Terminación de la fibrilación auricular como predictor del resultado de la ablación de la fibrilación auricular persistente
Una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios prospectivos realizado por investigadores chinos que analizaron la forma de terminación de la FA como predictor del resultado final de la ablación por radiofrecuencia, fue publicada en la edición de junio de 2024 de Cardiovascular Therapeutics, y será el tema que abordará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores indicaron como introducción a su estudio, que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más común que se asocia con
una disminución de la calidad de vida,
un riesgo cinco veces mayor de accidente cerebrovascular,
mayor riesgo de insuficiencia cardíaca,demencia, y
mortalidad.
La forma persistente, que representa aproximadamente el 50% de la FA, se asocia con una mayor carga de la arritmia y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad en comparación con la forma paroxística.
Sin embargo, la evidencia de la eficacia de la ablación con catéter para la FA persistente es más débil.
Se informó que 18 meses después de la ablación por radiofrecuencia de la FA persistente, la tasa de recurrencia de la FA de diferentes tipos de estrategias fue de alrededor del 50%, incluso en los centros más experimentados, requiriendo una media de 1,8 procedimientos/paciente.
Históricamente se intentó buscar características de los pacientes con FA persistente y su relación con los procedimientos de ablación para evitar la recurrencia de la arritmia auricular a posteriori de realizado el procedimiento.
La terminación de la FA como un predictor eficaz incluso como un punto final para la ablación de la FA persistente se informó en la literatura previa, pero el efecto a largo plazo en el mantenimiento del ritmo sinusal fue cuestionado por algunos otros.
Como la terminación de la FA fue difícil de lograr durante un solo procedimiento, la tasa de terminación de la FA informada que oscila entre el 33% y el 86% y el tiempo de operación más prolongado, se puso en duda si vale la pena adquirir la terminación de la FA como un punto final en la operación.
Sin embargo, una vez que un paciente recupera el ritmo normal, el resultado a largo plazo puede ser mejor.
Los autores revisaron sistemáticamente documentos relacionados e implementaron un metaanálisis sobre estudios prospectivos, tratando de identificar el efecto de la terminación de la FA como predictor de la recurrencia de la arritmia a largo plazo.
Recapitulando sobre lo expresado, en esta revisión sistemática y metaanálisis, el objetivo fue validar el papel predictivo de la terminación de la fibrilación auricular (FA) en la recurrencia de la arritmia a largo plazo.
La búsqueda bibliográfica abarcó bases de datos como MEDLINE, EMBASE, PubMed y la Biblioteca Cochrane hasta el 1 de agosto de 2021.
Tres revisores independientes realizaron la selección y la extracción de datos.
Los datos incluyeron:
la estrategia de ablación,
el modo de recurrencia,
el modo de terminación de la FA,
el número de pacientes y
los casos de recurrencia en los grupos de terminación y no terminación.
El criterio de valoración principal fue la recurrencia de la arritmia auricular en el seguimiento a largo plazo (≥ 12 meses).
El análisis incluyó 22 publicaciones, con 11 estudios prospectivos que fueron elegibles para un metaanálisis adicional.
Entre estos, 14 estudios informaron tasas significativamente más bajas de recurrencia de arritmia en el grupo de terminación de FA en comparación con el grupo de no terminación.
Entre siete estudios que incluyeron 1114 pacientes que examinaron los resultados del procedimiento único, el efecto estimado agrupado fue RR 0,78 (IC del 95%: 0,68-1,90) con un valor de I 2 del 57%.
El análisis de subgrupos centrado en el modo de terminación como ritmo sinusal arrojó un efecto estimado agrupado de RR 0,74 (IC del 95%: 0,59-0,92) con un valor un valor I 2 del 47%.
Además el análisis de siete estudios que incluyeron 1433 pacientes para procedimientos repetidos demostró una preferencia significativa por el grupo de terminación de FA (RR 0,83, IC del 95%: 0,71-0,97, I2 = 84%).
