complejidad de este fenómeno puede ser una de las principales razones de la gran variación en la prevalencia de los síntomas, que oscila entre el 33,1% y el 85% en los estudios incluidos, junto con otros factores.
Esta variabilidad puede explicarse por las diferencias en las características de la población femenina analizada (p. ej., edad y comorbilidades), las variaciones en los métodos utilizados para evaluar los síntomas (como el uso de cuestionarios autocompletados frente a evaluaciones clínicas) y la adopción de diferentes criterios o definiciones para identificar los síntomas.
Además, los factores culturales, regionales y del sistema de salud pueden influir en la forma en que se notifican o reconocen los síntomas.
La ansiedad reportada por muchas mujeres en las semanas previas al evento representa un síntoma prodrómico significativo.
La literatura científica define esta condición como ansiedad anticipatoria, la cual no solo se asocia con un mayor riesgo de IAM sino que también contribuye a un peor pronóstico y exacerba la gravedad de la isquemia miocárdica en el sexo femenino, debido a los mecanismos fisiopatológicos que desencadena.
Específicamente, la ansiedad reduce la actividad del sistema nervioso parasimpático y aumenta la frecuencia cardíaca, lo que lleva a un mayor consumo de oxígeno por parte del corazón.
Esto puede promover la aparición de isquemia miocárdica, incluso en ausencia de enfermedad arterial coronaria grave.
Por último, las alteraciones del sueño también se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres, riesgo que aumenta en mujeres que duermen < 6 h por noche.
Específicamente, según el estudio de Meisinger et al., las mujeres que duermen 5 h por noche, en comparación con las mujeres que duermen 8 h, tienen una mayor incidencia de IAM; así como una menor duración del sueño se asocia con niveles elevados de marcadores inflamatorios como la interleucina-6 y la proteína C reactiva, que contribuyen al riesgo cardiovascular.
Además de los tres síntomas prodrómicos más frecuentes, las mujeres también refieren otros signos menos frecuentes, como molestias gastrointestinales, cefalea, cambios cognitivos, dificultad respiratoria, nerviosismo, palpitaciones, pérdida de apetito y dolor.
Si bien la incidencia de estos síntomas varía según los estudios, las propias pacientes suelen pasarlos por alto o atribuirlos a causas no relacionadas.
No obstante, su presencia debe evaluarse cuidadosamente como posible indicador de un evento cardíaco inminente.
La cantidad y la gravedad de los síntomas prodrómicos es otro aspecto que se desprende de esta revisión.
De hecho, se encontró que las mujeres reportan, en promedio, unos seis síntomas antes de un evento agudo, un hallazgo que afecta significativamente su estado de salud previo al evento.
Específicamente, las mujeres tienden a presentar al menos dos de los tres síntomas prodrómicos más comunes, como la fatiga y los trastornos del sueño, con una intensidad similar pero grave; en cuanto a los demás síntomas menos comunes, como la dificultad para respirar y la indigestión, estos se clasifican como graves, moderados o leves con la misma frecuencia.
El periodo de presentación de los síntomas prodrómicos reportado en los diversos estudios muestra una considerable heterogeneidad metodológica, lo que refleja la amplitud y complejidad de la investigación en este campo.
Estudios como el de Løvlien et al., que consideró el periodo de 1 año, proporciona una perspectiva amplia útil para identificar síntomas prodrómicos que pueden variar con el tiempo; de manera similar, el enfoque de Shi et al., que se centró en los 6 meses previos, y el de Soltani et al. y Graham et al. que redujeron aún más el periodo a 3 meses, pudieron proporcionar una mayor precisión temporal.
La ausencia de una ventana temporal definida en algunos estudios, como los de McSweeney et al., limitó la capacidad de comparar resultados entre investigaciones y complicó la síntesis de conclusiones generalizables.
Lo mismo ocurrió con los estudios que utilizaron cuestionarios autocompletados, como los de Løvlien et al. y Joseph et al., o instrumentos alternativos como el PS-SS de O’Keefe-McCarthy et al., que no proporcionaron una definición temporal clara.
El reconocimiento temprano de los síntomas fue crucial para reducir el riesgo de eventos cardíacos adversos.
Sin embargo, por ejemplo, a pesar de que la fatiga fue un síntoma importante del IAM en mujeres, solo el 10 % de las mujeres la reconocieron como tal.
