21.04.2018

Tako Tsubo y fibrilación auricular

Un artículo publicado en octubre de 2017 en el International Journal of Cardiology que se ocupó de la Prevalencia y relevancia pronóstica de la fibrilación auricular en pacientes con síndrome de Takotsubo* y que motivara sendas cartas de lectores publicadas respectivamente en marzo***  y enero** de este año, será motivo (junto a las cartas) de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

Durante las últimas décadas, el síndrome de Takotsubo (STT) surgió como una forma cada vez más reconocida de insuficiencia cardíaca aguda y un importante diagnóstico diferencial en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo. 

El carácter transitorio de las anomalías circunscritas de contracción del ventrículo izquierdo (VI) y la ausencia de daño miocárdico irreversible inicialmente llevaron a la suposición de un pronóstico favorable de los pacientes con STT. 

Sin embargo, mientras tanto, varios estudios demostraron un riesgo sustancial de complicaciones y tasas de mortalidad considerables durante y después de la presentación aguda del síndrome. 

En consecuencia, se realizaron esfuerzos para identificar los determinantes de los resultados y desarrollar modelos de estratificación de riesgos para optimizar las estrategias de tratamiento y evitar complicaciones y mejorar el pronóstico. 

Los factores asociados con los resultados adversos incluyen edad, sexo masculino, diabetes mellitus, desencadenantes estresantes físicos, shock cardiogénico, fracción de eyección del VI baja y arritmias. 

Además, los datos publicados recientemente sugieren a la fibrilación auricular como un factor pronóstico para la mortalidad a corto y largo plazo. Sin embargo, el diseño retrospectivo de un solo centro y la pequeña población de estudio son limitaciones obvias de esta investigación. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio que se comenta fue evaluar la prevalencia y la importancia pronóstica de la fibrilación auricular en una gran cohorte internacional multicéntrica de pacientes con STT.

Para ello se llevó a cabo un estudio que incluyó 387 pacientes con TTS inscritos consecutivamente en 3 centros. La fibrilación auricular se definió como la historia conocida antes del ingreso o episodios documentados durante la hospitalización. La mortalidad a largo plazo se evaluó en una mediana de 2.9 años después del evento agudo.

La fibrilación auricular se encontró en 97 pacientes con TTS (25,1%) y se asoció con una edad más avanzada (p <0,01), menos desencadenantes emocionales (p = 0,03), mayor incidencia de shock cardiogénico (p <0,01), fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior ( p <0.01) y una estadía hospitalaria prolongada (p <0.01). Los determinantes de la fibrilación auricular al ingreso (n = 34 pacientes; 9.0%) en el análisis de regresión logística multivariante fueron la edad (p = 0.001) y el shock cardiogénico (p = 0.013). 

La mortalidad a largo plazo fue significativamente mayor en los pacientes con STT y FA que en los pacientes sin fibrilación auricular (35,2% versus 15,3%, cociente de riesgo 3,02, intervalo de confianza del 95%: 1,90-4,78; p <0,001). 

En el análisis de regresión de Cox multivariado, la fibrilación auricular se identificó como un determinante independiente del resultado incluso después del ajuste para las variables clínicas, los parámetros funcionales del ventrículo izquierdo (balloning pattern, fracción de eyección) y el shock cardiogénico.

Por lo tanto, los autores concluyen que en pacientes con STT, la fibrilación auricular es frecuente y se asocia con un aumento de las tasas de mortalidad a largo plazo. Además,  identificaron a la fibrilación auricular como un predictor independiente del resultado y una herramienta potencial para la estratificación del riesgo en el STT.

En una carta a los lectores del Journal, refiriéndose a este trabajo, Kenan Yalta y cols** comentan que en las últimas décadas, la inflamación sistémica ha surgido como un fenómeno multifacético potencialmente asociado con ciertos trastornos cardiovasculares que incluyen la fibrilación auricular (FA), la miocardiopatía de Takotsubo  y  señalan que  la FA existente es un importante marcador de pronóstico a largo plazo entre los pacientes con STT. Sin embargo, comentan un par de puntos específicos sobre el papel particular y las implicaciones de la inflamación sistémica en este contexto:

En primer lugar; el estudio informó la edad y el shock cardiogénico como los predictores independientes de FA al ingreso entre el grupo de estudio. 

