Tensión longitudinal auricular izquierda máxima se asocia con mortalidad por todas las causas en insuficiencia mitral funcional ventricular
Investigadores portugueses publicaron en la edición del 6 de mayo de 2023 del Cardiovascular Ultrasound los resultados y conclusiones de su estudio en el cuál mostraron que la tensión longitudinal auricular izquierda máxima (left atrial longitudinal strain) se asocia con mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia mitral funcional ventricular.
Introducen el tema señalando que la regurgitación mitral funcional (FMR) es una condición compleja y heterogénea, más frecuentemente secundaria a la remodelación y disfunción del ventrículo izquierdo (VI).
Plantean que es un hallazgo común en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) crónica y tiene un fuerte impacto negativo en los resultados clínicos.
Si bien muchos estudios se centraron principalmente en la función y la geometría del VI, el interés por la aurícula izquierda (AI) ha resurgido en los últimos años.
Tanto la sobrecarga de presión como la de volumen asociadas con la disfunción del VI y la regurgitación mitral pueden producir cambios estructurales significativos, lo que resulta en una dilatación progresiva.
De hecho, la creciente evidencia sobre la IC sugiere que el tamaño y la función de la AI se asocian estrechamente con la progresión de la enfermedad.
Más recientemente, se ha demostrado que la insuficiencia mitral grave promueve notables cambios ultraestructurales y remodelación de la AI, incluso antes de que se produzca la dilatación.
No obstante, la importancia de la disfunción de la AI en el contexto de la disfunción del VI y la FMR ventricular no se ha investigado completamente.
La ecocardiografía de seguimiento de motas 2D (2-D speckle tracking echocardiography (2D STE) ) es un método independiente del ángulo para la cuantificación de la deformación miocárdica, y su viabilidad para el estudio de la función de la AI ha sido validada en estudios previos.
Ha demostrado caracterizar con precisión la mecánica de la AI a lo largo del ciclo cardíaco:
(i) fase de reservorio (relajación auricular durante la sístole ventricular);
(ii) fase de conducto (vaciamiento pasivo durante la diástole temprana); y
(iii) fase de bomba de refuerzo (contracción auricular).
La regurgitación mitral crónica promueve la remodelación de la aurícula izquierda (LA).
Sin embargo, la importancia de la disfunción de la LA en el contexto de la insuficiencia mitral funcional ventricular (FMR) no se ha investigado completamente.
El objetivo de los autores fue evaluar el impacto pronóstico de la tensión longitudinal auricular máxima (PALS por sus siglas en inglés), un sustituto de la función de la AI, en pacientes con FMR y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida
Los pacientes con al menos FMR ventricular leve y FEVI < 50% bajo terapia médica optimizada que se sometieron a una ecocardiografía transtorácica en un solo centro fueron identificados retrospectivamente en la base de datos del laboratorio.
PALS se evaluó mediante el seguimiento de motas 2D en la vista apical de 4 cámaras y la población del estudio se dividió en dos grupos según el mejor valor de corte de PALS, utilizando el análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC).
El punto final primario fue la mortalidad por todas las causas.
Se incluyeron un total de 307 pacientes (mediana de edad 70 años, 77% hombres).
La mediana de FEVI fue del 35 % (IQR: 27 – 40 %) y la mediana del área efectiva del orificio regurgitante (EROA) fue de 15 mm 2 (IQR: 9 – 22 mm 2 ).
Según las guías europeas actuales, 32 pacientes tuvieron RMF severa (10%).
Durante una mediana de seguimiento de 3,5 años (IQR 1,4 – 6,6), fallecieron 148 pacientes.
La incidencia de mortalidad no ajustada por 100 años-persona aumentó con valores progresivamente más bajos de PALS.
En el análisis multivariable, PALS permaneció asociado de forma independiente con la mortalidad por todas las causas (razón de riesgo ajustada 1,052 por % de disminución; IC del 95 %: 1,010 – 1,095; P = 0,016), incluso después del ajuste por varios ( n = 14) factores de confusión clínicos y ecocardiográficos.
Se informó la importancia pronóstica de PALS en una población con FEVI reducida y en todo el espectro de FMR ventricular, según lo evaluado por la mortalidad por todas las causas.