Esto resaltó la necesidad de una educación más específica para los pacientes, así como de mejorar las habilidades de los proveedores de atención médica, en particular las enfermeras, que están en una posición única para identificar los síntomas prodrómicos y promover una respuesta oportuna.
Estudios como el de Birnbach et al. mostraron que la educación avanzada en enfermería puede mejorar la capacidad de reconocer los síntomas premonitorios, lo que aumenta la respuesta clínica y reduce los retrasos en el tratamiento.
En resumen, esta revisión sistemática destacó la necesidad crucial de una mayor concienciación sobre los síntomas prodrómicos del SCA en mujeres.
Al integrar estos hallazgos en la práctica clínica, los profesionales de la salud pueden mejorar la precisión y la puntualidad del diagnóstico, reduciendo así la morbilidad y la mortalidad.
Las investigaciones futuras deberían estandarizar las metodologías para la evaluación de los síntomas y explorar intervenciones específicas para mejorar el reconocimiento temprano y el manejo del riesgo cardiovascular en mujeres.
Abordar estas deficiencias será fundamental para lograr una atención equitativa y eficaz para esta población.
Esta revisión presentó algunas limitaciones, según la propia consideración de las autoras.
En primer lugar, la naturaleza retrospectiva y la dependencia del muestreo por conveniencia en muchos de los estudios incluidos pudieron introducir un sesgo de asignación.
Dichas metodologías comprometieron la generalización de los resultados y pudo sesgar los resultados hacia grupos demográficos específicos de pacientes.
Otra limitación fue el criterio de inclusión restringido a mujeres con diagnóstico confirmado de SCA.
Esto excluyó a una porción significativa de la población femenina que pudo experimentar síntomas prodrómicos similares sin un diagnóstico posterior, lo que limitó la comprensión de la prevalencia de estos síntomas entre las no diagnosticadas.
Las mujeres pudieron no recordar sus síntomas con precisión o pudieron sesgar involuntariamente sus respuestas, lo que pudo afectar la confiabilidad de los datos.
Además, la dependencia de instrumentos autoinformados en lugar de estandarizados o el uso de criterios de evaluación por parte de los profesionales de la salud pudo llevar a la subestimación de algunos síntomas.
Estos instrumentos generalmente incluyeron una lista predefinida de síntomas, lo que limitó a los participantes a informar solo los síntomas incluidos o a proporcionar descripciones detalladas fuera de las proporcionadas en los cuestionarios.
Una limitación significativa de los estudios incluidos en esta revisión sistemática se refirió a la considerable variabilidad y, en algunos casos, la falta de especificación del período de presentación de los síntomas prodrómicos.
Algunos estudios consideraron intervalos de tiempo grandes, como un año completo antes del evento isquémico agudo, mientras que otros limitaron la observación a 6 o 3 meses, descuidando potencialmente períodos más largos de sintomatología.
Esto fue particularmente relevante considerando que los estudios cualitativos en la literatura indicaron que los síntomas prodrómicos en mujeres pudieron durar un promedio de 4 a 6 meses.
Además, en algunos casos, el período de inicio no se especificó en absoluto en la revisión, lo que dejó una brecha importante en la comprensión de la cronología de los síntomas.
Esta heterogeneidad metodológica no sólo dificultó la comparación directa de los resultados de los distintos estudios, sino que también complicó la identificación de patrones consistentes en los síntomas prodrómicos, limitando así las oportunidades de desarrollar guías clínicas sólidas basadas en evidencia.
La revisión presentó una heterogeneidad metodológica significativa entre los estudios incluidos, con variabilidad en los diseños de los estudios (transversal, retrospectivo y descriptivo), los instrumentos de medición (p. ej., MAPMISS, cuestionarios autoadministrados, PS-SS) y las características de las poblaciones analizadas.
Esta diversidad imposibilitó la realización de un metaanálisis, limitando la síntesis de los resultados a un análisis narrativo y reduciendo la generalización de las conclusiones.
Además, el uso predominante de datos autoinformados introdujo un posible sesgo de recuerdo y una posible subestimación o sobreestimación de algunos síntomas.
Otra limitación se refirió a la dificultad para distinguir los datos sobre los síntomas premonitorios específicos de las mujeres en los estudios con un grupo de comparación masculino.
