Terapia basada en la realidad virtual no inmersiva en rehabilitación CV
Investigadores españoles realizaron una revisión sistemática con metaanálisis que abordó el tema de la terapia basada en la realidad virtual no inmersiva (ambiente virtual proyectado mediante una pantalla de computador, haciendo uso solamente del ratón y el teclado. Además, el sujeto puede interactuar y desplazarse por él, en tiempo real).aplicada en rehabilitación cardíaca* que publicaron en la edición del 30 de enero de 2024 de Sensors, de Basilea.
Este tema será abordado hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
Para introducir el tema, los autores manifiestan que las enfermedades cardiovasculares (ECV) comprenden un grupo de trastornos que afectan el corazón y los vasos sanguíneos e incluyen hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, cardiopatía reumática, miocardiopatías y cardiopatías congénitas, entre otras.
En 2019, 17,9 millones de muertes se atribuyeron a enfermedades cardiovasculares (32% de todas las muertes en todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo), lo que las convierte en la principal causa de muerte en todo el mundo.
Se espera que su prevalencia aumente debido a los hábitos sedentarios de la población.
La ECV se manifiesta con numerosos signos y síntomas, siendo los más comunes malestar o dolor en el pecho, dificultad para respirar, fatiga al caminar o realizar cualquier actividad, presión arterial alta y edema en las extremidades inferiores.
Estos síntomas disminuyen la salud física y psicosocial de los pacientes, conduciendo a pérdida de capacidad funcional, ansiedad o depresión, lo que se traduce en una pérdida de calidad de vida (CdV) para estos pacientes y sus cuidadores, además de representar un importante carga económica para los sistemas sociales y de salud.
El control de los factores de riesgo de ECV mediante fármacos, ejercicio físico y el mantenimiento de una dieta saludable y un estilo de vida activo son las medidas terapéuticas más utilizadas en estos pacientes.
Una vez que se ha diagnosticado la ECV, o después de una cirugía cardiovascular, los programas de rehabilitación cardíaca (PCR por sus siglas en inglés) son esenciales y se utilizan comúnmente.
La PCR se define como una intervención integral y multidisciplinaria compuesta por estrategias preventivas basadas en el ejercicio físico, la reducción de los factores de riesgo de ECV y la atención a largo plazo de los pacientes cardíacos durante las fases de hospitalización y alta (ambulatoria y mantenimiento).
Es la principal intervención utilizada como prevención secundaria.
Los programas de PCR incorporan elementos esenciales, como nutrición, bienestar psicológico y educación, que brindan beneficios para la salud y ventajas económicas al reducir los tiempos de hospitalización y los gastos médicos, mejorar el pronóstico de los pacientes y reducir la mortalidad hasta en un 53%. .
Sin embargo, a pesar de los beneficios de la PCR, la participación de los pacientes y las tasas de adherencia en estos programas siguen siendo bajas, alrededor del 30%, con una tasa de abandono entre el 12% y el 56%.
Las razones de esta baja tasa pueden incluir falta de conciencia por parte de los pacientes, falta de recursos económicos y apoyo social, así como la percepción de la terapia como monótona y basada en ejercicios poco desafiantes y motivadores.
En este contexto, la inclusión de nuevas tecnologías que gamifiquen los protocolos de PCR, haciéndolos más atractivos, podría mejorar la adherencia y la motivación.
«Gamificar es aplicar estrategias (pensamientos y mecánicas) de juegos en contextos no jugables, ajenos a los juegos, con el fin de que las personas adopten ciertos comportamientos»
Las nuevas tecnologías en el ámbito de la salud han experimentado un gran auge en las últimas décadas, especialmente los dispositivos de realidad virtual (VR por sus siglas en inglés).
En el manejo de pacientes con ECV, las PCR también han incluido ejercicios con dispositivos de realidad virtual y videojuegos (exergames, –Los exergames se convierten en el enfoque tecnológico de la actividad física (AF) que suple necesidades evidenciadas en los usuarios al momento de hacer ejercicio, estimulando a través del juego y la competencia la AF. y serious games,-los juegos serios, también llamados «juegos formativos», son juegos diseñados para un propósito principal distinto del de la pura diversión).