El análisis de subgrupos indicó una heterogeneidad reducida cuando el modo de terminación fue el ritmo sinusal (RR 0,68; IC del 95 %: 0,51-0,90; I 2 = 57 %).
El estudio de los autores chinos que se está comentando, estableció que la terminación de la FA sirvió como un predictor eficaz del éxito de los procedimientos de ablación de la FA persistente.
Este hallazgo tuvo posibles implicancias para la práctica clínica y contribuyó a la comprensión de la recurrencia de la arritmia a largo plazo en el contexto de la terminación de la FA.
En la discusión de los hallazgos, los expertos chinos plantearon que revisaron estudios que compararon la recurrencia a largo plazo de pacientes con FA con terminación y sin terminación durante la ablación, y notaron que la mayoría de las investigaciones indicaban que los pacientes con FA con terminación experimentaban significativamente menos recurrencia de arritmia auricular.
En los estudios que mostraron una diferencia no significativa entre los grupos de FA con terminación y sin terminación, curiosamente, notaron que el número absoluto de pacientes con recurrencia en el grupo de FA con terminación siempre pareció ser menor que en el grupo de FA sin terminación.
En el metaanálisis posterior con estudios prospectivos, encontraron que el pronóstico a largo plazo de los pacientes en el grupo de FA con terminación fue significativamente mejor que en el grupo de FA sin terminación.
Varios estudios también informaron la terminación de la FA como un predictor independiente multivariado para la supervivencia libre de arritmia.
Sin embargo, la terminación como punto final estuvo en duda.
Wang et al. aleatorizaron a 400 pacientes al grupo de punto final técnico y al grupo que buscaba la terminación de la FA, y la libertad de arritmias auriculares no difirió entre los dos grupos después de un solo procedimiento de ablación (46,5% frente a 54,3%, P = 0,12) y el procedimiento de ablación final (60,1% frente a 65,8%, P = 0,24).
Pero en el estudio de Wang et al., solo el 63,1% de los pacientes del grupo de terminación de la FA alcanzaron ritmo sinusal o TA frente al 27,2% de los del grupo de control, lo que significa que la comparación de la terminación de la FA y la no terminación de la FA fue indirecta y no pudo explicar el efecto real de la terminación de la FA.
Li et al. realizaron un metaanálisis de RCT y concluyeron que la terminación de la FA no fue un criterio de valoración procedimental fiable durante la ablación de la FA persistente.
Sin embargo, los autores descubrieron que las medidas para terminar la FA definidas por Li et al. no fueron solo la ablación, sino también la cardioversión eléctrica.
Leyeron más a fondo estos artículos que contenían datos sobre la cardioversión eléctrica y descubrieron que si no se podía completar la ablación que terminaba la FA, la cardioversión eléctrica por sí sola no pareció mejorar los resultados.
El modo de terminación de la FA también importa.
Este metaanálisis implicó que el ritmo sinusal como modo de terminación se asoció a una recurrencia significativamente menor durante el seguimiento a largo plazo tanto en procedimientos únicos como repetidos.
Estner et al. demostraron después de 19 ± 12 meses de seguimiento que el 83,5% de los pacientes que lograron ritmo sinusal mediante ablación estuvieron libres de recurrencia de arritmia auricular, mientras que solo el 73,3% de los pacientes con TA durante la ablación lo estuvieron.
Efremidis et al. informaron 64,9% versus 77,8% de libertad de recurrencia después de 21,1 ± 0,8 meses, respectivamente, en modo ritmo sinusal y TA.
Se encontró que la terminación de la FA en ritmo sinusal estuvo asociada con un menor riesgo de recurrencia de la arritmia incluso después del ajuste por edad, sexo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, diámetro de la AI y duración de la FA (cociente de riesgos, 0,62; P = 0,04).
Se reconoció que los mecanismos de la FA fueron responsables en parte de su iniciación y en parte de su perpetuación.
En las primeras etapas, desencadena la actividad eléctrica promovida e inicia la FA paroxística.
