Sitio óptimo de estimulación para TRC
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es un tratamiento efectivo para pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca y disincronía eléctrica; sin embargo, es conocido que el 30% de los pacientes no responden a esta estrategia terapéutica.
Se han realizado intentos para mejorar la tasa de respuesta definiendo el sitio óptimo de implantación del electrodo del VI. Dirigir el electrodo epicárdico en la pared lateral a través de un afluente lateral o posterolateral del seno coronario (CS por sus siglas en inglés) se asocia típicamente con mejoras superiores en la contractilidad del VI, según lo definido por la respuesta hemodinámica aguda (AHR por sus siglas en inglés) .
Con tal orientación, los resultados de un registro internacional multicéntrico. realizado por investigadores del Reino Unido, EEUU, Francia y Holanda referido a la latencia eléctrica para predecir el sitio óptimo de estimulación endocárdica del ventrículo izquierdo fue publicado en Europace, el 1º de diciembre de 2018*.
Aquel marcador reproducible de contractilidad aguda se expresa mejor como el cambio en la tasa máxima de presión ventricular izquierda (LV-dp / dtmax), comparándolo desde un estado de control basal.
Hasta hace poco, los intentos de apuntar al electrodo se limitaban a sitios del epicardio accesibles desde el sistema venoso CS. La estimulación endocárdica biventricular (BiVENDO) representa un nuevo enfoque para administrar la CRT y, en contraste con la resincronización convencional, el epitelio biventricular (BiVEPI) no está limitado por las limitaciones anatómicas del seno coronario.
La estimulación endocárdica biventricular permite el acceso potencial a toda la superficie del endocardio del ventrículo izquierdo y puede evitar la estimulación de cicatrices y nervios frénicos al tiempo que permite apuntar a sitios activados tardíamente, ambos determinantes críticos para lograr una CRT exitosa.
En el recientemente publicado estudio ALSYNC, BiVENDO se asoció con una mejoría clínica y ecocardiográfica del 59% y 55%, respectivamente.
Esto se logró en una cohorte de pacientes que no respondieron previamente a la TRC convencional, lo que sugiere que la localización endocardíaca de los electrodos del VI puede superar el problema de mala respuesta a la TRC.
El trabajo anterior ha puesto de relieve los beneficios hemodinámicos agudos de seleccionar el sitio óptimo de estimulación del VI y, si bien el endocardio ventricular izquierdo (LVENDO) posee diferentes propiedades materiales, que hacen que la mayoría de los sitios sean superiores al BiVEPI tradicional, el BiVENDO indiscriminado puede en realidad ser inferior al CRT tradicional.
Dado esta variación en el rendimiento, la identificación y la implantación en la ubicación óptima es esencial.
Los autores Intentaron identificar el sitio de estimulación LVENDO óptimo a partir de múltiples estudios de estimulación endocárdica aguda en cinco centros internacionales. El sitio óptimo fue el que produjo el cambio óptimo en la contractilidad del VI, medido por los cambios en la respuesta hemodinámica aguda (AHR).
Presumieron que el sitio de estimulación BiVENDO óptimo es específico de cada paciente, pero que entre los pacientes con NICM, (por sus siglas en inglés para miocardiopatía no isquémica) una ubicación lateral probablemente resultaría óptima.
Además, buscaron examinar la relación entre AHR y las características que se sabe que impactan significativamente AHR durante la estimulación BiVEPI, incluida la evitación de tejido cicatrizado y estimulación en áreas de latencia eléctrica.
A tales fines los autores compilaron un registro de estudios de estimulación aguda LVENDO de cinco centros internacionales: Johns Hopkins-EE. UU., Burdeos-Francia, Eindhoven-Países Bajos, Oxford-Reino Unido, y Guys and St Thomas ‘NHS Foundation Trust, Londres-Reino Unido.
En total, se estudiaron 104 pacientes que incorporaron 687 localizaciones de estimulación endocárdica y 93 epicárdicas.
La edad media de los pacientes fue de 66 ± 11 años, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio de 24,6 ± 7,7% y la duración media del QRS de 163 ± 30 ms. En total, el 50% eran isquémicos [miocardiopatía isquémica (ICM por sus siglas en inglés)].
Los segmentos marcados se asociaron con peor hemodinámica (dp / dtmax; 890 mmHg / s frente a 982 mmHg / s, P <0.01). La administración de estimulación BiVENDO en áreas de latencia eléctrica se asoció con mayores mejoras en AHR (P <0.01).
El tejido estimulante de activación tardía (LVLED> 50%) logró mayores aumentos en AHR que el tejido de activación no tardía (LVLED <50%) (8.6 ± 9.6% vs. 16.1 ± 16.2%, P = 0.002).
Sin embargo, la ubicación de estimulación LVENDO con el último Q-LV se asoció con la AHR óptima en solo el 62% de los casos.
Como conclusiones, los autores señalan que identificar el tejido LVENDO viable que muestra una activación eléctrica tardía es crucial para identificar el sitio óptimo de estimulación BiVENDO.
La estimulación del tejido de activación tardía (LVLED> 50%) produce mayores mejoras en AHR, sin embargo, la ubicación óptima con frecuencia no es el sitio de la última activación.
* Sieniewicz BJ, Behar JM, Sohal M, Gould J, Claridge S, Porter B, Niederer S, Gamble JHP, Betts TR, Jais P, Derval N, Spragg DD, Steendijk P, van Gelder BM, Bracke FA, Rinaldi CA. Electrical latency predicts the optimal left ventricular endocardial pacing site: results from a multicentre international registry. Europace. 2018 Dec 1;20(12):1989-1996. doi: 10.1093/europace/euy052.
