TAVI vs SAVR y riesgo de ACV
Autores irlandeses publicaron en la edición de septiembre de 2021 del Journal of Stroke and Cerebrovascular diseases los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis mediante el cuál investigaron la severidad del accidente cerebrovascular en pacientes sometidos al implante percutáneo de válvula aórtica frente a otros a los que se realizó reemplazo quirúrgico de la válvula*.
Los autores plantean que en pacientes con estenosis aórtica grave, que tienen un riesgo quirúrgico bajo o intermedio, se puede realizar un implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI por sus siglas en inglés) o un reemplazo quirúrgico (SAVR por sus siglas en inglés) de la misma.
Metaanálisis previos encontraron que, en comparación con SAVR, el TAVI puede tener resultados de mortalidad por todas las causas tempranos y a medio plazo similares o reducidos en pacientes en el rango de riesgo quirúrgico bajo a alto, cuando se realizó con un abordaje transfemoral que proporciona resultados más favorables.
La elección de la intervención en pacientes de riesgo intermedio y bajo depende de numerosos factores, incluida la disponibilidad de acceso transfemoral, la idoneidad anatómica y la edad, así como una evaluación de la incidencia comparativa de accidente cerebrovascular.
Una de las complicaciones más temidas del TAVI es el ACV debido a la discapacidad grave asociada y la alta mortalidad que puede traer aparejado.
Un metaanálisis de estudios principalmente observacionales encontró que el accidente cerebrovascular fue la tercera causa individual de muerte en 30 días en aquellos que usaban la válvula SAPIEN de Edwards.
Indican que metaanálisis realizados previamente se habían centrado en comparar el riesgo de tasas absolutas de accidentes cerebrovasculares entre ambos grupos, pero no habían abordado el efecto sobre la gravedad del ACV.
La publicación de dos ensayos controlados aleatorizados en 2019 y la disponibilidad de un seguimiento extendido de los estudios, e informes finales sobre los resultados neurológicos impulsaron a los autores irlandeses a la realización de este nuevo metaanálisis actualizado que se propuso comparar en ensayos controlados aleatorizados los resultados específicos del accidente cerebrovascular, con un enfoque en los resultados inmediaros, resultados funcionales a medio y largo plazo de pacientes adultos con estenosis aórtica grave, sometidos a TAVI o SAVR,.
Compararon las tasas totales de accidente cerebrovascular, con un enfoque en la gravedad (es decir, fatal o incapacitante), como los resultados primarios a considerar: explorar un posible efecto diferencial de TAVI (versus SAVR) en relación con la gravedad del accidente cerebrovascular es de importancia clínica para los pacientes y los médicos.
Los criterios para TAVI se han ampliado para incorporar a pacientes con menor riesgo quirúrgico y el conocimiento sobre qué estrategia de tratamiento ofrece el menor riesgo de accidente cerebrovascular incapacitante puede influir en la toma de decisiones individuales.
Clasificaron el accidente cerebrovascular en dos categorías; fatales o discapacitantes, o no discapacitantes, y seleccionaron metaanálisis completos para cada uno. Exploraron los ensayos controlados aleatorizados para evaluar el año de publicación del efecto, el riesgo quirúrgico previsto y la vía de acceso al TAVI.
No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento por 100 años-persona de seguimiento para los resultados de accidentes cerebrovasculares discapacitantes o no discapacitantes.
En un análisis estratificado por año de publicación, hubo una tasa más baja de accidente cerebrovascular fatal o incapacitante con TAVI en los ensayos publicados después de 2015, en comparación con los publicados en 2015 o antes (interacción p = 0,01 a los 30 días).
Proporciones más altas de acceso por vía transfemoral (> 90%), más comunes en ensayos recientes, se asociaron con una tasa más baja de accidente cerebrovascular fatal o incapacitante (interacción p = 0,03 a los 30 días). Los puntajes de riesgo quirúrgico promedio más bajos se asociaron con tasas más bajas de accidente cerebrovascular fatal o incapacitante (p = 0.02 a los 30 días).
Como conclusiones de los observado en este metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, el tratamiento de la estenosis aórtica con TAVI en comparación con SAVR no se asoció con una reducción general del riesgo de accidente cerebrovascular fatal o discapacitante.
Sin embargo, los análisis de subgrupos sugirieron un menor riesgo de accidente cerebrovascular fatal o incapacitante con TAVI en situaciones que reflejan la práctica contemporánea. Si bien las diferencias absolutas pueden ser pequeñas, esto todavía tiene importantes implicaciones para la elección del procedimiento de los pacientes en el contexto de las indicaciones cada vez mayores de TAVI.
* Synnott P, Murphy RP, Judge C, Costello M, Reddin C, Dennehy K, Loughlin E, Smyth A, Mylotte D, O’Donnell MJ, Canavan M. Stroke Severity in Transcatheter Aortic Valve Implantation Versus Surgical Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021 Sep;30(9):105927. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105927. Epub 2021 Jul 9. PMID: 34252826.
