Sutilezas electrocardiográficas del patrón de repolarización precoz en un entorno de emergencia
Investigadores que revistan en el servicio de Medicina Interna de la Facultad de Medicina Charles E. Schmidt de la Universidad Atlántica de Florida, Boca Ratón, y en el de Cuidados críticos, Mercy Hospital St. Louis, Boca Ratón, EE.UU. presentaron en la edición del 30 de septiembre de 2023 de Cureus un case reports tendiente a analizar las sutilezas de la electrocardiografía del patrón de repolarización precoz electrocardiográfica en un entorno de emergencia*.
Los autores señalan de inicio que el patrón de repolarización precoz (RE por sus siglas en inglés) en el ECG es común en la práctica de cardiología y se observa que su prevalencia varía entre el 2% y el 31%.
Históricamente, el patrón de repolarización precoz se ha considerado una variante benigna del ECG y fue descrito por primera vez por Shipley y Hallaran en 1936.
Sin embargo, recientemente ha evolucionado el concepto de vinculación entre los patrones de repolarización precoz y la muerte súbita cardíaca.
Existe una variación considerable en la definición de repolarización precoz.
En general, se caracteriza por la elevación del punto J y una muesca del QRS en múltiples derivaciones, especialmente en las derivaciones precordiales inferiores e izquierdas.
En los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico, puede resultar particularmente difícil distinguir el patrón ECG de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) sutil y potencialmente mortal que conduce a procedimientos invasivos o a la administración de agentes trombolíticos.
Sharkey et al. informaron la administración de un agente trombolítico en el 11% de los pacientes que no tenían un STEMI real.
A veces, incluso con ojos entrenados, la distinción entre STEMI sutil y ER puede ser difícil, especialmente en el contexto agudo de dolor torácico cuando los factores de riesgo cardiovascular indican un riesgo de moderado a alto.
Por lo tanto, la estratificación del riesgo cardíaco junto con un consenso claro puede ayudar a lograr una buena perspicacia clínica en las emergencias.
Aquí, se informa el caso de un hombre joven con dolor torácico agudo con características ECG de RE benigno, centrándose en la estratificación del riesgo, las sobreestimaciones y, al mismo tiempo, evitando las subestimaciones mientras se evalúa este tipo de pacientes y las diferencias con el STEMI sutil que pone en peligro la vida.
Reiterando a manera de síntesis, el patrón electrocardiográfico de repolarización precoz (RE) es relativamente común en la población general.
En pacientes que acuden a la sala de urgencias con dolor en el pecho, puede ser particularmente difícil distinguirlo de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) sutil y potencialmente mortal.
Como ejemplo se comenta el caso de un hombre de 37 años que acudió al servicio de urgencias con dolor torácico central, intenso, no irradiado, de aparición repentina.
El ECG mostró ondas Q en las derivaciones inferiores y una muesca QRS terminal generalizada con elevación del punto J que imitaba la elevación del ST en las derivaciones precordiales inferiores y laterales.
Los biomarcadores cardíacos iniciales estaban dentro de los límites normales. Los biomarcadores cardíacos seriados no fueron notables.
La ecocardiografía no mostró anomalías en el movimiento de la pared.
Una revisión de registros anteriores de hace un mes reveló una presentación similar con hallazgos similares en el ECG cuando se sometió a un cateterismo cardíaco, que reveló arterias coronarias normales.
Dado que el ECG se mantuvo sin cambios respecto al anterior con biomarcadores cardíacos negativos y estudio angiográfico negativo hace un mes, no se indicó mayor estratificación del riesgo isquémico.
Distinguir ER de STEMI sutil en pacientes con dolor torácico agudo puede ser un desafío.
Una buena perspicacia clínica, junto con una comparación de ECG anteriores, puede ayudar en la toma de decisiones.
En el dilema diagnóstico en el que el tiempo es crítico, identificar las sutilezas del ECG desempeña un papel trascendental en el contexto de un posible STEMI en pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor en el pecho.
La elevación del ST en un ECG se puede encontrar en varias afecciones cardíacas y extracardíacas.
Algunos ejemplos de afecciones extracardíacas incluyen pancreatitis, colecistitis aguda, consumo de drogas (quinidina, procainamida, digoxina, isoproterenol), hiperpotasemia, hipotermia, accidentes cerebrovasculares, etc..
Las afecciones cardíacas importantes que pueden presentarse con elevación del segmento ST como ER incluyen STEMI sutil y pericarditis.
Interpretar un STEMI sutil como una repolarización precoz benigna puede poner en peligro la vida.
Por otro lado, la interpretación errónea de ER como STEMI sutil (sobrellamadas) somete a los pacientes a medicamentos innecesarios o procedimientos invasivos.
Los riesgos incluyen una tasa del 1,8% de hemorragia grave, una tasa de 1,2% de accidente cerebrovascular con terapia trombolítica y una tasa de 0,6% de accidente cerebrovascular con intervención percutánea.