Los dispositivos de realidad virtual permiten la creación de entornos virtuales que simulan la vida real, y en los que el usuario se siente inmerso (presencia) y puede interactuar con elementos virtuales (inmersión).
Dependiendo del nivel de presencia e inmersión, los dispositivos de realidad virtual pueden ser inmersivos, semiinmersivos o no inmersivos (niVR), siendo este último el más comúnmente evaluado en la literatura.
Los dispositivos niVR utilizan software de computadora o consolas de video para proyectar entornos virtuales en pantallas bidimensionales, permitiendo la interacción entre personas y objetos virtuales mediante un joystick o teclado.
Estos dispositivos ofrecen ventajas como facilidad de accesibilidad y bajo costo, aunque este último depende del tipo de dispositivo niVR utilizado, especialmente de sus marcas comerciales.
Las videoconsolas comerciales como Nintendo Wii o Switch y Microsoft Xbox, son los dispositivos niVR más utilizados en rehabilitación, combinando gamificación con ejercicios físicos activos y divertidos que promueven la motivación de los pacientes.
Estos dispositivos niVR más comunes permiten la interacción entre el paciente y el entorno virtual mediante un avatar virtual que reproduce los movimientos del cuerpo utilizando diferentes dispositivos de entrada de detección de movimiento, como el Wii Remote o un sensor Kinect ® .
Para interactuar con los videojuegos de Nintendo, se desarrolló y utiliza desde 2006 el Wii Remote, también llamado Wiimote (Nintendo, Redmond, WA, EE. UU.).
El Wii Remote es un dispositivo portátil inalámbrico (mediante conectividad Bluetooth) que consta de un altavoz, un vibrador y una cámara infrarroja de alta velocidad.
Todos estos permiten capturar y generar una imagen de los movimientos reales de un paciente en el entorno virtual.
Alternativamente, el sensor Microsoft Kinect ® , desarrollado y comercializado por Microsoft Corporation en 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EE. UU.) [ 34 ], es un sistema de análisis y captura de movimiento de bajo costo que se ha integrado en videojuegos y serious games durante fines clínicos y de rehabilitación.
Kinect ® , ampliamente utilizado en rehabilitación motora y de la marcha, permite la captura en tiempo real y no invasiva de los movimientos reales de los pacientes, generando un modelo esquelético tridimensional que reproduce movimientos reales en el mundo virtual.
Estos dispositivos niVR, con sus sensores, permiten al paciente moverse e interactuar con objetos en el mundo virtual, permitiéndole realizar entrenamientos físicos o tareas reales que se simulan en el entorno virtual.
Los dispositivos niVR fomentan el ejercicio físico que es más atractivo y desafiante, volviéndose más motivador y menos monótono, y asegurando que el paciente perciba menos sensación de esfuerzo o fatiga, lo que a su vez aumenta la adherencia y la satisfacción del paciente, lo que potencialmente conduce a recuperación funcional satisfactoria.
En los últimos años ha aumentado el uso de videojuegos activos niVR en PCR.
Hasta la fecha, cuatro revisiones (una revisión cualitativa y tres metaanálisis han evaluado el efecto de todos los dispositivos de realidad virtual como herramientas terapéuticas que se incluirán en la PCR.
Sin embargo, no está clara la efectividad (o no efectividad) de los dispositivos de realidad virtual en variables específicas como la capacidad funcional o la resistencia cardiovascular, la ansiedad, la depresión o la calidad de vida.
Es importante señalar algunas limitaciones de las revisiones anteriores que podrían reducir el poder estadístico, la calidad de la evidencia y la generalización de sus hallazgos. Estos incluyen
(1) el bajo número de estudios incluidos por metaanálisis (cuatro como máximo),
(2) la inclusión de estudios con muestras repetidas para el mismo análisis (es decir, combinar datos de las diferentes dimensiones de la calidad de vida para obtener una resultado común) y
(3) medir diferentes constructos (ansiedad y depresión) en el mismo metaanálisis.
Además, la inclusión de estudios sobre intervenciones inmersivas y niVR en estas revisiones podría generar heterogeneidad entre los estudios y potencialmente sobreestimar o subestimar los hallazgos originales.