Sin embargo, los marcadores de inflamación sistémica (proteína C reactiva, etc.) también podrían servir como predictores independientes de la evolución de la FA, y podrían haber co-desencadenado tanto la FA como el STT en una parte de sus casos. 

En consecuencia, ¿difirieron los pacientes con y sin fibrilación auricular con respecto a los marcadores de inflamación al ingreso?, se preguntan.

En segundo lugar; la inflamación sistémica o miocárdica podría augurar un mal pronóstico en el contexto de una enfermedad cardiovascular, incluido el STT, etc. 

En consecuencia, ¿hubo alguna diferencia entre los casos mortales y los supervivientes en términos de marcadores de inflamación sistémica al ingreso? ¿Estos marcadores también podrían haber servido como predictores independientes de la mortalidad?

Finalmente comentan que las estrategias adyuvantes dirigidas a la supresión de la respuesta inflamatoria se sugirieron anteriormente para tener un papel terapéutico en el establecimiento de STT. 

Por lo tanto, una FA existente (que potencialmente denota altos niveles de inflamación) en pacientes con STT podría posiblemente justifican la utilidad adyuvante de las estrategias antiinflamatorias para el tratamiento y la prevención del Tako Tsubo junto con otros eventos cardiovasculares adversos futuros asociados con la inflamación sistémica.

En resumen, a pesar de que la FA (ya sea preexistente o en evolución aguda) en el contexto de STT produce importantes implicaciones fisiopatológicas y pronósticas, probablemente solo se considere como la “punta del iceberg” que sugiere el impacto fundamental de la inflamación sistémica acompañante sobre la evolución y el pronóstico de ambas condiciones (AF y STT).

Una segunda carta al Editor*** enviada en enero de 2018 subraya que los autores del trabajo original encontraron un porcentaje relativamente alto de fibrilación auricular (25%), que se asoció con un mal resultado de los pacientes.

Afirman que se ha informado que la tasa de mortalidad de STT es del 5,6% por año en comparación con el síndrome coronario agudo (SCA). 

La causa subyacente de STT, hasta la fecha, aún no es bien conocida y se han sugerido una hipótesis de la participación de un mecanismo mediado por catecolaminas, una vía inflamatoria y una tercera vía metabólica energética.

Los autores de esta carta al Editor comentan que han analizado 114 pacientes con STT de 2003 a 2015. y que sus datos, en concordancia con el trabajo de Stiermeier mostraron la mayor incidencia de fibrilación auricular recién diagnosticada en el grupo con riesgo para la vida por cursar con arritmias graves en comparación con el grupo que presentaba arritmias no potencialmente mortales. 

Por lo tanto manifiestan su interés  en conocer  cualquier información sobre dichas arritmia potencialmente mortales que presentaron los pacientes de la cohorte de FA del trabajo de Stiermeier.

Dos observaciones adicionales a las que hace referencia la carta fue la mayor tasa de eventos tromboembólicos en el grupo de FA en comparación con la población general y la presencia de regurgitación mitral  asociada con la FA, mayor en su grupo de TakoTsubo en comparación con la población general, y piden a los autores si podrían comentar estos puntos.

* Stiermaier T, Santoro F, Eitel C, Graf T, Möller C, Tarantino N, Guastafierro F, Di Biase M, Thiele H, Brunetti ND, Eitel I. Prevalence and prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with Takotsubo syndrome. Int J Cardiol. 2017 Oct 15;245:156-161. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.07.053. Epub 2017 Jul 18.

** Yalta K, Taylan G, Gurlertop Y. Atrial fibrillation in the setting of takotsubo cardiomyopathy: Just the tip of the iceberg? Int J Cardiol. 2018 Mar 1;254:174. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.08.020. Epub 2018 Jan 28.

*** El-Battrawy I, Borggrefe M2 Akin I. Atrial fibrillation impacts the outcome in Takotsubo syndrome. Int J Cardiol. 2018 Jan 15;251:57. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.08.063.

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