Por lo tanto, es importante señalar que, en un contexto agudo de dolor torácico, todas las demás afecciones, incluido el STEMI, deben excluirse cuidadosamente para establecer el diagnóstico de ER.
El término repolarización precoz se ha utilizado desde tiempos históricos.
La definición de RE, sin embargo, varió según los diferentes artículos.
El documento de consenso de 2015 sobre el patrón de ER de Macfarlane et al. define ER si se cumplen todos los criterios siguientes:
a) muesca o ligadura del QRS final en la pendiente descendente de una onda R prominente.
Si la muesca está presente, debe quedar completamente por encima de la línea de base, y si la ligadura está presente, el inicio de la ligadura también debe estar por encima de la línea de base;
b) la amplitud en el pico de la muesca (punto J) es ≥ 0,1 mV en dos o derivaciones consecutivas excluyendo V1 a V3;
c) la duración del QRS debe ser < 120 milisegundos.
Una perspicacia clínica con una historia detallada y una caracterización del ECG puede ser beneficiosa para diferenciar la repolarización precoz del STEMI sutil o la pericarditis aguda en un entorno agudo.
Una edad más joven en el momento de la presentación, como en este paciente, podría favorecer el diagnóstico de repolarización precoz.
La presencia de una enfermedad viral similar a la gripe reciente, un cambio de posición en el dolor torácico, un frote pericárdico, una elevación difusa del segmento ST en todas las derivaciones del ECG sin cambios recíprocos, una depresión del segmento PR y un derrame pericárdico en los ecocardiogramas indican pericarditis aguda.
Cabe señalar que la presencia de elevación del segmento ST con curvatura convexa con cambios recíprocos y la presencia de ondas Q deben causar preocupación por un infarto de miocardio.
Una comparación con hallazgos de ECG previos sigue siendo crucial al evaluar a pacientes con dolor torácico en el servicio de urgencias.
En este reporte de caso, los hallazgos iniciales de ondas Q en las derivaciones inferiores con elevación sutil del segmento ST impulsaron el cateterismo cardíaco en la visita inicial, a pesar de que el paciente era muy joven.
Sin embargo, tras una presentación posterior con dolor torácico similar, hallazgos de ECG similares y estudios invasivos previos negativos, el paciente se sometió a un tratamiento conservador.
Además de la presentación aguda como dolor en el pecho, la ER es clínicamente significativa ya que los pacientes con patrones de ER en el ECG de 12 derivaciones tienen un mayor riesgo de sufrir arritmia ventricular potencialmente mortal y muerte cardíaca súbita.
Un estudio de Tikkanen et al. informaron la importancia pronóstica de la ER en un grupo de población grande (alrededor de 10.800) en el que la ER en las derivaciones inferiores se asoció con un mayor riesgo de muerte por causas cardíacas en participantes de mediana edad.
Un estudio de Hasegawa et al. informaron la asociación de ER con un mayor riesgo de fibrilación auricular.
Sin embargo, el riesgo de muerte súbita cardíaca en pacientes asintomáticos es muy bajo y no se justifica una evaluación adicional.
En este informe de caso, el paciente fue sometido a cateterismo cardíaco en la presentación inicial, sin demostrarse enfermedad arterial coronaria obstructiva.
Según la naturaleza típica del dolor torácico, los hallazgos del ECG que sugieren una onda Q en las derivaciones inferiores y la repolarización precoz que confunde los hallazgos clínicos, se consideró necesario el cateterismo cardíaco.
Sin embargo, en un paciente joven sin factores de riesgo cardíaco significativos, esto podría ser una exageración.
El conocimiento de las causas clínicas de la elevación del ST y la estratificación adecuada del riesgo basada en los factores de riesgo ayuda a prevenir tanto las llamadas excesivas como las insuficientes en un entorno agudo.
Concluyendo, la repolarización precoz electrocardiográfica es relativamente común en poblaciones más jóvenes.
Se presenta con muescas en el punto J en múltiples derivaciones, que a veces pueden ser difíciles de distinguir de un STEMI sutil o una pericarditis aguda, especialmente en la toma de decisiones urgentes en el servicio de urgencias.
En un contexto agudo de dolor torácico son necesarios una historia clínica exhaustiva, una revisión de ECG previos y una estratificación cuidadosa del riesgo basada en el perfil clínico.
Esto ayuda a minimizar las llamadas excesivas y, al mismo tiempo, ayuda a evitar las llamadas insuficientes al evaluar a los pacientes de urgencias con dolor en el pecho y elevación sutil del punto J.
* Neupane G, Seedat ZO, Zahra T. Electrocardiographic Early Repolarization in an Emergency Setting: The Subtleties of Electrocardiography. Cureus. 2023 Sep 30;15(9):e46253. doi: 10.7759/cureus.46253. PMID: 37908902; PMCID: PMC10614456.
