Sistema de conducción y muerte súbita en la miocardiopatía arritmogénica
Una asociación de patólogos de Italia, EEUU y Brasil realizaron un estudio retrospectivo sobre el sistema de conducción cardíaca para analizar la muerte súbita inesperada asociada con miocardiopatía arritmogénica y publicaron sus conclusiones en la edición del 23 de julio de 2021 de Diagnostics de Basilea, Suiza*; este estudio será comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
La miocardiopatía arritmogénica (MCA), antes conocida como miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC), es un tipo de miocardiopatía hereditaria no secundaria a cardiopatía isquémica, hipertensiva o valvular caracterizada por reemplazo miocárdico fibro-graso ventricular y arritmias importantes relacionadas con cicatrices.
Clínicamente, la MCA presenta un mayor riesgo de palpitaciones, síncope, arritmias ventriculares malignas o muerte cardíaca súbita inesperada (SUCD) sin ninguna disfunción cardíaca previa reconocida, especialmente en atletas jóvenes.
Patológicamente, la MCA se caracteriza por la pérdida progresiva de miocardio reemplazado por tejido fibrograso, especialmente en el ventrículo derecho. La MCA, como evolución del término original ARVC, es una enfermedad del músculo biventricular con una afectación del ventrículo izquierdo similar o incluso superior a la afectación del ventrículo derecho.
Genéticamente, la ACM es una enfermedad desmosómica mendeliana hereditaria, típicamente dominante y raramente recesiva, con mutaciones de genes que codifican proteínas intercelulares. Se han descrito doce loci de ARVC, ARVC1-ARVC12.
La mayoría de las variantes patogénicas en ACM se han identificado en genes que codifican la unión de proteínas de disco intercalado (ID) plakoglobin (JUP), desmoplakin (DSP), plakophilin-2 (PKP2), desmoglein-2 (DSG2), desmocollin-2 (DSC2) ), α-T-catenina (CTNNA3) y N-cadherina (CDH2).
Se han encontrado algunas otras mutaciones en genes no ID que codifican el receptor 2 de rianodina cardíaca (RYR2), factor de crecimiento transformante β3 (TGFβ3), proteína transmembrana 43 (TMEM43), desmina (DES), titina (TTN), lamina A / C (LMNA), fosfolamban (PLN), subunidad α 5 del canal dependiente de voltaje de sodio (SCN5A) y proteína de unión estrecha 1 (TJP1).
Recientemente, un panel internacional multidisciplinario de expertos genetistas que se ocupan de los recursos genómicos clínicos de ARVC reevaluó todos los genes de ARVC reportados.
Se han destacado los genes que tienen una asociación fuerte, moderada o baja con ACM o ARVC. De los 26 genes de ARVC notificados, seis genes, PKP2, DSP, DSG2, DSC2, JUP y TMEM43, tienen pruebas sólidas de la causalidad de ARVC. Dos genes, DES y PLN, tienen evidencia moderada de ARVC. Los 18 genes restantes, como RYR2, tenían pruebas limitadas o nulas de ARVC.
Se desconoce la verdadera prevalencia de ACM y se ha estimado que es de 1: 1000 de la población general. Teniendo en cuenta que la SUCD puede ser la manifestación inicial de la MCA, los pacientes con MCA no diagnosticados probablemente aumentarían su prevalencia real en un 30% adicional.
En 1982, el primer informe de Marcus et al. describieron 24 pacientes afectados por una displasia del miocardio del ventrículo derecho que se cree que es un defecto congénito del desarrollo. El término “triángulo de displasia” se introdujo en los sitios más frecuentes de displasia: (1) infundíbulo anterior, (2) ápice del ventrículo derecho y (3) cara inferior o diafragmática del ventrículo derecho.
En 1996, la definición y clasificación de las miocardiopatías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó la ARVC como una forma de miocardiopatía recientemente reconocida.
En 2006, la American Heart Association (AHA) agrupó las miocardiopatías en formas genéticas, mixtas y adquiridas, clasificando la ARVC como miocardiopatía primaria de tipo genético. En 2008, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) dividió la ARVC en formas familiares o genéticas y no familiares o no genéticas.
Recientemente, la ARVC se ha clasificado como miocardiopatía arritmogénica (MCA). La MCA es una miocardiopatía caracterizada por la sustitución fibrograsa del ventrículo derecho, de ambos ventrículos o del ventrículo izquierdo que puede incluso superar la gravedad de la afectación del ventrículo derecho.
Actualmente, la clasificación de la MCA sigue siendo controvertida y se cuestiona si es una miocardiopatía distinta, previamente definida como MAVD, en lugar de un rasgo morfológico compartido por un amplio espectro de miocardiopatías, incluidas las MAVD, no compactación del ventrículo izquierdo, amiloidosis cardíaca, sarcoidosis y enfermedad de Chagas.
La caracterización de la MCA se ha realizado mediante investigaciones de autopsias, correlaciones genotipo-fenotipo y el uso cada vez mayor de resonancia magnética cardíaca con realce de contraste (CE-CMR).