Por ello, con el objetivo de realizar un análisis más homogéneo y reconociendo que los dispositivos niVR son los más utilizados, se recopilaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados hasta la fecha para evaluar la eficacia de los videojuegos activos niVR en la mejora de la capacidad funcional, la ansiedad, la depresión y diferentes dimensiones. de la calidad de vida en pacientes sometidos a PCR.
Como objetivo secundario, se pretendió determinar la proporción de eventos adversos experimentados por los pacientes durante la exposición a videojuegos activos niVR.
El objetivo de esta revisión sistemática con metaanálisis fue evaluar la efectividad de los videojuegos activos de realidad virtual no inmersiva (niVR) en pacientes sometidos a rehabilitación cardíaca (RC).
Se realizó una revisión sistemática con metaanálisis, según las guías PRISMA y previamente registrada en PROSPERO (CRD42023485240), mediante una búsqueda bibliográfica en PubMed (Medline), SCOPUS, WOS y PEDro desde su inicio hasta el 21 de noviembre de 2023.
Incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron la efectividad de una intervención niVR, en comparación con la RC convencional y la atención habitual, sobre la capacidad aeróbica y la resistencia cardiovascular (función física), la ansiedad, la depresión y la calidad de vida (CdV).
El riesgo de sesgo en los estudios individuales se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo.
El tamaño del efecto se estimó utilizando la diferencia de medias estandarizada (DME) de Cohen y su intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) en un modelo de efectos aleatorios.
Se incluyeron en el metaanálisis nueve ECA que cumplieron los criterios de inclusión.
El metaanálisis mostró un efecto de moderado a grande que favorece a los videojuegos activos niVR incluidos en RC para aumentar la capacidad aeróbica y la resistencia cardiovascular (SMD = 0,74; IC del 95 %: 0,11 a 1,37; p = 0,021) y reducir la ansiedad (SMD = −0,66). ; IC 95% −1,13 a −0,2; p = 0,006).
Sólo el 4,8% de los pacientes informaron eventos adversos mientras realizaban videojuegos activos niVR.
La presente revisión sistemática con metaanálisis fue concebida con el objetivo de recuperar todos los ECA previos sobre la efectividad de los videojuegos activos niVR en la PCR, especialmente para mejorar la capacidad aeróbica, la ansiedad, la depresión y diferentes dimensiones de la calidad de vida.
Además, como objetivo secundario, se intentó informar los eventos adversos más comunes experimentados por estos pacientes y estimar la proporción de estos efectos no deseados durante la PCR.
Para diferenciar este metaanálisis de las revisiones publicadas anteriormente, solo fue evaluada la efectividad de los videojuegos o dispositivos activos niVR, ya que esta modalidad de realidad virtual es la más publicada hasta la fecha.
Esto reduce la heterogeneidad entre las terapias, ya que todas las terapias en los estudios incluidos utilizan la misma modalidad de realidad virtual, lo que aumenta la precisión y la generalización de los hallazgos.
Por lo tanto, esta estrategia de búsqueda de literatura sensible recuperó nueve ECA únicos publicados con datos que utilizan niVR en PCR que proporcionan datos de 848 pacientes (60,2 ± 5,8 años) involucrados en PCR.
En comparación con revisiones anteriores, el presente metaanálisis fue el primero en evaluar exclusivamente el efecto de niVR en la PCR.
Aunque los metaanálisis anteriores, incluso incluyendo estudios con intervenciones basadas en inmersión y niVR, incluyeron un número menor de estudios que el actual ( n = 8, n = 7), estos resultados mejoran la generalización y la calidad de evidencia de los estudios publicados anteriormente.
El primer hallazgo relevante en este metaanálisis es que los videojuegos activos niVR son efectivos (SMD = 0,65) para mejorar la capacidad aeróbica y la resistencia cardiovascular (función física) en estos pacientes, con datos de 812 participantes de 7 estudios.
Sin embargo, el efecto es un 53 % mayor (DME ajustada = 1), sin riesgo de sesgo de publicación evaluado con la estimación de recorte y llenado, lo que demuestra que niVR es una terapia eficaz que se puede utilizar en la PCR para mejorar la capacidad aeróbica.
