Terapia diurética guiada por natriuresis protocolizada en la insuficiencia cardíaca aguda
Investigadores brasileños realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de publicaciones previas, tendiente a aclarar el rol de una terapia diurética guiada por natriuresis protocolizada en la insuficiencia cardíaca aguda* y publicaron sus observaciones y conclusiones en la edición del 5 de noviembre de 2025 de Critical Care.
Este será hoy el tema sobre el que realizará comentarios la NOTICIA DEL DÍA de CARDIOLATINA.
En la introducción al análisis, los autores plantearon que la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es una de las principales causas de hospitalización a nivel mundial.
La sobrecarga de volumen juega un papel importante en estos ingresos, siendo la causa principal de los signos y síntomas de los pacientes.
Las guías de la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) clasifican el uso de diuréticos de asa en el tratamiento agudo y crónico de la congestión como recomendación de clase 1A.
Sin embargo, la dosis óptima y la estrategia de monitorización de los diuréticos de asa para maximizar la diuresis en la ICA siguen siendo objeto de debate.
Los métodos tradicionales, aunque imprecisos, para monitorizar la diuresis, como los cambios de peso, pueden sobreestimar la pérdida de líquidos, lo que conlleva una sobrecarga de volumen residual.
Esto se ha asociado con un aumento de las tasas de rehospitalización y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC).
Una reciente declaración de consenso de la ESC destaca que el objetivo principal del tratamiento en la IC aguda (ICA) es lograr la descongestión completa y restablecer el estado euvolémico.
En este contexto, la medición del sodio urinario se ha consolidado como una herramienta potencial para optimizar el tratamiento diurético, especialmente durante las primeras 24 horas.
La ESC propuso medir el sodio urinario dos horas después de la dosis inicial de diurético; un resultado > 50 mmol/L indica una dosis eficaz de diuréticos de asa.
La mayor parte de la evidencia que respalda el uso del sodio urinario para guiar la diuresis proviene de estudios no aleatorizados o de pequeños ensayos controlados aleatorizados (ECA), que carecen de la potencia estadística suficiente para establecer beneficios clínicos definitivos.
Por lo tanto, el objetivo de los autores fue realizar una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar la eficacia y la seguridad de la terapia diurética guiada por natriuresis en comparación con el tratamiento estándar en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (ICA).
Insistiendo con los conceptos expuestos, vale reiterar que la sobrecarga de volumen es el principal mecanismo fisiopatológico subyacente a los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA).
Sin embargo, las estrategias basadas en la evidencia para la dosificación y monitorización óptimas de los diuréticos de asa siguen siendo limitadas.
Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo evaluar la eficacia y la seguridad de los protocolos guiados por la natriuresis para el ajuste de la terapia diurética en pacientes con ICA.
A tales fines, se realizaron búsquedas en las bases de datos Cochrane, PubMed y Embase para identificar estudios que compararan la terapia diurética guiada por natriuresis frente al tratamiento estándar en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (ICA) desde su inicio hasta junio de 2025.
Se calculó el riesgo relativo (RR) agrupado para las variables binarias y, para las variables continuas, se calculó la diferencia de medias agrupadas (DM) o la razón de medias geométricas (RMG) derivadas de las diferencias en los logaritmos de las medias, todas con intervalos de confianza (IC) del 95 %.
Los datos de los estudios se agruparon mediante R versión
El riesgo de sesgo se evaluó con las herramientas RoB 2 y ROBINS-I.
También se realizó un análisis de sensibilidad restringido a ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Se incluyeron tres ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y dos estudios observacionales, con un total de 933 pacientes, de los cuales 404 (43 %) pertenecían al grupo de terapia guiada por natriuresis.
La terapia protocolizada aumentó significativamente la natriuresis (RMG: 1,30; IC del 95 %: 1,14 a 1,49) y la diuresis (RMG: 1,21; IC del 95 %: 1,09 a 1,35) a las 48 horas.
No se observaron diferencias significativas en la pérdida de peso, la duración de la estancia hospitalaria, el reingreso por insuficiencia cardíaca ni la mortalidad por todas las causas.
La terapia protocolizada se asoció con un menor riesgo de duplicación de la creatinina sérica (RR: 0,52; IC del 95 %: 0,28 a 0,98), sin aumentar el riesgo de hipopotasemia ni hipotensión.
Dos ECA se consideraron de bajo riesgo de sesgo según la herramienta RoB 2, mientras que el estudio de Bayat et al. presentó algunas limitaciones.
En los estudios evaluados con la herramienta ROBINS-I, el estudio ENACT-HF presentó un riesgo de sesgo «moderado», y el de Pellegrino et al., un riesgo «grave».
No obstante, el análisis de sensibilidad en este estudio brasileño, limitado a los ECA, confirmó los hallazgos para todos los criterios de valoración de eficacia y seguridad.