Los hallazgos principales fueron los siguientes:
- la alteración de PALS se asocia con una función del VI más deficiente y una FMR más grave; y
- en pacientes con LVEF y FMR reducidos, PALS se asoció de forma independiente con la mortalidad por todas las causas y contiene información adicional sobre las mediciones convencionales de LA y LV.
La FMR ventricular es un hallazgo frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca y se asocia con un peor pronóstico, en parte relacionado con la sobrecarga de volumen adicional y el aumento de la tensión y remodelación de la pared diastólica final del VI.
Sin embargo, no fue sino hasta hace poco tiempo que se reconoció el papel clave de LA en la fisiopatología: es un determinante principal del llenado del VI, opera como un punto de inflexión entre el VI y la circulación pulmonar, y tiene importantes funciones endocrinas.
La sobrecarga de volumen crónica relacionada con la regurgitación mitral induce cambios estructurales e histológicos significativos de la LA (incluida la dilatación y la fibrosis intersticial), lo que lleva a una marcada reducción en la distensibilidad de la LA con el tiempo.
En este sentido, LAVI (left atrial volume index) se ha informado constantemente como un marcador de resultados adversos en una variedad de enfermedades cardiovasculares, incluida la regurgitación mitral.
No obstante, informes previos han sugerido que los parámetros de la función fásica de la LA (particularmente PALS) pueden identificar la disfunción auricular en etapas más tempranas, incluso antes de que ocurra la dilatación.
Por otro lado, mientras que el tamaño de la AI se percibe como un marcador de una presión de la AI crónicamente elevada, su función (evaluada por medio de la deformación de la AI) representa condiciones de carga dinámicas y, por lo tanto, puede representar una evaluación más precisa de las presiones de llenado del VI.
Los autores mostraron que los pacientes con PALS deteriorado tenían más probabilidades de presentar grados más altos de remodelación del VI (FEVI más baja y volúmenes de VI más altos) y de gravedad de FMR.
Estos hallazgos pueden reflejar el alcance de los cambios auriculares funcionales y ultraestructurales observados en etapas más avanzadas de la enfermedad, ya que trabajos anteriores demostraron una estrecha relación entre PALS y fibrosis y disfunción de la LA.
Un estudio que informa un valor de corte de PALS muy similar al que se encontró en este estudio (14 % frente a 15 %) ha demostrado la interacción entre la FMR y la función LA.
No solo los pacientes con grados más altos de FMR presentaron valores más bajos de PALS, ya que se descubrió que PALS modula el impacto pronóstico de la FMR.
De hecho, en cualquier grado de FMR, se observaron características clínicas de gravedad y resultados sombríos en pacientes con función reducida de LA (definida como PALS <14%), mientras que aquellos con función de reservorio preservada presentaron un curso clínico más benigno.
En ambos escenarios, FMR con EROA ≥ 0,3 cm 2 se asoció con peor pronóstico independientemente de PALS.
Más allá de modular el pronóstico de la FMR ventricular, también se encontró que la PALS progresivamente más baja tiene una relación lineal con peores resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI reducida, con un exceso de riesgo que ocurre para un valor de PALS inferior al umbral previamente identificado.
A nivel mundial, los pacientes con IC y FMR tienen un pronóstico extremadamente malo con tasas de mortalidad notificadas de hasta el 47 % a los 5 años de seguimiento, aunque puede variar significativamente según las variables clínicas individuales.
Identificar estas características podría ser de interés para una mejor estratificación del riesgo y una toma de decisiones clínicas basada en la evidencia.
A pesar de que se informó previamente la importancia pronóstica de PALS en pacientes con insuficiencia mitral primaria, no se estudió ampliamente en el contexto de FMR en pacientes con disfunción sistólica del VI.
En esta cohorte, se encontró una mayor incidencia de mortalidad para valores progresivamente más bajos de PALS y que un umbral de ≤ 15% fue el mejor para predecir la mortalidad.
Este corte fue superior al propuesto por Stassen et al., que es del 9,8%.
De hecho, en esta cohorte solo el 10% tenía RMF grave, pero, al contrario de Stassen et al., se incluyeron pacientes con al menos FMR leve.
