Tasa de progresión de la insuficiencia tricúspide en pacientes con valvulopatía mitral reumática
Investigadores de Brasil, EEUU y Australia publicaron en la edición de septiembre de Open Heart sus conclusiones respecto a los resultados clínicos y la tasa de progresión de la insuficiencia tricúspide en pacientes con valvulopatía mitral reumática*.
La NOTICIA DEL DÍA los tomará como base a ser comentados en la columna de hoy.
Señalan al inicio que la cardiopatía reumática sigue siendo un importante problema de salud, especialmente en los países de ingresos bajos y medios que soportan la mayor carga de morbilidad.
Actualmente, la RHD (por sus siglas en inglés) afecta a más de 40 millones de personas y se estima que causa casi 300 000 muertes en todo el mundo.
Como la mayoría de las muertes relacionadas con ella ocurren en adultos jóvenes, este número se traduce en una carga mucho mayor de años de vida perdidos y de años de vida ajustados en función de la discapacidad.
Generalmente afecta las válvulas del lado izquierdo, predominantemente la válvula mitral, que se ve afectada en casi todos los casos.
La válvula tricúspide también puede verse afectada, principalmente por insuficiencia valvular, pero normalmente ocurre como resultado de las consecuencias hemodinámicas de la enfermedad de la válvula mitral con una válvula estructuralmente normal.
La insuficiencia tricuspídea (IT) funcional implica dos categorías distintas relacionadas con el remodelado ventricular o auricular.
En la IT ventricular, el agrandamiento del ventrículo derecho (VD) conduce a la dilatación del anillo tricúspide, que, junto con el anclaje de las valvas secundario al desplazamiento de los músculos papilares apicales, puede provocar una mala coaptación de las valvas de la válvula con diversos grados de insuficiencia.
La enfermedad de la válvula mitral con hipertensión pulmonar es una de las causas más comunes de IT ventricular funcional.
Por el contrario, la IT funcional auricular se observa en presencia de un anillo tricúspide dilatado en el contexto de fibrilación auricular (FA), donde se produce agrandamiento de la aurícula derecha (AD) independientemente de la presencia de enfermedad del corazón izquierdo o hipertensión pulmonar.
Por lo tanto, comprender los mecanismos subyacentes de la TR funcional es crucial para establecer la mejor estrategia terapéutica de ésta, que ha sido durante mucho tiempo la valvulopatía más desatendida.
Históricamente, la IT funcional se pasaba por alto y se consideraba una enfermedad benigna que se resolvería después de la cirugía de la válvula mitral.
Sin embargo, la IT a menudo persiste o incluso empeora después de la corrección de la enfermedad de la válvula mitral, lo que indica que la IT funcional es una enfermedad progresiva.
En los últimos años, ha habido una creciente conciencia del impacto adverso de la TR en los resultados de los pacientes.
Está establecido que la gravedad de la IT se asocia con la supervivencia a largo plazo, independientemente de la presencia de valvulopatías izquierdas y disfunción del ventrículo izquierdo.
Un estudio reciente demostró que incluso la IT leve se asocia con un aumento significativo de la mortalidad.
Así, las guías actuales recomiendan la corrección quirúrgica de la válvula tricúspide en casos de IT preoperatoria moderada o más en el contexto de la cirugía valvular izquierda.
En el contexto de RHD, los datos sobre la progresión de la TR son limitados.
Con el tiempo se puede desarrollar una IT significativa incluso después de una valvuloplastia mitral percutánea (PMV) exitosa.
También se ha demostrado que la IT persistente a pesar de una intervención quirúrgica y percutánea adecuada de la enfermedad de la válvula mitral es un predictor independiente de un resultado adverso.
Anteriormente se demostró que la IT moderada o grave se asocia con la mortalidad cardiovascular en pacientes con estenosis mitral.
