Terapias combinadas antihipertensivas triples o dobles en pacientes con hipertensión.
Autores coreanos realizaron un ensayo controlado aleatorizado en el cual realizaron la comparación de eficacia y seguridad entre terapias combinadas antihipertensivas de tercera dosis triple y tercera dosis dual en pacientes con hipertensión.
Este estudio será comentado hoy eb la NOTICIA DEL DÍA.
Señalan de inicio que la presión arterial alta (PA) es el factor de riesgo más importante para la enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, la tasa de tratamiento global actual es inferior al 40% en hombres y menos del 50% en mujeres.
Además, la tasa de control global de la hipertensión es de aproximadamente un 20%.
Muchas barreras, como los médicos, los pacientes y los factores del sistema, contribuyen al control deficiente de la PA.
La inercia terapéutica, el hecho de que los médicos no inicien o intensifiquen la medicación antihipertensiva en pacientes con PA alta o descontrolada, frecuentemente impide el manejo adecuado de la hipertensión.
Las reacciones adversas a los medicamentos (RAM), el control deficiente de la PA y la gran cantidad de píldoras afectan desfavorablemente la confianza de los pacientes en el tratamiento de la hipertensión y conducen a la suspensión de la medicación por parte del paciente.
En los países de bajos ingresos, el acceso limitado a los sistemas de salud y la medicación son problemas que provocan un control deficiente de la PA.
Teniendo en cuenta el mecanismo complejo de la hipertensión y la variabilidad individual en respuesta a los fármacos antihipertensivos, es difícil controlar adecuadamente la PA con un solo fármaco antihipertensivo.
El enfoque de cuidados escalonados de monoterapia de ajuste ascendente lleva tiempo para alcanzar la PA óptima, y las dosis altas de un solo fármaco antihipertensivo causan más eventos adversos.
Por lo tanto, las guías recientes recomiendan un régimen simplificado que usa combinaciones de una sola píldora con diferentes clases de medicamentos antihipertensivos en lugar de la monoterapia como tratamiento inicial para lograr un control temprano de la PA y una mejor adherencia a largo plazo a la medicación prescrita.
A pesar de las recomendaciones de las guías, una estrategia de monoterapia inicial sigue siendo común, y las preocupaciones sobre las RAM asociadas con las combinaciones de dosis estándar, como la reducción excesiva de la PA, son barreras para el control óptimo de la PA.
Estos obstáculos se pueden superar usando combinaciones de una sola pastilla de medicamentos antihipertensivos en dosis bajas.
En varios estudios y metaanálisis, las combinaciones de medicamentos antihipertensivos en dosis bajas se mostraron prometedoras para minimizar los efectos secundarios mientras ejercían el efecto deseado de reducción de la PA.
En este contexto, se planeó desarrollar una terapia de combinación triple antihipertensiva en dosis bajas como terapia de primera línea (proyecto HM-APOLLO).
Como primer paso, se realizó un estudio de fase II (HM-APOLLO-201, NCT03897868) para determinar las dosis apropiadas de combinaciones triples de dosis bajas de medicamentos antihipertensivos como terapia inicial para pacientes con hipertensión leve a moderada.
Se seleccionó una combinación de fármacos antihipertensivos triples de tercera dosis estándar (amlodipino 1,67 mg, losartán 16,67 mg y clortalidona 4,17 mg) según los resultados del estudio HM-APOLLO-201.
Este estudio de fase II (HM-APOLLO-202) tuvo como objetivo evaluar el efecto contribuyente de cada fármaco componente dentro de una combinación fija de fármacos antihipertensivos triples de tercera dosis estándar de acuerdo con las directrices científicas para el desarrollo clínico de productos médicos de combinación fija de la Agencia Medica de la Unión Europea..
La eficacia reductora de la PA de la terapia de combinación triple de tercera dosis estándar se comparó con la de la terapia de combinación dual de tercera dosis estándar en pacientes con hipertensión leve a moderada.
Se comparó la eficacia y la seguridad de las terapias combinadas de antihipertensivos de tercera dosis estándar triple y tercera dosis estándar dual en pacientes con hipertensión leve a moderada.
Este fue un ensayo de fase II, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos.
Después de un período de preinclusión de 4 semanas con placebo, 245 participantes fueron asignados aleatoriamente a la combinación triple de tercera dosis (grupo ALC; 1,67 mg de amlodipina + 16,67 mg de losartán potásico + 4,17 mg de clortalidona) o
a la combinación dual de tercera dosis (grupo AL; amlodipina 1,67 mg + losartán potásico 16,67 mg,
grupo LC; losartán potásico 16,67 mg + clortalidona 4,17 mg,
grupo AC; amlodipino 1,67 mg + clortalidona 4,17 mg), grupos de tratamiento y seguimiento durante 8 semanas.
La reducción media de la presión arterial (PA) sistólica fue -18,3 ± 13,2, -13,0 ± 13,3, -16,3 ± 12,4 y -13,8 ± 13,2 mmHg en ALC, AL, LC, y grupos AC, respectivamente.
