Supervivencia de portadores de estenosis aórtica moderada
El Dr. Luciano Pereira, de Ciudad del Este, Paraguay, miembro del FIAI de antigua data a raiz de la publicación en CARDIOLATINA de la NOTICIA DEL DÍA del 1º de octubre titulada Pronóstico de la estenosis aórtica asintomática grave con y sin cirugía*, sugirió la lectura y comentario de un texto de autores australianos aún en prensa del Annals of American College of Cardiology que se ocupó de analizar la mala supervivencia a largo plazo en pacientes con estenosis aórtica moderada**.
Pereira acompañó su sugerencia con un oportuno comentario en el que textualmente señalaba que “La estenosis aórtica en sus diversos grados, definitivamente, no es una entidad benigna. Sabemos ya, por diversos estudios, que la estenosis aórtica severa tiene alta mortalidad, más aún cuando empieza a hacerse sintomática. De lo que no teníamos evidencia -al menos antes de este estudio australiano- es que también tenemos mal pronóstico con las formas moderadas. La magnitud de este estudio da pie a repensar acerca de la necesidad de actuar más precozmente en términos de indicar reemplazo valvular convencional o por TAVI. Muy frecuentemente, se respeta a rajatablas lo indicado por las guías y se llega tarde al procedimiento.
Este año fue publicado un estudio que da cuenta de la utilidad del Strain en el pronóstico. La conclusión del mismo fue que con un valor de -14.7% del Strain Longitudinal, los pacientes no deberían ser objeto de reemplazo valvular quirúrgico***.
Yendo al estudio australiano que será motivo de este comentario, los autores introducen el tema señalando que Eugene Braunwald ya había enunciado suscintamente hace 3 décadas, que la decisión más importante en el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica (AS por sus siglas en inglés), -una afección que afecta al 5% de una población en crecimiento de individuos de 65 años de edad o mayores-, es tomar la difícil decisión de cuándo derivarlos para una intervención oportuna. Independientemente del modo de cuál será la intervención, ya que está bien documentado que cuando no se trata, la EA grave se asocia con una supervivencia deficiente.
Históricamente, dicha intervención fue generalmente quirúrgica, con reemplazo de válvula aórtica (AV y AVR por sus siglas en inglés).
En los últimos años, el AVR transcatéter (o TAVI) se ha aplicado con éxito a pacientes con EA grave con riesgo quirúrgico alto o prohibitivo. Además, 2 ensayos aleatorios de reciente realización han informado la no inferioridad y la superioridad del TAVI con respecto a la mortalidad y el riesgo posterior de accidente cerebrovascular, respectivamente, en comparación con la reparación quirúrgica de la EA grave en pacientes de bajo riesgo.
Estos nuevos datos agregan claridad a las relaciones riesgo-beneficio de manejar activamente el amplio espectro de pacientes con estenosis aórtica grave (de riesgo quirúrgico de bajo a alto), pero también tienen implicancias potenciales para aquellos pacientes con formas menos graves de AS.
Aunque existe evidencia histórica y contemporánea que sugiere que las formas leves a moderadas de AS no son tan benignas como se supone comúnmente, particularmente en presencia de disfunción sistólica concurrente, casi todos los estudios relevantes tuvieron un número limitado de pacientes y / o seguimiento a corto plazo.
Un estudio de la historia natural de formas menos severas o asintomáticas de AS confirmó que la progresión de la enfermedad valvular es altamente impredecible; con el 75% de los pacientes muertos o que requieren AVR dentro de los 5 años.
Sin embargo, como se señaló más recientemente, la historia natural de AS sigue siendo mal caracterizada en general. Además, investigaciones más recientes sugieren que la incidencia de AS probablemente aumentará en las poblaciones con mayores tasas de obesidad.
Fue dentro de este contexto que los investigadores australianos buscaron determinar de manera más definitiva el impacto pronóstico del aumento de la gravedad de la EA para informar el manejo clínico de los individuos afectados.
Para ello aplicaron los considerables recursos de la Base Nacional de Datos Ecocardiográficos de Australia (NEDA), con la capacidad de vincular individualmente los hallazgos ecocardiográficos con la mortalidad a largo plazo, en un grupo grande de pacientes no seleccionados.
En primer lugar, se observó que un análisis prospectivo de los resultados de supervivencia a corto y largo plazo (supervivencia actuarial de 1 y 5 años), de acuerdo con los umbrales convencionales para el diagnóstico de las diferentes etapas de AS, confirmaría un gradiente de riesgo con respecto a mortalidad relacionada con todas las causas y enfermedades cardiovasculares (ECV).
Además, se planteó la hipótesis de que un examen más meticuloso de los resultados de supervivencia de acuerdo con la distribución estadística de los parámetros AV, teniendo en cuenta factores como la enfermedad cardíaca izquierda concurrente, revelaría un umbral más preciso de aumento de la mortalidad.
A estos fines y teniendo en cuenta aquéllas consideraciones, la gravedad de la EA se caracterizó por la convención y la distribución estadística en 122,809 hombres (61 ± 17 años) y 118,494 mujeres (62 ± 19 años), con la medida del gradiente medio, velocidad pico y / o área de la válvula aórtica (AV).
Luego se examinó la relación entre la gravedad de AS y la supervivencia durante una mediana de 1.198 días de seguimiento. Los pacientes con intervenciones previas sobre la válvula fueron excluidos.
En general, 16,129 (6.7%), 3,315 (1.4%) y 6,383 (2.6%) casos tuvieron EA leve, moderada y severa, respectivamente.
Sobre una base ajustada conparando la mortalidad a 5 años del 19% para personas sin AS, los pacientes con estenosis leve a severa tenían un riesgo creciente de mortalidad a largo plazo (razón de riesgo ajustada 1.44 a 2.09; p <0.001 para todas las comparaciones).
La mortalidad a 5 años fue del 43% y 53% en aquellos con EA moderada (gradiente promedio 20.0 – 39.0 mmHg / velocidad máxima 3.0 – 3.9 m / s) y AS severa (≥40.0 mmHg, ≥4.0 m / s, o AVA <1.0 cm2 en AS grave de bajo flujo y bajo gradiente).
Un marcado aumento del riesgo de muerte por todas las causas (mortalidad a 5 años> 50%) y enfermedad cardiovascular fue evidente a partir de un gradiente AV promedio> 20.0 mmHg (EA moderado) después de ajustar por edad, sexo, disfunción sistólica ventricular izquierda, diastólica, y regurgitación aórtica.
Como conclusiones, estos datos únicos confirman que cuando no es tratada, la EA grave se asocia con una supervivencia deficiente a largo plazo y además, también sugieren tasas de supervivencia deficientes en pacientes con EA moderada.
** Strange G, Stewart S, Celermajer D, Prior D, Scalia GM, Marwick T, Ilton M, Joseph M, Codde J, Playford D; NEDA contributing sites. Poor Long-term Survival in Patients with Moderate Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug 9. pii: S0735-1097(19)36192-3. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.004. [Epub ahead of print]
*** Magne J, Cosyns B, Popescu BA, Carstensen HG, Dahl J, Desai MY, Kearney L, Lancellotti P, Marwick TH, Sato K, Takeuchi M, Zito C, Casalta AC, Mohty D, Piérard L, Habib G, Donal E. Distribution and Prognostic Significance of Left Ventricular Global LongitudinalStrain in Asymptomatic Significant Aortic Stenosis: An Individual Participant Data Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Jan;12(1):84-92. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.11.005.
