Terapia antitrombótica, enfermedad coronaria y fibrilación auricular

Una revisión sistemática y metaanálisis que abordó la cuestión del manejo de la enfermedad arterial coronaria estable y la fibrilación auricular en lo referente a la terapia antitrombótica que debe indicarse, realizada por investigadores de distintas instituciones de EEUU fue publicada en la edición del 3 de diciembre de 2021 de Medicine de Baltimore*; la NOTICIA DEL DÍA comentará hoy sus resultados y conclusiones.

Introduciendo el tema los autores desarrollan que la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) tiene una relación significativa e independiente con la fibrilación auricular (FA). Casi el 30 % de los pacientes que la padecen tienen FA asociada.

Aunque los datos de los registros daneses indican que un infarto de miocardio (IM) previo es un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular, la FA aumenta aún más el riesgo en dichos pacientes.

La piedra angular del tratamiento de esta arritmia es la prevención del ictus isquémico con anticoagulación. El uso prolongado de aspirina es esencial para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares importantes en casi un 25 % en pacientes coronarios.

Esta indicación terapéutica plantea un desafío para equilibrar el riesgo de hemorragia frente a una antitrombosis insuficiente.
Dado que los factores de riesgo no modificables, como la edad, plantean un reto importante para evitar el riesgo de hemorragia y prevenir accidentes cerebrovasculares, es fundamental abordar los factores que se pueden modificar.

El uso concomitante de la terapia antiplaquetaria es uno de esos factores modificables. Las pautas actuales de la sociedad CHEST sugieren usar la terapia de anticoagulación oral (OAC) sola en lugar de una combinación de terapia de OAC y terapia de combinación antiplaquetaria única (SAPT por las siglas en inglés de single anti-platelet combination therapy), sin embargo, esta recomendación sigue siendo débil con evidencia de baja calidad ya que la mayoría de los datos sobre este tema proviene de estudios observacionales y prospectivos de cohortes.

Recientemente, se realizaron 2 ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron OAC solo versus OAC + SAPT para el manejo de EAC estable con FA.

El ensayo OAC-ALONE, que se llevó a cabo en Japón, fue un ECA de escaso poder estadístico que generó resultados no concluyentes.

El ensayo AFIRE, que también se llevó a cabo en Japón, es una adición reciente a los datos disponibles.

Por lo tanto, el propósito de los autores fue realizar una revisión sistemática y un metanálisis actualizado de los datos disponibles de estudios observacionales y ECA para analizar el perfil de seguridad y la eficacia entre la monoterapia con ACO y la terapia combinada con ACO y antiplaquetarios.

A estos fines, se realizaron búsquedas electrónicas utilizando los términos apropiados de 3 bases de datos siendo seleccionados los estudios relevantes. Los datos extraídos y el análisis se realizaron con STATA.

Las estadísticas de resumen se combinaron y midieron para los resultados primarios y secundarios de ambos brazos de tratamiento.

Se incluyeron para el análisis ocho estudios con 10 120 pacientes. Cinco mil doscientos treinta y siete pacientes estaban en terapia combinada mientras que 4883 estaban en OAC solo.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en el resultado primario de eventos cardíacos adversos mayores (cociente de riesgos instantáneos [HR] 1,067; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,912–1,249; valor de P 0,417).

No hubo diferencias estadísticamente significativas incluso en los resultados secundarios medidos, a saber, mortalidad por todas las causas (HR 1,048; IC del 95 %: 0,830–1,323; valor de P 0,695), mortalidad cardiovascular (HR 0,863; IC del 95 %: 0,593–1,254; valor de P 0,439 ).

Sin embargo, se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos en la incidencia de IM con mayor incidencia en el grupo de monoterapia (HR 1,229; IC 95 % 1,011–1,495; valor de p 0,039) y mayor incidencia de hemorragia mayor en el grupo de terapia combinada en el análisis de subgrupos (HR 0,649; IC 95 % 0,464–0,907; valor de p 0,011).

Como conclusión de lo observado, no se encontró una reducción del evento cardíaco adverso mayor entre la terapia combinada y la monoterapia. Aunque la monoterapia mostró un mayor riesgo de hemorragia mayor en general, el análisis de subgrupos de los ECA mostró un mayor riesgo de hemorragia mayor en el grupo de terapia combinada.

El IM fue más alto en el grupo de monoterapia en comparación con el grupo de terapia combinada; sin embargo, este resultado no fue reproducible en el análisis de subgrupos de los ECA.

* Malladi S, Hamid K, Pendyala NC, Veerapaneni V, Deliwala S, Dubre D, Elian SA, Singh A. Management of stable coronary artery disease and atrial fibrillation with anti-thrombotic therapy: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Dec 3;100(48):e27498. doi: 10.1097/MD.0000000000027498. PMID: 35049165.