Ticagrelor frente a clopidogrel en pacientes con IAMCEST
Investigadores de San Pablo y Porto Alegre, Brasil, llevaron adelante un ensayo clínico controlado y aleatorizado cuyo propósito fue analizar, desde las perspectivas de la resonancia magnética cardíaca de los efectos de ticagrelor comparado vs clopidogrel en pacientes que cursan con un IAMCEST y publicaron sus hallazgos en la edición del 27 de octubre de 2025 de PLoS One*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará estas observaciones.
Introduciendo el tema, los autores señalaron que el Ticagrelor es un inhibidor reversible de los receptores P2Y12 de la adenosina difosfato que tiene un inicio de acción más rápido que clopidogrel, así como un efecto más pronunciado en cuanto a la inhibición plaquetaria.
Por otro lado, el clopidogrel pertenece a una clase de medicamentos denominados antiagregantes plaquetarios.
Su acción consiste en prevenir que las plaquetas formen coágulos que pueden causar un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular.
Las guías clínicas actuales recomiendan ticagrelor en lugar de clopidogrel para personas con síndrome coronario agudo (SCA) o que han sufrido un infarto de miocardio.
Los ensayos clínicos han demostrado que ticagrelor es más eficaz que clopidogrel para reducir los eventos cardiovasculares en personas que toman dosis bajas de aspirina.
Incluso más de una década después del estudio PLATO, las razones de los mejores resultados clínicos de ticagrelor en comparación con clopidogrel siguen sin estar claras.
PLATO fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado y a doble ciego, que comparó el tratamiento con ticagrelor (dosis de carga de 180 mg seguida de 90 mg dos veces al día) con el tratamiento con clopidogrel (300-600 mg de carga seguida de 75 mg al día) para la prevención de eventos cardiovasculares.
Se han sugerido mejoras en la microcirculación y una mayor actividad antiplaquetaria, pero las ventajas de ticagrelor sobre clopidogrel siguen siendo controvertidas.
Recientemente, el interés por ticagrelor se ha renovado debido a los excelentes resultados obtenidos como monoterapia en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) tras un periodo inicial de doble terapia antiplaquetaria.
Además, en pacientes de 75 años o menos, las tasas de hemorragia han sido comparables a las observadas con clopidogrel, incluso entre los pacientes que reciben terapia trombolítica.
Actualmente, se ha sugerido que los riesgos residuales de lípidos, inflamación y trombosis son factores clave que contribuyen a la alta tasa de eventos recurrentes tras un infarto agudo de miocardio.
Además, la resonancia magnética cardíaca (RMC) proporciona una evaluación precisa del tamaño del infarto y la remodelación ventricular tras un infarto agudo de miocardio, ofreciendo información pronóstica valiosa.
En muchos países, la mayoría de los infartos de miocardio se tratan inicialmente en hospitales que carecen de acceso a servicios hemodinámicos las 24 horas.
Por consiguiente, cuando la ICP oportuna no es factible, la estrategia farmacoinvasiva se presenta como el enfoque terapéutico más práctico y eficaz.
Este ensayo clínico prospectivo y aleatorizado tuvo como objetivo comparar los efectos del ticagrelor versus el clopidogrel sobre el tamaño del infarto, evaluado mediante resonancia magnética cardíaca (RMC), en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) sometidos a una estrategia de tratamiento farmacoinvasivo.
Subrayando lo dicho, vale reiterar que el ticagrelor posee numerosas propiedades cardioprotectoras, además de su potente acción antiplaquetaria.
Este estudio tuvo como objetivo comparar los efectos del ticagrelor frente al clopidogrel sobre la masa infartada, cuantificada mediante resonancia magnética cardíaca (RMC), en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).
A tales efectos, se incluyeron pacientes adultos de ambos sexos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) tratados con una estrategia farmacoinvasiva (n = 225).
Los pacientes recibieron tratamiento trombolítico dentro de las seis horas posteriores al inicio de los síntomas y se sometieron a angiografía con intervenciones coronarias percutáneas, cuando fue necesario, dentro de las primeras 24 horas.
Antes de los procedimientos invasivos, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir ticagrelor o clopidogrel mediante un sistema informático centralizado.
Se realizó un seguimiento semanal de los pacientes para optimizar su tratamiento farmacológico.