En consecuencia, se probó la importancia pronóstica de PALS en todo el continuo de la gravedad de la FMR ventricular, ya que estudios previos han demostrado que incluso los grados leves de FMR se asocian con peores resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y FEVI reducida.
PALS mantuvo una importancia pronóstica incremental sobre la gravedad de FMR, LAVI y otras variables clínicas y ecocardiográficas.
Como tal, la adición de PALS, pero no de LAVI, a un modelo clínico multivariable mejoró su capacidad para predecir la mortalidad por todas las causas.
Sin embargo, se recomienda tener cuidado al interpretar PALS, ya que los valores de tensión derivados de la ecocardiografía de seguimiento de manchas 2D pueden variar significativamente entre diferentes proveedores.
Estos datos actuales muestran que PALS puede ser un índice prometedor, ya que tiene una importancia pronóstica independiente en todo el espectro de FMR ventricular, incluida la regurgitación leve.
De hecho, el paradigma en el manejo de la enfermedad cardíaca valvular está cambiando hacia el uso de mediciones de imágenes más avanzadas, como la ecocardiografía de seguimiento de manchas (incluida la tensión longitudinal global [GLS] del VI) y la caracterización de tejidos con resonancia magnética cardíaca (RMC) mejorada con gadolinio tardío.
Estos marcadores tempranos de daño miocárdico han mostrado una importancia pronóstica incremental en comparación con la FEVI sola y pueden ser importantes para identificar a los pacientes que se beneficiarían de una pronta derivación para intervención.
En el entorno particular de la FMR, y aunque se necesitan más estudios para validar estos resultados, PALS podría ser valioso en el seguimiento.
Al representar un marcador de imágenes emergente de daño cardíaco temprano, en casos seleccionados (p. ej., FMR de moderado a grave), puede ser útil para identificar subgrupos de mayor riesgo para una guía de tratamiento adaptada al paciente.
Deben reconocerse algunas limitaciones de este estudio.
Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, se excluyó una proporción significativa de pacientes evaluados inicialmente debido a una velocidad de fotogramas subóptima o una calidad de ventana acústica inadecuada, que se sabe que aumenta el riesgo de sesgo
En segundo lugar, en esta cohorte, también se incluyeron pacientes con FMR leve y solo alrededor del 10 % tenían FMR grave, lo que puede plantear algún problema al generalizar los resultados para pacientes con FMR significativa (es decir, al menos moderada).
En tercer lugar, la mortalidad se comprobó a través de una base de datos nacional, por lo que no fue posible distinguir las causas de muerte cardiovasculares y no cardiovasculares.
Aunque se propuso un punto de corte de PALS ≤ 15% para predecir una mayor mortalidad en esta población, la ausencia de una cohorte de validación debe señalarse como una limitación.
La validación externa es necesaria para confirmar estos resultados.
Finalmente, no se realizó el análisis LV GLS debido a la calidad de imagen inadecuada en muchos pacientes.
De hecho, se sabe que LV GLS es uno de los determinantes más importantes, pero no el único, de la función del reservorio de LA.
Aunque algunos autores incluso sugieren que contiene poca información añadida a LV GLS, se proporcionó evidencia de que PALS es una medida reproducible y tiene un significado pronóstico sólido en pacientes con disfunción LV y FMR.
Además, PALS se puede adquirir fácilmente solo en una vista apical de 4 cámaras y puede ser más fácil de obtener en pacientes con ventanas acústicas deficientes y/o en presencia de fibrilación auricular, en quienes la medición de LV GLS de las tres proyecciones apicales puede no ser posible.
En conclusión, en una cohorte de pacientes con LVEF y FMR reducidas, la alteración de PALS se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas. La evaluación de PALS puede ser un método fácil y emergente con fines de pronóstico y orientación terapéutica en esta población.
* Gomes DA, Lopes PM, Freitas P, Albuquerque F, Reis C, Guerreiro S, Abecasis J, Trabulo M, Ferreira AM, Ferreira J, Ribeiras R, Mendes M, Andrade MJ. Peak left atrial longitudinal strain is associated with all-cause mortality in patients with ventricular functional mitral regurgitation. Cardiovasc Ultrasound. 2023 May 6;21(1):9. doi: 10.1186/s12947-023-00307-7. PMID: 37147693; PMCID: PMC10163691.