Proponiendo el debate de las observaciones realizadas los autores destacaron que en esta revisión sistemática y metaanálisis de 3 ECA y 2 estudios observacionales con 933 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (ICA), compararon la terapia diurética guiada por natriuresis con el tratamiento estándar.
Los principales hallazgos fueron:
(1) la terapia diurética protocolizada aumentó significativamente la natriuresis y la diuresis después de 2 días, con una tendencia a una mayor pérdida de peso;
(2) no se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad por todas las causas ni la rehospitalización por insuficiencia cardíaca; y
(3) la terapia protocolizada demostró un perfil de seguridad favorable, sin mayor riesgo de hipopotasemia o hipotensión y con una menor incidencia de duplicación de la creatinina sérica.
El control de la sobrecarga de líquidos es fundamental durante la insuficiencia cardíaca aguda (ICA).
Subrayaron que los diuréticos de asa son el tratamiento de primera elección según las guías clínicas estadounidenses y europeas.
Sin embargo, un tercio de los pacientes con ICA presentan resistencia a los diuréticos y requieren una mayor dosis para lograr una diuresis eficaz.
Las herramientas de monitorización previas tienen baja precisión para determinar el tratamiento adecuado y se basan en signos clínicos y mediciones que suelen tardar más en obtenerse.
La natriuresis sódica se ha consolidado como una herramienta inicial para determinar la diuresis e individualizar el tratamiento para cada paciente.
No obstante, su eficacia y eficiencia en la práctica clínica siguen siendo inciertas en comparación con el tratamiento estándar.
La natriuresis es uno de los desenlaces más importantes a evaluar durante el tratamiento con diuréticos de asa, ya que un balance positivo de sodio se asocia con mayores tasas de mortalidad.
El análisis combinado demostró un aumento del 30 % en la media geométrica (MG) de la natriuresis en los pacientes que siguieron el protocolo tras 48 horas.
La diuresis mostró una tendencia similar, con un aumento del 21 % en la MG del volumen urinario en el grupo de intervención.
Esto podría explicarse por las dosis más altas de diuréticos de asa administradas a los pacientes que siguieron el protocolo en comparación con los del grupo de atención estándar (SOC por sus siglas en inglés de standard of care), dado que la dosis se ajustó individualmente según el sodio urinario.
Este enfoque parece particularmente beneficioso para los pacientes con antecedentes de uso de diuréticos de asa, ya que tienden a presentar mayor resistencia a estos fármacos.
Sin embargo, los ensayos EASY-HF y PUSH-AHF, compuestos principalmente por pacientes que no habían recibido diuréticos previamente, también demostraron una mejoría en la natriuresis al utilizar el protocolo, sin diferencias significativas entre los pacientes que no habían recibido diuréticos previamente y aquellos que sí los habían recibido.
Además, el estudio PUSH-AHF mostró que las diferencias en natriuresis y diuresis entre los grupos de intervención y control fueron más pronunciadas durante las primeras 24 horas, probablemente debido a la interrupción del protocolo después de 36 horas.
Estos hallazgos sugieren que la terapia diurética guiada por protocolo puede ser eficaz para identificar rápidamente y ajustar la dosis óptima de diuréticos de asa, aumentando la diuresis y la natriuresis mediante un enfoque individualizado.
La razón para medir el sodio urinario radica en su correlación directa con la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
Durante la insuficiencia cardíaca aguda (ICA), la disminución del volumen intravascular activa el SRAA, lo que incrementa la retención urinaria y de sodio.
Los diuréticos de asa actúan inhibiendo el cotransportador Na-K-2Cl en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, aumentando de forma aguda la natriuresis y la diuresis.
La medición del sodio urinario permite evaluar en tiempo real el patrón excretor renal y la respuesta del paciente a los diuréticos.
Además, la relación Na/Cl urinaria es otra herramienta útil.
El cloruro y el sodio se reabsorben conjuntamente, y las alteraciones en el cloruro se asocian con peores resultados en la ICA.
Una reducción desproporcionada del cloruro en comparación con el sodio en la orina puede potenciar la activación del SRAA, lo que promueve aún más la retención de sodio y agua.
El control de ambos iones puede ayudar a identificar la mala adaptación al tratamiento con diuréticos de asa y a ajustar la dosis.
A pesar del aumento significativo de la natriuresis y la diuresis observado con la terapia guiada por protocolo, el análisis brasileño no demostró una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de rehospitalización por insuficiencia cardíaca (p = 0,64) ni en la mortalidad por todas las causas (p = 0,83) tras el alta hospitalaria.