Aunque el impacto pronóstico de una IT significativa es bien conocido, hay escasez de datos sobre la historia natural de la IT en la era contemporánea.
En este sentido, existe la necesidad de evaluar la progresión de la IT para la toma de decisiones clínicas, especialmente con la disponibilidad de intervenciones transcatéter de la válvula tricúspide.
Dos desafíos principales complican el estudio de la historia natural de la IT funcional en pacientes con RHD.
En primer lugar, la alta probabilidad de cirugía o muerte relacionada con la enfermedad de la válvula mitral antes de la progresión de la IT requiere el desarrollo de modelos de predicción de riesgos que tengan en cuenta los riesgos competitivos.
Esto proporciona una estimación más precisa del riesgo de desarrollar el principal resultado de interés cuando se presentan uno o más riesgos competitivos.
En segundo lugar, la complejidad de la evaluación de la IT y la falta de un método de referencia aceptado para cuantificar su gravedad plantea dificultades para evaluar con precisión la progresión de la misma.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue
(1) identificar la prevalencia y los determinantes de la IT significativa;
(2) evaluar el impacto de la gravedad de la insuficiencia en el resultado clínico y
(3) determinar la incidencia y los factores de riesgo para la progresión de la IT en una gran cohorte de pacientes con RHD.
Una proporción sustancial de pacientes con cardiopatía reumática (RHD) tienen insuficiencia tricuspídea (IT).
Este estudio tuvo como objetivo identificar el impacto de la IT funcional en los resultados clínicos y los predictores de progresión en una gran población de pacientes con RHD.
Se incluyeron un total de 645 pacientes con enfermedad reumática, edad media de 47 ± 12 años, 85% mujeres.
La IT funcional se calificó como ausente, leve, moderada o grave.
Su progresión se definió como un empeoramiento del grado de IT desde el inicio hasta el último ecocardiograma de seguimiento o una IT grave al inicio que requirió cirugía o falleció.
La incidencia de la progresión de la IT se estimó teniendo en cuenta los riesgos competitivos.
La IT funcional estuvo ausente en el 3,4%, leve en el 83,7%, moderada en el 8,5% y grave en el 4,3%.
La IT funcional moderada y grave se asoció con resultados adversos (HR 1,91 (IC del 95%: 1,15 a 3,2) para la IT moderada y 2,30 (IC del 95%: 1,28 a 4,13) para la IT grave, después del ajuste por otras variables pronósticas.
Tasa de supervivencia libre de eventos a los 3 años de seguimiento fue del 91%, 72% y 62% en pacientes sin IT o con IT leve, moderada y grave, respectivamente.
Durante el seguimiento medio de 4,1 años, la progresión de la IT se produjo en 83 pacientes (13%) con una incidencia global de 3,7 eventos (IC del 95 %: 2,9 a 4,5) por 100 pacientes-año.
En el modelo de Cox, la edad (HR 1,71, IC del 95 %: 1,34 a 2,17), la clase funcional III/IV de la New York Heart Association (HR 2,57 , IC del 95%: 1,54 a 4,30), área auricular derecha (HR 1,52, IC del 95%: 1,10 a 2,10) y disfunción del ventrículo derecho (VD) (HR 2,02, IC del 95%: 1,07 a 3). 84) fueron predictores de progresión de la IT.
Al considerar el riesgo competitivo, se atenuó el efecto de la disfunción del VD sobre el riesgo de progresión de la Insuficiencia.
Este estudio investigó el impacto de la IT en los resultados clínicos y los predictores de progresión en una población contemporánea con enfermedad de la válvula mitral reumática.