La investigación de la autopsia también tiene sus limitaciones. Por ejemplo, todavía no existen criterios definidos para diagnosticar MCA y todavía existe cierta confusión sobre el uso del término MCA en lugar de MAVD y si los criterios de diagnóstico en la autopsia se refieren a cuál de los dos o a ambos. Además, otras enfermedades se encuentran en diagnóstico diferencial con MCA. Para confirmar el diagnóstico correcto, es útil evaluar la presencia de apoptosis, cuantificar los miocitos residuales que deberían ser <60% y evaluar la hipertrofia de los cardiomiocitos.
Las estadísticas más recientes sobre enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares, 2021 actualizadas por la AHA, describen solo ARVC, sin informar ningún dato epidemiológico específico sobre ACM. Un informe reciente del mismo grupo que introdujo el término MCA como la evolución natural de la MAVD, todavía usa el término de la MAVD, evaluando la prevalencia de la afectación del ventrículo izquierdo (VI) y las características del fenotipo del VI (MAVD- LV).
Aunque se sabe que la MCA está relacionada con arritmias letales y que los pacientes con MCA a menudo mueren repentina e inesperadamente, se sabe poco o nada sobre las posibles anomalías histopatológicas y / o la participación del sistema de conducción cardíaca en los pacientes con MCA.
El objetivo de este estudio fue entonces determinar la presencia e importancia de las posibles anomalías o afectación del sistema de conducción cardíaca en la MCA.
Se realizó un estudio retrospectivo de la miocardiopatía arritmogénica (MCA) diagnosticada patológicamente de casos consecutivos durante los últimos 34 años (n = 1109).
Los análisis anatomopatológicos se realizaron en 23 corazones diagnosticados como MCA (2,07%) de una serie de 1109 casos sospechosos, mientras que los datos histopatológicos del sistema de conducción cardíaca (CCS) estuvieron disponibles para 15 de los 23 casos.
El CCS se eliminó en dos bloques, que contenían las siguientes estructuras: nodo sinoauricular (SAN), unión auriculoventricular (AVJ) que incluye el nodo atrioventricular (AVN), el haz de His (HB), la bifurcación (BIF), la rama izquierda del haz y la rama derecha.
Los casos de MCA consistieron en 20 (86,96%) muerte cardíaca súbita inesperada (SUCD) y 3 (13,04%) corazones explantados nativos; 16 (69,56%) eran varones y 7 (30,44%) mujeres, con edades comprendidas entre los 5 y los 65 años (edad media ± DE, 36,13 ± 16,06) años.
Se detectaron las siguientes anomalías de la CCS, mostradas como porcentajes de los 15 casos de MCA SUCD en los que se ha analizado completamente la CCS: Hipoplasia de SAN (80%) y / o AVJ (86,67%) por afectación graso-fibrosa, dispersión y / o septación de AVJ (46,67%), hipoplasia de cuerpo fibroso central (CFB) (33,33%), displasia fibromuscular de arterias SAN (20%) y / o AVN (26,67%), hemorragia y lesiones de tipo infarto de CCS (13,33%), islotes de tejido de conducción en CFB (13,33%), fibras de Mahaim (13,33%), bloqueo del BRI por fibrosis (13,33%), AVN lengua (13,33%), duplicidad HB (6,67 %%), CFB meta cartilaginosa -hiperplasia (6,67%) y HB derecha (6,67%).
Las arritmias son el sello distintivo de la MCA, no solo por la rotura fibrosa-grasa del miocardio ventricular que explica la taquicardia ventricular reentrante, sino también por la afectación fibrosa-grasa de la CCS en sí.
Como conclusiones los autores destacan que este fue el primer artículo original que realizó una evaluación en serie de los hallazgos histopatológicos en el sistema de conducción cardíaca de individuos asintomáticos que sucumbieron repentina e inesperadamente por MCA. Como su nombre lo indica, las arritmias son el sello distintivo de la MCA, no sólo por la rotura fibrosa-grasa del miocardio ventricular que explica la taquicardia ventricular reentrante, sino también por la afectación fibrosa-grasa del propio sistema de conducción.
El examen cuidadoso del sistema de conducción cardíaca en secciones seriadas documentó la infiltración adiposa y fibrosa del sistema de conducción cardíaca en ACM. La investigación futura debe centrarse en la aplicación de este conocimiento sobre las anomalías de la CCS para agregarlo a los criterios diagnósticos o al menos para ser útil para detectar a los pacientes con mayor riesgo de muerte súbita.
* Ottaviani G, Alfonsi G, Ramos SG, Buja LM. Sudden Unexpected Death Associated with Arrhythmogenic Cardiomyopathy: Study of the Cardiac Conduction System. Diagnostics (Basel). 2021 Jul 23;11(8):1323. doi: 10.3390/diagnostics11081323. PMID: 34441258; PMCID: PMC8392334.
