Terapia con dispositivos electrónicos implantables en pacientes previamente tratados con dispositivos de asistencia ventricular izquierda

Un grupo de investigadores de EEUU y de varios países europeos publicaron en la edición del 1º de octubre de 2021 del International Journal of Cardiology los resultados del registro TRAViATA (Trans-Atlantic Registry on VAD and Transplant) que se propuso analizar los efectos de la terapia con dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares en pacientes previamente tratados con dispositivos de asistencia ventricular izquierda*.

Señalan en la introducción a su análisis que los dispositivos de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo (CF-LVAD), específicamente HeartMate II (HMII) y HeartWare (HVAD), han llevado a mejoras en la mortalidad y la calidad de vida en personas con insuficiencia cardíaca avanzada.

Sin embargo, los pacientes con estos dispositivos, tienen un riesgo permanente de eventos adversos, como arritmias ventriculares, hospitalizaciones y muerte.

Dada la eficacia probada de la terapia con desfibriladores implantables (ICD) y la terapia de resincronización cardíaca (TRC) en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca, los médicos a menudo continúan utilizándolo después de la implantación del dispositivo de asistencia ventricular.

Sin embargo, los beneficios de la terapia con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (CIED por sus siglas en inglés) en pacientes con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda siguen siendo controvertidos.

Si bien varios estudios que incluyeron cohortes de Estados Unidos no demostraron ningún beneficio de supervivencia en aquellos con DAVI y DAI, un estudio europeo multicéntrico reciente SÏ mostró ventajas.

Los estudios observacionales limitados sobre la TRC en pacientes con DAVI no han mostrado en gran medida ventajas en la supervivencia ni impacto sobre las arritmias ventriculares.

A pesar de la falta de datos de ensayos clínicos, actualmente existe una recomendación de clase I según las pautas de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (IHSLT, por sus siglas en inglés) para reactivar la indicación del ICD después de la colocación del DAVI, aunque actualmente no existen recomendaciones de pautas para el manejo de TRC post-DAVI.

Dados los resultados contradictorios junto con el número creciente de CIED en pacientes sometidos a implante de DAVI, no se ha centrado la atención en la morbilidad potencial, en particular con respecto a las complicaciones hemodinámicas, asociada con el uso continuo de CIED en pacientes con CF-LVAD descrito previamente.

Utilizando datos de pacientes implantados con un CF-LVAD inscritos en el gran registro internacional Transatlántico de DAV y trasplantes (TRAViATA), los objetivos de este estudio fueron comparar la supervivencia, la insuficiencia ventricular derecha (FVR por sus siglas en inglés) temprana y tardía, sintomática. arritmias ventriculares y descargas de ICD en todos los grupos de acuerdo con la presencia o ausencia de dispositivo electrónico implantable cardíaco (CIED).

Los pacientes en los que se implantó un DAVI entre enero de 2008 y abril de 2017 en el registro multinacional Trans-Atlantic Registry on VAD and Transplant (TRAViATA) se separaron en cuatro grupos según la presencia de CIED antes del implante del DAVI:
– ninguno (n = 146) ,
– desfibrilador cardíaco implantable (DAI) (n = 239),
– resincronización cardíaca sin desfibrilador (TRC-P) (n = 28) y
– TRC con desfibrilador (TRC-D) (n = 111).

Un total de 524 pacientes (edad 52 años ± 12, 84,4% hombres) fueron seguidos durante 354 (rango intercuartílico: 166–701) días.

Después del ajuste multivariable, no hubo diferencias en la supervivencia entre los grupos. En comparación con ningún dispositivo, solo la TRC-D se asoció con insuficiencia ventricular derecha (FRV) tardía (índice de riesgo 2,85, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,42–5,72, p = 0,003).

No hubo diferencia en el riesgo de FVR temprana entre los grupos o el riesgo de descargas de ICD entre aquellos con ICD y TRC-D.

Las conclusiones a las que arribaron los autores según estas observaciones fueron que en pacientes con CF-LVAD en espera de trasplante en una gran cohorte internacional, la terapia con CIED no se asoció con una mejor supervivencia; sin embargo, solo aquellos con TRC-D tuvieron riesgo de RVF tardía.

Se necesita un estudio prospectivo aleatorizado para determinar la función de la terapia continua con DAI en los resultados y si la desactivación del electrodo del VI en pacientes con TRC preexistente mitigará el riesgo de FVR tardía en pacientes con DAVI.

* Darden D, Ammirati E, Brambatti M, Lin A, Hsu JC, Shah P, Perna E, Cikes M, Gjesdal G, Potena L, Masetti M, Jakus N, Van De Heyning C, De Bock D, Brugts JJ, Russo CF, Veenis JF, Rega F, Cipriani M, Frigerio M, Liviu K, Hong KN, Adler E, Braun OÖ. Cardiovascular implantable electronic device therapy in patients with left ventricular assist devices: insights from TRAViATA. Int J Cardiol. 2021 Oct 1;340:26-33. doi: 10.1016/j.ijcard.2021.08.033. Epub 2021 Aug 23. PMID: 34437934.