Los hallazgos clave incluyeron:
(1) la prevalencia de IT funcional significativa fue del 12,9% en esta gran cohorte;
(2) los determinantes de la gravedad de la IT fueron la edad, el área de la AD, la presión de la arteria pulmonar y la disfunción del VD;
(3) una asociación entre IT moderada o grave con resultados clínicos, después del ajuste por variables de pronóstico bien establecidas;
(4) la IT progresa con el tiempo con una incidencia de progresión de 3,7 eventos por 100 pacientes-año y
(5) los predictores de la progresión de la IT fueron la edad, la clase funcional de la NYHA y el área de la AD después de considerar la muerte y la cirugía de la válvula mitral como riesgos competitivos.
Los autores creen que este estudio proporciona información importante sobre tres aspectos de la prevalencia de IT funcional en el contexto de RHD:,
Una IT funcional significativa representa un factor de mal pronóstico independiente de la función del VD.
Generalmente es consecuencia de enfermedades cardíacas del lado izquierdo que inducen dilatación y disfunción del VD, y también es el resultado del agrandamiento de la AD y la consiguiente dilatación del anillo tricuspídeo, principalmente en pacientes con estenosis mitral reumática.
Este estudio confirma la asociación entre la dilatación de la cámara del lado derecho y la IT significativa.
A pesar de que la FA es un factor de riesgo conocido de IT grave, el agrandamiento de la AD puede ser un reflejo posterior de la miopatía auricular, que permaneció en el modelo después del ajuste por los efectos de la FA.
La presencia de IT significativa se ha asociado con un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
Nath et al, en un gran estudio que abarcó a más de 5200 pacientes, describieron que la mortalidad aumentaba al aumentar la gravedad de la IT, con una supervivencia a 1 año del 63,9%.
Un metaanálisis de 32.601 pacientes con un seguimiento medio de 3,2 años demostró que la IT funcional moderada y grave se asociaba con un riesgo de mortalidad dos veces mayor en comparación con la IT funcional leve o nula (RR 1,95; IC del 95 %: 1,75 a 2,17). ), independiente de la presión pulmonar y de la insuficiencia del VD.
Se obtuvo una asociación similar entre resultados adversos e IT moderada o grave, con un HR de 1,9 y 2,3, respectivamente.
Hay escasez de datos sobre los factores de riesgo de progresión de la IT en pacientes con RHD.
En un estudio retrospectivo previo utilizando una base de datos del laboratorio de ecocardiografía, la tasa de progresión fue del 18,8%, similar a este estudio.
Sin embargo, incluyó una población heterogénea con comorbilidades cardíacas del lado izquierdo asociadas que pueden influir en la progresión de la IT.
En el estudio, se incluyeron específicamente solo a pacientes con RHD y excluyeron a todos aquellos con causas primarias de IT para evitar factores de confusión que pudieran influir en la progresión de la IT con el tiempo.
También se ha informado que la FA es un factor de riesgo importante para la progresión de la IT.
En este contexto, el agrandamiento de la AD y la remodelación del anillo tricuspídeo conducen a una IT funcional auricular, que puede ocurrir independientemente de la presencia de enfermedad del corazón izquierdo o hipertensión pulmonar.
En este estudio, la dilatación de la AD fue un factor independiente para el desarrollo de IT significativa, y la presión de la arteria pulmonar no tiene un papel significativo en la predicción de la progresión de la IT.
El análisis de un estudio previo mostró que un pequeño número de pacientes con FA y presión normal de la arteria pulmonar siguen teniendo un riesgo sustancial de progresión de la IT.
En otro estudio, la reducción de la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo y la dilatación del anillo tricuspídeo se asociaron de forma independiente con la progresión a una IT significativa en un gran estudio retrospectivo con 1.000 pacientes
Estudios anteriores que buscaron identificar la progresión de la IT generalmente han identificado posibles factores asociados de manera transversal.
Este estudio, además de basarse en una gran cohorte de pacientes, fue un estudio prospectivo que evaluó pacientes con valvulopatía mitral reumática para determinar la tasa de progresión de la IT y su impacto pronóstico, por lo tanto, una tendencia temporal más precisa.
El estudio también ha evaluado los predictores implicados en la progresión de la IT, teniendo en cuenta los riesgos competitivos.