En revisiones anteriores no quedó claro si la niVR sería efectiva para mejorar esta variable, como Blasco-Peris et al. (2022) y Bashir et al. (2023), con datos de cuatro y dos estudios, respectivamente, no encontraron un efecto estadísticamente significativo sobre la capacidad aeróbica, contrariamente al metaanálisis de Chen et al. (2022).
Estos hallazgos, de acuerdo con Chen et al. (2022), son más sólidos, ya que se incluyeron cinco ECA más en el metaanálisislos autores y el nivel de heterogeneidad estadística fue menor, lo que mejoró la calidad de la evidencia.
Además, se estimó que, en comparación con los enfoques convencionales, las personas que realizaron videojuegos activos niVR aumentaron la distancia total en el 6-MWT en 49,32 m.
Esto se pudo evaluar ya que todos los ECA incluidos proporcionaron datos mediante la misma prueba (6-MWT) para esta variable.
Esto permitió comparar los hallazgos con la diferencia mínima clínicamente importante (MCID) en 6-MWT, cuyo valor está entre 14 y 30,5 m en múltiples grupos de pacientes (ECV y enfermedades pulmonares), y alrededor de 36 m en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
Esto sugiere que incluir videojuegos o dispositivos activos niVR en la PCR es efectivamente eficaz para aumentar la capacidad aeróbica y la resistencia cardiovascular de estos pacientes, pudiendo superar suficientemente la MCID para el 6-MWT.
La ansiedad y la depresión son dos síntomas comunes que afectan negativamente a los pacientes.
Alrededor del 32,5% y el 17,5% de los pacientes con ECV informaron ansiedad y depresión, respectivamente.
Esta revisión mostró que los videojuegos activos niVR fueron efectivos para reducir la ansiedad (SMD = −0,66), pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la reducción de los síntomas de depresión.
Estos hallazgos no son claramente comparables con revisiones anteriores.
Un estudio de Blasco-Peris et al. (2022), que incluyó en el mismo análisis (denominado “salud mental”) datos de ansiedad y depresión, no encontró ningún efecto.
Además, un metaanálisis realizado por Chen et al. (2023), que incluyó estudios que utilizaron inmersión y niVR, no encontraron ningún efecto sobre la ansiedad, pero sí encontraron un efecto sobre la depresión.
Sin embargo, en su último metaanálisis sobre ansiedad, se excluyó un estudio aunque podría haberse incluido, mientras que para la depresión no se incluyeron dos estudios.
Debido a esto, estos hallazgos no están de acuerdo con el metaanálisis de ambas variables y, con respecto a la depresión, la inclusión de estos dos estudios, junto con el ECA publicado recientemente por Yuenyongchaiwat, K (noviembre de 2023), probablemente sugiere que niVR no es eficaz para reducir los síntomas depresivos en estos pacientes.
La debilidad física, así como el impacto psicológico negativo (como ansiedad y depresión) causado por las enfermedades cardiovasculares se asocia con el bajo nivel de calidad de vida informado por estos pacientes.
Este metaanálisis evaluó el efecto de niVR en la calidad de vida, evaluando no solo la calidad general sino también las diferentes dimensiones de la calidad de vida, como la física, mental, social y la vitalidad.
El efecto de la realidad virtual sobre la calidad de vida general solo se ha evaluado en la revisión de Blasco-Peris et al. (2022) que no pudieron encontrar un efecto estadístico para mejorarlo a partir de datos derivados de tres ECA.
Sin embargo, el hallazgo general se obtuvo al incluir muestras repetidas en el mismo análisis, lo que podría limitar sus hallazgos.
En este análisis, aunque se incluyó un ECA más, no se demostró ningún efecto estadísticamente significativo de niVR sobre la calidad de vida general y las dimensiones física, mental, social y de vitalidad.
Los hallazgos presentados en este metaanálisis son claramente relevantes para la práctica clínica por varias razones.
En primer lugar, los hallazgos respaldan el uso de dispositivos niVR, como Nintendo o Xbox plus Kinect, y videojuegos activos como herramientas de fisioterapia complementarias en la PCR para mejorar con éxito la capacidad aeróbica, la resistencia cardiovascular y la ansiedad.
En comparación con otros dispositivos de realidad virtual, como los dispositivos de realidad virtual inmersivos o semiinmersivos, niVR presenta algunas ventajas.