El grupo ALC mostró una reducción significativa de la PA sistólica en comparación con los grupos AL y AC en las semanas 4 (p = 0,010 y p = 0,018, respectivamente) y 8 ( p = 0,017 y p = 0,036, respectivamente).
En la semana 4, la proporción de respondedores de PA sistólica fue significativamente mayor en el grupo ALC (42,6 %) que en los grupos AL (22,0 %), LC (23,3 %) y AC (27,1 %) (P = 0,013 , P = .021 y p = .045, respectivamente).
En la semana 8, la proporción de respondedores de PA sistólica y diastólica fue significativamente mayor en el grupo ALC (59,7 %) que en los grupos AL (39,3 %) y AC (42,4 %) (P = 0,022 y P = 0,049, respectivamente) en la semana 8.
La terapia de combinación antihipertensiva triple de tercera dosis estándar demostró un control efectivo temprano de la PA en comparación con las terapias de combinación dual de tercera dosis estándar, sin aumentar las reacciones adversas al medicamento en pacientes con hipertensión leve a moderada.
En este estudio, la reducción de la PAS en la semana 4 fue mayor en la terapia de combinación triple antihipertensiva de tercera dosis estándar que en las terapias de combinación dual de tercera dosis estándar, y estas diferencias se mantuvieron hasta la semana 8, excepto para la combinación de tercera dosis estándar. dosis de losartán y clortalidona.
La proporción de pacientes que respondieron a la PAS fue significativamente mayor en el grupo de terapia de combinación triple de antihipertensivos de tercera dosis que en los grupos de terapia de combinación dual de tercera dosis en la semana 4.
Estos resultados indican que cada componente tiene una contribución relevante dentro de la tercera dosis de combinación de medicamentos. .
Además, la reducción mayor y más temprana de la PA observada con la terapia de combinación triple antihipertensiva de tercera dosis fue el principal hallazgo del estudio.
En un estudio previo, la reducción de la PAS tras 8 semanas de monoterapia con amlodipino 5 mg y losartán 100 mg fue de −12,4 ± 13,1 y −11,1 ± 15,9 mmHg, respectivamente.
En este estudio, las reducciones medias de la PAS (en la semana 8 desde el inicio) fueron −18,3 ± 13,2, −13,0 ± 13,3, −16,3 ± 12,4 y −13,8 ± 13,2 mmHg en los grupos ALC, AL, LC y AC, respectivamente. .
Se espera que el nivel de reducción de la PA con la terapia de combinación antihipertensiva triple de tercera dosis sea superior al de la monoterapia con una dosis estándar.
Por lo tanto, los autores sostienen que una combinación triple de antihipertensivos de tercera dosis en una sola píldora es una opción de tratamiento antihipertensivo inicial efectiva en pacientes con hipertensión leve a moderada, con una eficacia relativamente mayor y rápida para reducir la PA y bajas RAM, como se muestra en este estudio. estudios actuales y anteriores.
Se está realizando un estudio de fase III para mostrar una mayor reducción de la PA y una tolerabilidad comparable de la terapia de combinación triple de tercera dosis con la monoterapia de 5 mg de amlodipina después de 8 semanas de tratamiento (HM-APOLLO-301, NCT05362110).
Además, dado que las combinaciones antihipertensivas duales de tercera dosis muestran una reducción de la PAS comparable a la de la monoterapia, las combinaciones antihipertensivas duales de tercera dosis (especialmente, una combinación de tercera dosis de losartán y clortalidona) también podrían ser una alternativa eficaz como tratamiento de primera línea. fármaco para el tratamiento de la hipertensión, aunque esto debería evaluarse más en estudios futuros.
Ensayos clínicos recientes han demostrado la promesa de la terapia de combinación de fármacos antihipertensivos triples o cuádruples en dosis bajas como tratamiento de primera línea para controlar la hipertensión leve a moderada.
La introducción de este enfoque puede beneficiarse de los siguientes efectos: control temprano y rápido de la PA y menos reacciones adversas a los medicamentos.
Las barreras para el control eficaz de la PA son multifactoriales y se pueden dividir en factores del paciente, del médico y del sistema sanitario.
La inercia terapéutica parece ser un contribuyente fundamental a este impedimento.
Como se muestra en un estudio reciente, la inercia terapéutica es muy común en pacientes de atención primaria con hipertensión no controlada.
En ese estudio, la inercia terapéutica fue del 87% y fue similar en hombres y mujeres.
Un enfoque de atención escalonada que comienza con la monoterapia a una dosis estándar y aumenta la dosis cuando la PA no se reduce al objetivo es un enfoque común para controlar la hipertensión.
El inconveniente de este abordaje es la inercia terapéutica, que no intensifica la medicación antihipertensiva en pacientes con PA descontrolada.
La reducción temprana y mayor de la PA puede reducir la inercia terapéutica al disminuir la necesidad de intensificación.
Además, los médicos generales de atención primaria deben familiarizarse con docenas de pautas individuales.