Tras 30 días, se realizó una resonancia magnética cardíaca (RMC) y se observó un menor porcentaje de masa infartada del ventrículo izquierdo con ticagrelor (p = 0,012), a pesar de hallazgos angiográficos similares al inicio del estudio (puntuación de Syntax, puntuación de Gensini, arteria culpable, flujo TIMI y perfusión miocárdica).
A los 30 días, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue comparable entre los grupos.
Sin embargo, el algoritmo K-means mostró respuestas más homogéneas para una menor masa infartada y una mejor FEVI en los pacientes tratados con ticagrelor.
El perfil lipídico estándar y la mayoría de los parámetros inflamatorios fueron similares al inicio del estudio y tras 30 días.
No obstante, se observaron niveles más bajos de troponina T de alta sensibilidad y proteína C reactiva de alta sensibilidad en las muestras obtenidas de los pacientes tratados con ticagrelor el primer día del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).
Proponiendo debatir sobre las observaciones realizadas, los autores destacaron que la principal contribución de este estudio fue demostrar que, en un ensayo clínico aleatorizado, el tratamiento antiplaquetario con ticagrelor, en comparación con clopidogrel, se asoció con una menor masa infartada medida mediante resonancia magnética cardíaca (RMC) 30 días después de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).
El estudio también reveló que los pacientes tratados con ticagrelor presentaron respuestas más homogéneas en cuanto a la reducción de la masa infartada y una mejor fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
Todos los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir terapia antiplaquetaria antes de los procedimientos invasivos, dentro de un periodo adecuado para la terapia trombolítica (menos de seis horas desde el inicio de los síntomas).
Además, se realizó una angiografía coronaria seguida de ICP dentro de las primeras 24 horas del IAMCEST.
Un tercer aspecto clave del estudio fue la adopción de un seguimiento médico semanal riguroso tras el alta, con el objetivo de optimizar el tratamiento farmacológico.
El estudio se diseñó con la hipótesis de que el ticagrelor, al reducir la captación de adenosina por las células, podría mejorar la microcirculación y promover la recuperación de los cardiomiocitos isquémicos.
De hecho, la mejora de la microcirculación coronaria con ticagrelor se ha demostrado previamente en pacientes sometidos a ICP electiva, utilizando termodilución continua para estimar el flujo sanguíneo coronario y la resistencia microvascular basal y tras la terapia antiplaquetaria.
Los niveles más bajos de hsTNT observados el primer día del IAMCEST en el grupo de ticagrelor sugieren un beneficio precoz en la microcirculación, ya que ambos grupos de estudio presentaron una distribución similar de arterias culpables, puntuaciones de Syntax y Gensini tras la aleatorización.
Además, las evaluaciones posteriores a la ICP, incluyendo el flujo TIMI, el perfusión miocárdica y las puntuaciones de Rentrop, fueron comparables entre los dos grupos.
En conjunto, la mejoría precoz de la microcirculación podría haber contribuido, al menos en parte, a la reducción del daño miocárdico.
Se ha propuesto la disminución de la intensidad de la inflamación como posible objetivo terapéutico para reducir el riesgo cardiovascular.
Los marcadores inflamatorios se han asociado con el tamaño del infarto y la función ventricular tras un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).
En este estudio, los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de clopidogrel presentaron niveles más elevados de proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) el primer día del IAMCEST.
Un estudio previo investigó los marcadores inflamatorios (PCR-us, interleucina-6 y molécula 1 específica de células endoteliales) en pacientes con IAMCEST asignados aleatoriamente al tratamiento con clopidogrel o ticagrelor.
Estos marcadores se evaluaron al ingreso, a las 24 horas, al cuarto día y al séptimo día posteriores al IAMCEST.
Los autores informaron que, en comparación con el clopidogrel, el ticagrelor redujo estos marcadores inflamatorios con mayor rapidez.
Por lo tanto, en este estudio las diferencias observadas en los niveles de PCRus entre los grupos de ticagrelor y clopidogrel podrían atribuirse a una respuesta antiinflamatoria más rápida con ticagrelor tras un IAMCEST.
Un menor estado inflamatorio también podría contribuir al menor tamaño del infarto observado en el grupo de ticagrelor.
La eficacia de una terapia hipolipemiante más efectiva se ha asociado consistentemente con beneficios clínicos y la estabilización de las placas ateroscleróticas.
En el estudio brasileño, todos los pacientes recibieron terapia hipolipemiante de alta intensidad, con perfiles lipídicos estándar comparables entre los grupos al inicio del estudio y después de 30 días.