Este hallazgo coincide con los resultados del ensayo aleatorizado PUSH-AHF, que incluyó a 310 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda sintomática y que, de manera similar, no mostró ningún efecto de la terapia guiada por natriuresis sobre el criterio de valoración combinado de mortalidad por todas las causas y rehospitalización por insuficiencia cardíaca.
Dado que el protocolo es más eficaz durante las primeras 48 horas de su implementación, no cabe esperar un beneficio a largo plazo.
El inicio de la terapia médica orientada por guías para la insuficiencia cardíaca crónica en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca descompensada podría ser más eficaz para disminuir las tasas de mortalidad, como sugieren los datos aleatorizados.
Por lo tanto, mejorar los resultados clínicos a largo plazo, especialmente en pacientes ambulatorios que fueron hospitalizados previamente por insuficiencia cardíaca aguda, sigue siendo un reto importante.
Es importante tener en cuenta que los estudios incluidos evaluaron intervenciones a corto plazo, tuvieron periodos de seguimiento breves y no se diseñaron para detectar diferencias en los resultados a largo plazo.
Dado que el objetivo terapéutico principal durante la fase aguda del tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es la descongestión eficaz, es importante comprender cómo se definió la descongestión en los distintos ensayos.
En ENACT-HF, la descongestión se evaluó mediante la escala de congestión ADVOR.
EASY-HF empleó criterios de valoración de natriuresis/diuresis y la consecución de una descongestión completa (definida como edema mínimo y ausencia de ascitis o derrame pleural a las 48 h).
Bayat et al. aplicaron la escala de congestión clínica EVEREST, mientras que Pellegrino et al. utilizaron una reducción > 30 % en los niveles de BNP desde el ingreso hasta el alta como marcador bioquímico de descongestión.
Si bien EASY-HF, ENACT-HF y Pellegrino et al. mostraron una tendencia no significativa hacia la mejoría de la congestión en el grupo de terapia guiada por natriuresis,
Bayat et al. informaron de una reducción significativamente mayor en la escala de congestión clínica desde el ingreso hasta las 48 h con dicha terapia.
Esta variabilidad observada en las definiciones y los resultados introduce heterogeneidad y dificulta las comparaciones entre ensayos.
Por lo tanto, los estudios futuros deberían procurar estandarizar los criterios de valoración de la descongestión para permitir una evaluación y síntesis más fiables de la evidencia.
A pesar del aumento de la dosis de diuréticos de asa en el grupo de intervención, no se observaron problemas de seguridad relacionados con la función renal.
Este análisis demostró una reducción significativa en la duplicación de la creatinina sérica con respecto al valor basal en los pacientes tratados con el protocolo (RR: 0,52; IC del 95%: 0,28 a 0,98; p = 0,04).
Este hallazgo subraya el notable beneficio de la terapia guiada por protocolo, especialmente considerando que el empeoramiento de la función renal durante la diuresis intensiva ha sido históricamente una preocupación importante en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda, lo que a menudo conlleva la reducción de la terapia diurética.
La mejoría observada en la función renal puede atribuirse a las mayores tasas de natriuresis y diuresis logradas con el protocolo, debido a su naturaleza individualizada y orientada a objetivos, que garantiza que el paciente reciba la dosis mínima de diurético eficaz para lograr la descongestión, en lugar de una dosis alta fija.
El protocolo evita la dosificación subterapéutica que puede provocar congestión persistente y empeoramiento de la función renal.
Se plantea la hipótesis de que este mecanismo implica la reducción de la congestión venosa sistémica y renal, lo que conlleva una mejor perfusión renal y una mayor tasa de filtración glomerular funcional.
Además, la terapia de natriuresis guiada por protocolo demostró ser segura.
Las tasas de hipotensión e hipopotasemia fueron similares entre los grupos de intervención y de tratamiento estándar, lo que indica que no hubo un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica ni alteraciones electrolíticas.
Las tecnologías emergentes, como el análisis de biomarcadores urinarios en tiempo real y la predicción del estado de hidratación mediante inteligencia artificial, podrían complementar los protocolos guiados por natriuresis y perfeccionar aún más el manejo diurético en la insuficiencia cardíaca aguda.
Este metaanálisis demostró la seguridad de la terapia diurética guiada protocolizada tanto en pacientes sin tratamiento previo con diuréticos como en aquellos tratados con ellos; sin embargo, no se pudo determinar su efecto en los resultados clínicos.
Dado el número limitado de estudios incluidos, estos hallazgos subrayan la necesidad de realizar grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que estudien una terapia diurética estándar guiada por natriuresis, basada en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA), para evaluar el verdadero efecto de esta intervención en los resultados clínicos a corto y largo plazo.
Una terapia diurética guiada protocolizada podría facilitar la aplicación del tratamiento óptimo basado en guías clínicas para pacientes con ICA en diferentes entornos sanitarios, incluidos hospitales de segundo y tercer nivel, independientemente de si cuentan o no con protocolos estructurados.