Los desencadenantes ectópicos fueron generalmente la vena pulmonar y también pueden ser la vena cava, la cresta terminal, el seno coronario, el ligamento de Marshall, el tabique interauricular y las orejuelas.
Una vez inducida, la FA puede autoperpetuarse por varios mecanismos, lo que fue objeto de debate.
Se aceptó en gran medida que múltiples pequeñas ondas y fuentes focales o reentrantes localizadas impulsan la FA.
En teoría, la eliminación del sustrato perpetuado puede conducir directamente a la terminación de la FA persistente.
Y una vez que se disipó el área impulsora, la recurrencia rara vez ocurriría.
Según Haissaguerre et al., la terminación de la FA fue predictiva de la no inducibilidad después de la ablación y se asoció con mejores resultados a largo plazo (87% versus 63% de libertad de FA recurrente; P = 0,03).
Entonces, el punto clave fue cómo definir el sustrato perpetuado.
Un método prometedor fue identificar el área de fibrosis miocárdica.
La remodelación estructural auricular fibrótica se verificó mediante examen histológico y autopsia en pacientes con FA.
Se consideró que la fibrosis perpetuaba la FA a través de mecanismos que incluyeron actuar como límites críticos para anclar rotores, facilitar circuitos reentrantes transitorios y promover una actividad repetitiva rápida a través de microrreentrada o automaticidad local.
Las zonas de bajo voltaje (LVZ por sus siglas en inglés de low voltage zones) han demostrado previamente estar correlacionadas con áreas que presentan realce tardío en la cicatriz de resonancia magnética.
La eficacia de la modificación del sustrato guiada por voltaje al apuntar a LVZ fue controvertida.
Todavía no se puede ignorar el hecho de que la definición de LVZ fue oscura, ya que no se aceptaron valores de corte claros para fibrosis significativa.
La mayoría de los estudios utilizan un corte de 0,5 mV empíricamente, sin ninguna evidencia histológica.
El centro de pertenencia de los autores encontró una nueva medición para definir LVZ a través de una especie de índice individualizado.
Implementaron un estudio de cohorte de un solo centro con 280 pacientes, que se publicará pronto, y los resultados mostraron que el 90% de los pacientes lograron la terminación aguda de la FA en ritmo sinusal y el 82% de los pacientes tuvieron éxito a largo plazo.
Este estudio fue uno de los pocos metaanálisis centrados en la terminación de la FA y el pronóstico de la ablación a largo plazo.
Observaron que los pacientes con terminación de la FA tuvieron menos recurrencias a largo plazo.
Al mismo tiempo, encontraron nuevas revelaciones de que el modo de terminación de la FA fue importante y que las que revertían a ritmo sinusal podrían tener más probabilidades de mantener la supervivencia libre de arritmias.
El estudio reconoció que la terminación de la FA podría ser un indicador del resultado de la ablación.
Las principales limitaciones del estudio fueron las siguientes:
en primer lugar, no se realizaron investigaciones en los últimos cinco años;
en segundo lugar, no se pudo explicar bien la alta heterogeneidad; y
en tercer lugar, este estudio fue un metaanálisis a nivel de estudio en lugar de un metaanálisis a nivel de paciente, lo que redujo la fiabilidad del estudio.
En conclusión, este estudio encontró que la terminación de la FA fue un predictor eficaz para los pacientes con FA persistente con significativamente menos recurrencia en el seguimiento a largo plazo, independientemente del procedimiento único o repetido.
Palabras clave: fibrilación auricular, ablación con catéter, recurrencia, terminación
* He J, Zhang Z, Luo D, Yang X, Yang G, Liu H. Atrial Fibrillation Termination as a Predictor for Persistent Atrial Fibrillation Ablation: A Systemic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies. Cardiovasc Ther. 2024 Jun 21;2024:9944490. doi: 10.1155/2024/9944490. PMID: 39742021; PMCID: PMC11213638.