A pesar de estas limitaciones, la metodología de la revisión, al ser una revisión sistemática, constituyó una fortaleza fundamental, ya que garantizó un enfoque estructurado y riguroso para la recopilación y el análisis de datos.
Esta revisión ofreció una visión general exhaustiva centrada exclusivamente en los síntomas prodrómicos del infarto agudo de miocardio en mujeres, abordando así una importante laguna en la literatura.
Además, la inclusión de estudios no considerados previamente en otras revisiones aportó nueva evidencia y perspectivas a la base de conocimiento existente.
Esta ampliación del alcance de la investigación mejoró la comprensión de los síntomas prodrómicos asociados al infarto agudo de miocardio en mujeres, ofreciendo una síntesis más completa y actualizada de la evidencia disponible.
En definitiva, los resultados, si bien interesantes, deben interpretarse con relativa cautela dadas las limitaciones.
Teniendo en cuenta todo lo señalado, las autoras destacaron las implicancias y recomendaciones para la práctica
Reconocer los síntomas prodrómicos puede ayudar significativamente en la identificación temprana de mujeres en riesgo de enfermedad coronaria, lo que permite un enfoque personalizado para manejar los factores de riesgo cardiovascular y reducir los retrasos en la búsqueda de tratamiento durante un evento coronario agudo.
Sin embargo, los estudios prospectivos a largo plazo fueron esenciales para comprender completamente la importancia clínica de los síntomas prodrómicos, especialmente en mujeres con enfermedades cardíacas.
Se necesita más investigación para confirmar si los síntomas prodrómicos pueden predecir futuros eventos cardíacos adversos, como se sugirió en el protocolo del estudio de Giordano et al. de 2024, y si fueron más predictivos que las comorbilidades comunes, ya que la literatura actual sobre esta relación fue limitada o tuvo ciertas limitaciones.
También fue crucial examinar la efectividad de las puntuaciones prodrómicas para predecir resultados anormales en pruebas de diagnóstico cardiovascular y evaluar si existieron diferencias en las manifestaciones de los síntomas entre mujeres de diferentes grupos étnicos.
De manera similar, es necesario examinar cómo los hombres pueden experimentar diferentes síntomas prodrómicos que las mujeres, no solo en términos del tipo de síntomas reportados, sino también en términos de su frecuencia e intensidad.
Estos aspectos pudieron sugerir la necesidad de enfoques diagnósticos y terapéuticos individualizados y más orientados a las especificidades de cada género y grupo étnico.
Además, el desarrollo de una nomenclatura reconocida de los síntomas prodrómicos podría mejorar la comprensión de la epidemiología de la prevalencia e incidencia de los síntomas prodrómicos del infarto de miocardio en mujeres y determinar cómo estos síntomas pueden variar según la etnia y los perfiles de factores de riesgo.
Asimismo, los expertos en la sintomatología del infarto de miocardio en mujeres deberían colaborar para validar y seleccionar una herramienta uniforme para predecir los síntomas del infarto de miocardio, lo que permitiría el uso de una escala predictiva en la práctica clínica.
Educar a las mujeres sobre los síntomas prodrómicos e involucrar a los cuidadores en su identificación podría facilitar el inicio oportuno de la evaluación cardíaca.
El reconocimiento temprano de los síntomas prodrómicos no solo permite identificar a las personas con riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, sino que también puede reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a esta enfermedad en las mujeres.
Como conclusiones, esta revisión sistemática proporcionó una comprensión de los síntomas prodrómicos asociados con el SCA en mujeres.
Los resultados mostraron que las mujeres pueden experimentar más síntomas prodrómicos durante el SCA, como fatiga, ansiedad y trastornos del sueño.
Si bien estos síntomas son comunes, a menudo pasan desapercibidos o se atribuyen erróneamente a causas no cardíacas, lo que provoca retrasos en el diagnóstico y el tratamiento.
Sin embargo, es importante señalar que aún no se comprenden con certeza las diferencias en los síntomas prodrómicos entre hombres y mujeres, y que la complejidad de estos síntomas no puede determinarse con certeza debido a la naturaleza de los estudios incluidos.
* Giordano V, Nocerino R, Mercuri C, Rea T, Guillari A. Prodromal Symptoms of Acute Myocardial Infarction in Women: A Systematic Review of Current Evidence. Nurs Open. 2025 Apr;12(4):e70211. doi: 10.1002/nop2.70211. PMID: 40259795; PMCID: PMC12012308.