La falta de formación de los médicos sobre cómo seleccionar los fármacos antihipertensivos apropiados y lograr sus objetivos puede desempeñar un papel importante en la inercia terapéutica.
Además, las respuestas variables a diferentes fármacos antihipertensivos dificultan que los médicos generales determinen la selección inicial de fármacos antihipertensivos.
La ventaja de la combinación de fármacos antihipertensivos triples (amlodipino, losartán y clortalidona) es que supera la variabilidad individual en la respuesta a los fármacos antihipertensivos al combinar fármacos con diferentes modos de acción.
La reducción de RAM y la simplificación de los regímenes que utilizan medicamentos combinados de una sola pastilla pueden mejorar la adherencia al tratamiento en los pacientes.
La terapia combinada triple o cuádruple de dosis bajas de antihipertensivos puede reducir la incidencia de RAM asociada con una dosis más alta de monoterapia o una combinación de medicamentos de dosis estándar.
En última instancia, se espera que el control temprano y rápido de la PA reduzca los eventos cardiovasculares.
El efecto beneficioso de la reducción rápida de la PA en los principales eventos cardiovasculares se destaca en el estudio Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE).
En consonancia con los resultados del estudio VALUE, el ensayo de reducción de la presión arterial del ensayo de resultados cardíacos angloescandinavos sugirieron que la reducción temprana de la presión arterial disminuyó la incidencia de eventos cardiovasculares.
El efecto beneficioso de la pronta reducción de la PA, dentro de 1 a 3 meses, también se confirmó en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, el período de estudio fue corto y un período de tratamiento de 8 semanas puede ser insuficiente para evaluar los efectos sostenidos de reducción de la PA y las RAM después del tratamiento a largo plazo.
En segundo lugar, el número de participantes fue pequeño.
Esto podría contribuir significativamente a una diferencia marginal pero insignificante en la reducción de la PAS entre los grupos ALC y LC.
En este documento, el tamaño de la muestra no se predijo debido a las características exploratorias de este estudio y no hay datos disponibles sobre el efecto de las combinaciones de fármacos antihipertensivos duales de tercera dosis.
En un estudio anterior, la combinación de amlodipino (10 mg)/valsartán (320 mg)/hidroclorotiazida (25 mg) mostró una reducción de la PAS -7,6 mmHg mayor que la terapia combinada de valsartán (320 mg)/hidroclorotiazida (25 mg), y el tamaño de la muestra fue 583 y 559, respectivamente.
Considerando la administración de dos dosis estándar en el estudio anterior, una reducción significativamente mayor de la PAS en el grupo ALC que en los grupos AL y AC, y una diferencia significativa en la tasa de respuesta entre los grupos ALC y LC en la semana 4,
Se espera una reducción significativa de la PA en el grupo ALC que en el grupo LC en una población de estudio más grande.
En tercer lugar, este estudio se limitó a pacientes coreanos.
Además, muchos pacientes hipertensos tienen diversas características, como variación estacional, hipertensión matutina, enfermedad cardiovascular comórbida, diabetes, obesidad, ingesta alta de sodio y enfermedad renal crónica.
Se necesitan más estudios con una duración de seguimiento más prolongada en pacientes de otras razas/etnias y con diversas características de hipertensión.
En conclusión, durante un período de tratamiento de 8 semanas, la terapia de combinación antihipertensiva triple de tercera dosis estándar demostró un control efectivo temprano de la PA que las terapias de combinación dual de tercera dosis estándar sin aumentar las RAM en pacientes con hipertensión leve a moderada.
Los resultados de este estudio mostraron que cada fármaco componente dentro de una combinación fija de fármacos antihipertensivos triples de tercera dosis estándar tuvo un efecto contribuyente significativo en la reducción de la PA.
Se espera que el fármaco combinado triple antihipertensivo de una sola pastilla y una tercera dosis estándar tenga un control de la PA más temprano y mayor que la monoterapia de dosis estándar al abordar respuestas variables a diferentes clases de fármacos antihipertensivos y respuestas contrarreguladoras al cubrir tres modos diferentes de reducción de la PA.
Esto no aumentó las ADR. Un mejor y más temprano control de la PA puede reducir la inercia del tratamiento causada por un mal control de la PA y la dificultad para seleccionar fármacos efectivos.
Por lo tanto, un fármaco combinado antihipertensivo triple de tercera dosis estándar en una sola píldora podría usarse de manera efectiva y segura como tratamiento de primera línea en pacientes con hipertensión leve a moderada.
* Sung KC, Hong SJ, Rhee MY, Jeong MH, Kim DH, Lim SW, Park K, Lee JB, Kim SY, Cho JM, Cho GY, Heo JH, Kim SH, Lee HY, Kim W, Cho DK, Park S, Shin J, Pyun WB, Kwon K, Rha SW, Jung JA. Comparison of efficacy and safety between third-dose triple and third-dose dual antihypertensive combination therapies in patients with hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2023 May;25(5):429-439. doi: 10.1111/jch.14656. Epub 2023 Apr 24. PMID: 37095689; PMCID: PMC10184484.