Estos dispositivos son menos costosos y permiten el uso de videoconsolas comerciales con objetivos terapéuticos.
Además, esta modalidad de realidad virtual presenta un bajo riesgo de eventos adversos como ciberenfermedad y desorientación temporoespacial y permite el entrenamiento de todas las extremidades en la terapia con controladores o sensores en las extremidades superiores e inferiores.
De los nueve ECA incluidos, solo tres informaron datos sobre eventos adversos, estimando que aproximadamente el 4,8% de estos pacientes podrían experimentar eventos no deseados al realizar niVR, como mareos, disnea y fatiga.
Además, los videojuegos activos niVR son más fáciles de entender para los pacientes, lo que fomenta la adherencia y la motivación con el juego.
En comparación con las terapias convencionales sin niVR, los pacientes han mostrado un mayor nivel de satisfacción con la inclusión de videojuegos activos niVR en la PCR.
Por último, todas estas ventajas sugieren que niVR podría ser una excelente herramienta terapéutica para la telerrehabilitación supervisada después del alta hospitalaria, facilitando ejercicios físicos específicos durante la rehabilitación.
Al resaltar las fortalezas de la presente revisión sistemática con metaanálisis, es importante señalar algunas limitaciones.
En primer lugar, la limitación más importante es el bajo número de estudios incluidos en las variables evaluadas, especialmente en ansiedad, lo que reduce la calidad de la evidencia y la generalización de nuestros hallazgos.
La segunda limitación está relacionada con el riesgo grande, medio y bajo de sesgos de realización, detección y deserción, respectivamente, en los ECA incluidos, lo que podría llevar a una subestimación o sobreestimación de los hallazgos de estos estudios y del metaanálisis.
Otra limitación es el impacto negativo producido por el sesgo de publicación en el efecto conjunto de niVR sobre la capacidad aeróbica.
Sin embargo, mediante la estimación de recorte y llenado, pudo estimarse el efecto combinado ajustado, lo que indica que el efecto de niVR sobre la capacidad aeróbica sería mayor sin sesgo de publicación.
Como cuarta limitación, solo se evaluó el efecto de la niVR sobre las variables de interés a corto plazo (justo al final de la intervención), ya que los estudios incluidos no proporcionaron datos suficientes para un seguimiento a medio o largo plazo. .
Finalmente, es importante considerar la heterogeneidad entre los protocolos de aplicación de niVR en los estudios incluidos, aunque la heterogeneidad estadística no fue grande en ningún metaanálisis.
Los estudios futuros deberían tener como objetivo reducir el riesgo de sesgo, con el objetivo de incluir nuevos estudios en futuros metaanálisis para ayudar a aclarar si la niVR sería eficaz en variables como la depresión y la calidad de vida.
En conclusión, este metanálisis fue el primero en evaluar exclusivamente el efecto de los videojuegos activos niVR como parte de la PCR.
Demostró que el uso de videojuegos activos niVR en la rehabilitación cardíaca es más eficaz que la rehabilitación cardíaca convencional y la atención habitual para aumentar la capacidad aeróbica y la resistencia cardiovascular y reducir la ansiedad.
Sin embargo, en términos de mejorar la depresión y las diversas dimensiones de la calidad de vida, como la salud física, mental, social, la vitalidad y la salud percibida en general, no se observaron diferencias significativas entre las terapias.
Además, este estudio confirmó que niVR es una terapia segura para la PCR, como lo demostró el bajo porcentaje de eventos adversos informados en los estudios incluidos.
Si bien este estudio respaldó el uso de niVR en programas de rehabilitación cardíaca, es esencial que se realicen estudios futuros con el objetivo de obtener conclusiones más sólidas con mayores niveles de evidencia y precisión.
* Peinado-Rubia AB, Verdejo-Herrero A, Obrero-Gaitán E, Osuna-Pérez MC, Cortés-Pérez I, García-López H. Non-Immersive Virtual Reality-Based Therapy Applied in Cardiac Rehabilitation: A Systematic Review with Meta-Analysis. Sensors (Basel). 2024 Jan 30;24(3):903. doi: 10.3390/s24030903. PMID: 38339621; PMCID: PMC10857255.
