Terapia antiplaquetaria post angioplastia y COVID 19
En una breve revisión publicada en la edición del 16 de abril de Circulation, autores chinos del Departamento de Cardiología del Hospital General de la Universidad de Medicina de Tianjin analizaron las implicancias clínicas y de los hallazgos patológicos, de los efectos de la terapia antiplaquetaria después de la intervención coronaria percutánea en pacientes complicados por COVID-19*.
Para introducirse en el tema, recuerdan que el 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud catacterizó oficialmente la nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) como una pandemia mundial.
Por otro lado manifiestan sus preocupaciones de seguridad con respecto a la indicación de terapia antiplaquetaria dual (DAPT) sobre las complicaciones hemorrágicas potencialmente mortales en pacientes infectados con el coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV-2), especialmente el riesgo de hemorragia alveolar difusa (DAH por sus siglas en inglés) teniendo en cuenta que se realizaron el último año aproximadamente 5 millones de intervenciones coronarias percutáneas (PCI) en todo el mundo.
El SARS-CoV-2 y el SARS-CoV han compartido el objetivo celular, es decir, la enzima convertidora de angiotensina 2. Al comparar las manifestaciones clínicas, encontraron que la trombocitopenia (recuento de plaquetas <150,000 / μL), el tiempo prolongado de trombina y los niveles elevados de dímero D fueron frecuentemente observado en ambas infecciones, sugestivas de alta probabilidad de coagulación intravascular diseminada (CID) o pre-CID.
Además, la hemorragia alveolar difusa (DAH) se informó como un hallazgo común de la patología pulmonar en pacientes con SARS y COVID-19.
Aunque no se comprende completamente, los hallazgos previos de la neumonía por influenza revelaron un vínculo entre la infección por el virus y el riesgo de DAH, que comienza con la replicación y diseminación del virus, seguido de disfunción endotelial alveolar, activación de plaquetas, generación de plaquetas de neutrófilos. agregados, migración de neutrófilos y formación de fibrina / micro-trombo;
Si no se controla, estas alteraciones desencadenarían fibrinólisis secundaria, agotamiento de los factores de coagulación y, en consecuencia, DIC y DAH. El término DAH se refiere a una forma distinta de hemorragia pulmonar potencialmente mortal que se origina en la microcirculación pulmonar (arteriolas alveolares, capilares y vénulas), y debe distinguirse de otras causas de hemorragia pulmonar causada por anormalidades localizadas (bronquiecatasis, malignidad y tuberculosis).
Aunque la hemorragia alveolar puede localizarse, generalmente hay múltiples áreas de participación y, por lo tanto, se prefiere el término DAH. En la forma rápida, progresiva y potencialmente mortal de neumonía viral, el proceso patológico subyacente es a menudo DAH. Colectivamente, las características patológicas y clínicas de COVID-19 están vinculadas mecánicamente a un alto riesgo de DIC y propensión a DAH.
Además de la trombosis y la hemostasia, la evidencia emergente respalda el supuesto papel de las plaquetas en la defensa del huésped contra las infecciones, lo que agrega una mayor capa de complejidad al evaluar el papel de la terapia antiplaquetaria en el contexto de la neumonía viral.
A este respecto, los siguientes tres problemas deben tenerse en cuenta al interpretar el impacto de la terapia antiplaquetaria en la progresión de la enfermedad.
Primero, el momento de la administración: en la fase temprana de la infección, la inhibición plaquetaria puede reducir la formación de trombina y fibrina intravascular, evitando así las consecuencias resultantes.
De manera favorable, el uso de aspirina prehospitalario, pero no el uso posterior a la admisión, se asoció con un menor riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA) y mortalidad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
En segundo lugar, la elección de los inhibidores orales de P2Y12: a pesar de que todos los inhibidores de P2Y12 reducen los agregados plaquetarios y las citocinas proinflamatorias derivadas de plaquetas de los gránulos α, el ticagrelor es único en tener el único objetivo de inhibición adicional bien documentado, el transportador de nucleósidos equilibrante 1 (ENT1), que contribuye a la inhibición de la captación de adenosina celular.