Sin embargo, un estudio previo del grupo de los autores exploró los efectos de la terapia antiplaquetaria sobre la calidad de las partículas LDL mediante espectroscopia de rayos X de haz láser gaussiano (Z-scan), dispersión de rayos X de ángulo pequeño (SAXS), dispersión dinámica de luz (DLS), espectroscopia ultravioleta-visible y electroforesis en gel de poliacrilamida.
Estos métodos evaluaron el estado oxidativo, los cambios estructurales, el tamaño de las partículas y las subfracciones de LDL, revelando una mejor calidad de LDL en las muestras de pacientes tratados con ticagrelor en comparación con clopidogrel.
La afinidad de los receptores de LDL está influenciada por el tamaño de las partículas de LDL y su estado de oxidación, y la mejora en la calidad de las LDL tras el tratamiento con ticagrelor podría tener relevancia a largo plazo, no observada a corto plazo con el perfil lipídico estándar.
En el estudio PLATO, el criterio de valoración principal (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal) se redujo significativamente incluso en el periodo posterior a los primeros 30 días y hasta un año.
Estos datos sugirieron beneficios continuos, además de los directamente relacionados con la trombosis o la microcirculación, durante la fase aguda del infarto de miocardio.
Los resultados se obtuvieron en pacientes sometidos a una estrategia farmacoinvasiva, el único grupo de pacientes con síndrome coronario agudo no incluido en el estudio PLATO.
Posteriormente, en el ensayo TREAT, la seguridad en cuanto a hemorragias en pacientes sometidos a una estrategia farmacoinvasiva fue similar entre los que recibieron ticagrelor o clopidogrel.
Sin embargo, el estudio no tuvo la potencia estadística suficiente para analizar los criterios de valoración cardiovasculares mayores.
Por lo tanto, en pacientes sometidos a estrategias farmacológicas invasivas, a pesar de los datos prometedores de este estudio, se necesitan estudios más amplios que aborden los resultados cardiovasculares.
Recientemente, se han examinado las estrategias de doble terapia antiplaquetaria (DAPT) y la reducción de la dosis tras 1 a 3 meses.
En primer lugar, se publicó una comparación de seis estrategias antiplaquetarias en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP), que mostró menores tasas de hemorragia con la reducción de la DAPT sin un aumento de la trombosis del stent.
Además, un metaanálisis de seis ensayos demostró que, en comparación con 12 meses de DAPT, la reducción de la dosis (tras 1 a 3 meses de DAPT), con ticagrelor como único agente antiplaquetario, disminuyó las tasas de hemorragia y no aumentó los eventos isquémicos.
De hecho, la reducción de la dosis de DAPT se asoció con una disminución de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.
El grupo investigador admitió que su estudio presentaba fortalezas y limitaciones.
El ensayo BATTLE-AMI incluyó únicamente pacientes con IAMCEST menores de 75 años sin infarto de miocardio previo, tratados con una estrategia farmacoinvasiva.
Por lo tanto, se debe tener precaución al extrapolar estos hallazgos a pacientes tratados mediante ICP primaria.
Sin embargo, estos hallazgos se obtuvieron en pacientes con reperfusión coronaria oportuna que recibieron tratamiento médico óptimo (incluidos betabloqueantes, bloqueadores del sistema renina-angiotensina y terapias hipolipemiantes).
El tamaño de la muestra del estudio fue relativamente pequeño, pero el tamaño del infarto se midió mediante RMC, y ambos grupos presentaron un grado comparable de enfermedad coronaria, el mismo tipo de arteria culpable y la misma tasa de éxito en la reperfusión.
En conclusión, en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) tratados con una estrategia farmacoinvasiva, que incluyó terapia médica óptima y procedimientos invasivos oportunos, aquellos tratados con ticagrelor presentaron infartos de menor tamaño en comparación con los que recibieron clopidogrel, a pesar de tener características angiográficas coronarias pre y post-reperfusión similares.
Se requieren estudios más amplios para validar estos hallazgos
* Fonseca FA, Caixeta A, Szarf G, Pinto I, Figueiredo Neto AM, França CN, Bianco HT, Fonseca HA, Bacchin AS, Birtche M, Batista IRM, Izar MC; BATTLE-AMI investigators. Smaller infarct size with ticagrelor vs. clopidogrel in STEMI patients: Insights from cardiac magnetic resonance. PLoS One. 2025 Oct 27;20(10):e0328114. doi: 10.1371/journal.pone.0328114. PMID: 41144431; PMCID: PMC12558520.