Por lo general, los pacientes con enfermedad reumática de la válvula mitral e IT significativa suelen ser remitidos para cirugía o fallecen antes de la intervención, lo que dificulta la evaluación del progreso de la IT.
Por lo tanto, se tuvo en cuenta los riesgos competitivos para realizar un análisis apropiado del tiempo transcurrido hasta el evento sobre la incidencia de progresión de la IT en pacientes con RHD.
Este estudio tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, la medición del anillo tricúspide mediante ecocardiograma bidimensional puede no reflejar con precisión el grado de remodelación del anillo que afectaría la progresión de la IT.
Los cambios en la geometría del VD pueden causar el desplazamiento de los músculos papilares, lo que resulta en la fijación de las valvas, lo que también puede tener un impacto significativo en el desarrollo de la IT.
En segundo lugar, actualmente existe una nueva clasificación del grado de IT en masiva y torrencial, que no fue medido en este estudio.
La nueva clasificación tiene un impacto pronóstico en términos de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca y podría haber contribuido a la identificación de otros parámetros de progresión de la IT.
En tercer lugar, no se midieron los parámetros cuantitativos para evaluar la gravedad de la IT, incluido el ancho de la vena contracta y el área efectiva del orificio regurgitante.
Finalmente se trató de un estudio unicéntrico que requiere validación externa de los resultados.
Concluyendo, en pacientes con RHD, la IT funcional fue frecuente y se asoció con resultados adversos, independientemente de los síntomas y otros parámetros pronósticos bien establecidos.
La IT puede progresar con el tiempo, según lo previsto por la edad, la clase funcional de la NYHA y la remodelación de las cámaras cardíacas derechas.
Al considerar los riesgos competitivos, se atenuó el efecto de la disfunción del VD sobre el riesgo de progresión de la IT.
La evaluación de la IT funcional es esencial en un paciente con RHD para estratificar el riesgo y tomar decisiones con respecto a la intervención de la válvula tricúspide.
QUÉ ES LO QUE YA SE SABE SOBRE ESTE TEMA
- La insuficiencia tricuspídea significativa se asocia con un mayor riesgo de mortalidad.
- La insuficiencia tricuspídea suele ser consecuencia de enfermedades cardíacas del lado izquierdo que inducen dilatación de la cámara del lado derecho.
LO QUE AGREGA ESTE ESTUDIO
- La insuficiencia tricúspide funcional es un predictor independiente de resultados clínicos en pacientes con valvulopatía mitral reumática teniendo en cuenta los riesgos competitivos.
- La insuficiencia tricuspídea es frecuente en pacientes con cardiopatía reumática y progresa con el tiempo a pesar de la intervención de la válvula mitral.
- La evaluación de la insuficiencia tricúspide es esencial para orientar la toma de decisiones sobre la intervención de la válvula tricúspide.
CÓMO ESTE ESTUDIO PODRÍA AFECTAR LA INVESTIGACIÓN, LA PRÁCTICA O LA POLÍTICA
- La insuficiencia tricuspídea funcional es una enfermedad progresiva y de mal pronóstico, que requiere un manejo más agresivo para mejorar los resultados clínicos de los pacientes. Esto es de particular interés en tiempos más recientes, cuando las intervenciones de la válvula tricúspide han ido en aumento.
* Caldas MMC, Esteves WAM, Nascimento BR, Hung J, Levine R, Silva VR, Castro ML, Chavez LMT, Silva JLPD, Mello LA, Ruffo FC, Andrade AB, Tan T, Passaglia LG, Freire CMV, Nunes MCP. Clinical outcomes and progression rate of tricuspid regurgitation in patients with rheumatic mitral valve disease. Open Heart. 2023 Sep;10(2):e002295. doi: 10.1136/openhrt-2023-002295. PMID: 37657848; PMCID: PMC10476137.