Por lo tanto, el ticagrelor confiere propiedades antiinflamatorias más potentes a través de la inhibición dual del receptor de plaquetas P2Y12 y ENT1. Alentador, el XANTHIPPE (Dirigido a los agregados de leucocitos y plaquetas en neumonía con ticagrelor; NCT01883869), así como análisis post-hoc del estudio PLATO (NCT00391872) e investigaciones básicas, proporcionan evidencia que demuestra el beneficio clínico de ticagrelor en el tratamiento de la neumonía al prevenir las complicaciones de la sepsis y reducir la lesión pulmonar.
En tercer lugar, los recuentos de plaquetas circulantes: tanto la trombocitopenia primaria (trombocitopenia inmune) como la secundaria (consumo mejorado) se asocian con un mayor riesgo de infección (incluida la neumonía) y empeoran los resultados clínicos asociados con el SDRA. Las personas que son trombocitopénicas perderían la capacidad de depositar fibrinógeno y no sellarían la vasculatura pulmonar dañada.
Con respecto a la importancia clínica, el consenso de expertos actual garantiza medidas proactivas o incluso suspender toda terapia antiplaquetaria en pacientes con un recuento de plaquetas <100,000 / μL y <50,000 / μL, respectivamente.
Por el contrario, en términos de DAH, cuando se realiza una búsqueda en Pubmed, la evidencia emergente sugiere que DAPT es un factor agravante importante para DAH.
En particular, las características clínicas de DAH en estos estudios de caso podrían confundirse inicialmente con neumonía, debido a las similitudes en las manifestaciones clínicas, es decir, tos, evidencia radiográfica de infiltraciones leves y fiebre. Dado el alto riesgo de hemorragia en pacientes después de una ICP complicada por COVID-19, la DAPT de menor duración puede ser beneficiosa en esta población.
Para contrarrestar el aumento del riesgo de hemorragia asociado con DAPT, los hallazgos emergentes de grandes ensayos controlados aleatorios proporcionan evidencia que respalda un beneficio neto de las estrategias sin aspirina después de la PCI para pacientes con riesgo bajo, intermedio y alto de isquemia y hemorragia, que se debe principalmente a la reducción de los eventos hemorrágicos. Esta estrategia reduce la duración de la aspirina (1 a 3 meses) mientras permite un uso más prolongado de potentes inhibidores de P2Y12.
Entre los pacientes que actualmente reciben DAPT, el mantenimiento de la monoterpia del inhibidor de P2Y12 (preferiblemente ticagrelor) puede ser científicamente razonable para los pacientes con PCI realizados ≥ 3 meses.
Debido a la falta de evidencia de convocatoria, para aquellos con PCI realizado <3 meses, DAPT no debe suspenderse. En particular, teniendo en cuenta la experiencia reciente de China que demuestra la efectividad de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) para revertir la DIC en la práctica de rutina COVID-19,5 de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, el sistema de puntuación DIC y el recuento de plaquetas deben garantizarse diariamente o con mayor frecuencia para identificar pacientes que se beneficiarían de la administración temprana de HBPM o de la interrupción del antagonista de P2Y12 debido a una trombocitopenia clínicamente significativa.
La situación de compensación entre la isquemia y el sangrado puede ser difícil cuando los pacientes que toman inhibidores de P2Y12 por vía oral concomitantemente con una indicación de profilaxis de HBPM.
Un enfoque alternativo en este contexto implicaría la utilización de un inhibidor intravenoso de P2Y12 como el cangrelor como terapia puente.
La pandemia de COVID-19 es actualmente un desastre mundial, pero dejó una oportunidad única para estudiar las preguntas clave sobre los efectos preventivos, terapéuticos o incluso agravantes de la terapia antiplaquetaria en la neumonía viral basada en datos no aleatorios del mundo real.
En la actualidad, los médicos deben conocer los pros y los contras de la terapia antiplaquetaria en pacientes complicados con COVID-19.
* Zhou X, Li Y, Yang Q. Antiplatelet Therapy Following Percutaneous Coronary Intervention in Patients Complicated by COVID-19: Implications from Clinical Features to Pathological Findings. Circulation. 2020 Apr 16. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046988. [Epub ahead of print]