Sin embargo, su implementación generalizada podría verse dificultada por la necesidad de realizar evaluaciones frecuentes de sodio en orina, la capacidad de los laboratorios y la adherencia de los médicos a los protocolos.
Futuros análisis de costo-efectividad y estudios de implementación serán importantes para evaluar la viabilidad de estas estrategias en la práctica clínica.
Las evaluaciones del riesgo de sesgo mediante RoB 2 para ensayos aleatorizados y ROBINS-I para estudios no aleatorizados indicaron un bajo riesgo de sesgo para la mayoría de los ECA, en contraste con un riesgo de moderado a grave para los estudios observacionales.
Si bien estas discrepancias suelen disminuir la confianza en los hallazgos derivados de datos no aleatorizados, abordaron esta posible limitación directamente.
Para garantizar la solidez de los resultados, el subanálisis, limitado únicamente a ECA, confirmó los hallazgos en todos los desenlaces evaluados.
Cabe destacar que la heterogeneidad en los protocolos guiados por natriuresis entre los estudios puede limitar la generalización de los hallazgos.
El análisis inicial mostró un alto grado de variabilidad, un problema que se resolvió en gran medida al restringir el análisis únicamente a ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Esto indica que los diseños no aleatorizados de algunos estudios fueron el principal factor de la heterogeneidad.
Además del diseño del estudio, los protocolos variaron significativamente en su enfoque para la titulación de diuréticos, las herramientas utilizadas para la medición y las métricas empleadas para definir la descongestión.
Los estudios incluidos también presentaron diferencias en las poblaciones de pacientes, en particular la inclusión únicamente de pacientes sin tratamiento previo con diuréticos en el estudio de Bayat et al., lo que contrasta con las poblaciones mixtas de otros ensayos.
Esta distinción es fundamental, ya que los pacientes sin tratamiento previo con diuréticos tienen mayor probabilidad de responder favorablemente a un régimen diurético estándar.
Los estudios futuros deberían tener como objetivo estandarizar el momento de la medición del sodio, los valores límite y los algoritmos de titulación de diuréticos para mejorar la reproducibilidad y la aplicabilidad clínica.
Es posible que subgrupos específicos, como los pacientes con resistencia basal a los diuréticos o síndrome cardiorrenal, obtengan un mayor beneficio a largo plazo de una terapia individualizada guiada por la natriuresis.
En futuros ensayos clínicos se deberían considerar análisis estratificados en estas poblaciones.
Este estudio presenta limitaciones que restringen la interpretación y la generalización de sus hallazgos.
En primer lugar, este metaanálisis se compuso principalmente de pequeños ensayos clínicos aleatorizados (ECA) monocéntricos, con solo un 36 % de participantes mujeres.
El estudio ENACT-HF fue el único multicéntrico, con pacientes de cuatro continentes, mientras que los otros tres se realizaron en Europa y Oceanía.
En segundo lugar, la falta de datos individuales de los pacientes limitó la profundidad del análisis.
En tercer lugar, no se pudo evaluar el sesgo de publicación debido al reducido número de estudios.
Sin embargo, persiste la posibilidad de dicho sesgo, ya que los estudios con resultados negativos podrían estar subrepresentados en la literatura.
Esta posibilidad debe tenerse en cuenta al interpretar las estimaciones agrupadas.
Por último, los estudios emplearon protocolos de diuréticos guiados por natriuresis heterogéneos y presentaron periodos de seguimiento relativamente cortos.
Estos factores subrayan la necesidad imperiosa de realizar ECA multicéntricos de mayor tamaño con protocolos estandarizados para confirmar y ampliar los resultados.
En conclusión esta revisión sistemática y metaanálisis proporciona evidencia que respalda la seguridad y la eficacia de la terapia diurética guiada protocolizada en el manejo de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA).
La terapia diurética protocolizada mejoró significativamente la diuresis y la natriuresis después de 48 horas y redujo la lesión renal aguda.
Si bien la seguridad y la eficacia a corto plazo son prometedoras, se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados (ECA) a gran escala para evaluar los efectos sobre los desenlaces clínicos en diversos entornos de atención médica y pacientes de todo el mundo.
A medida que evoluciona el panorama del tratamiento de la ICA, la terapia diurética guiada protocolizada podría facilitar la implementación de una terapia diurética óptima para los pacientes con ICA en diferentes escenarios clínicos.
* Prata AA, Prata AA, Coan ACC, Scardini PG, Fernandes JM, Neto WF, Gioli-Pereira L. Protocolized natriuresis-guided diuretic therapy in acute heart failure: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2025 Nov 5;29(1):474. doi: 10.1186/s13054-025-05707-x. PMID: 41194267.
