Tiempo de permanencia en rango terapéutico en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda tratados con anticoagulación oral y reingreso hospitalario
La revista lituana Medicina de la ciudad de Kaunas, publicó en su edición del 9 de abril de 2021 los resultados de un estudio retrospectivo realizado por un consorcio de autores españoles y franceses que analizó el impacto clínico del tiempo de permanencia en rango terapéutico en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda tratados con anticoagulación oral en relación al reingreso hospitalario temprano*.
En la introducción al tema, los autores señalan que la incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) está aumentando progresivamente en la práctica clínica diaria y, a menudo, se asocia con fibrilación auricular no valvular (FANV), que requiere tratamiento anticoagulante.
Los antagonistas de la vitamina K (AVK) se han utilizado durante muchos años como la piedra angular de la prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular no valvular (FANV). Sin embargo, el tratamiento con AVK se asocia con un rango terapéutico estrecho que requiere un control frecuente de los parámetros de coagulación, las interacciones farmacológicas y alimentarias, y un riesgo significativo de hemorragia, incluida la hemorragia intracraneal (HIC).
Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) han surgido como alternativas terapéuticas en la FANV, ya que superan muchas de las desventajas inherentes de los AVK.
Basándose en la eficacia, seguridad y conveniente administración de los ACOD, las guías internacionales actuales recomiendan estos agentes como preferibles a los AVK para la mayoría de los pacientes con FANV para los que está indicada la anticoagulación oral (ACO).
A pesar de esto, el uso de AVK sigue siendo significativamente más predominante que los ACOD en España, incluso si se ha informado que aproximadamente el 40% de los pacientes con FA en tratamiento con AVK tienen un control deficiente de la anticoagulación.
Esta situación podría deberse a que la prescripción de anticoagulantes de acción directa en la fibrilación auricular en España está sujeta a financiación estatal a través de una normativa farmacéutica. No todos los pacientes desean cambiar de tratamiento y asumir su coste.
En este contexto, el Acenocumarol es en la actualidad el agente anticoagulante más prescrito en España. El acenocumarol debe controlarse periódicamente mediante el índice internacional normalizado (INR), y se puede describir la idoneidad de la terapia anticoagulante utilizando el tiempo en rango terapéutico (TTR). El TTR puede calcularse por el método de Rosendaal o por el método directo, y un valor por debajo del 65% o 60%, respectivamente, después de 6 meses de tratamiento indicaría un control subóptimo del INR.
Una de las desventajas del tratamiento con acenocumarol es la dificultad de mantener una TTR adecuada. Existen varios estudios que informan sobre la evaluación del control de la anticoagulación en pacientes con FANV tratados con acenocumarol.
Un estudio encontró que el 40% de los pacientes tratados en los centros de atención primaria mostraron un control inadecuado de la anticoagulación en los 12 meses anteriores, mientras que otro estudio señaló que a pesar del alto riesgo tromboembólico, solo el 47% de los pacientes tratados en Medicina Interna y Neurología las consultas estuvieron bien controladas.
Además, en una revisión sistemática de la literatura, Vestergaard et al. concluyeron que los valores más altos de TTR se asociaron con un menor porcentaje de complicaciones, especialmente hemorragias.
La IC conduce a un deterioro de la calidad de vida del paciente, así como a un mayor riesgo de complicaciones e ingresos hospitalarios, a pesar de las mejoras en el tratamiento y la farmacoterapia.
La anticoagulación con fármacos anti-vitamina K en estos pacientes podría empeorar esta situación al incrementar el riesgo de hospitalización en aquellos que tienen un control de anticoagulación subóptimo.
El objetivo principal del estudio fue definir las características clínicas de los pacientes con fibrilación valvular no auricular e insuficiencia cardíaca que presentaron una reacción adversa a la anticoagulación oral con acenocumarol.
El segundo fue evaluar la relación entre el TTR y el reingreso hospitalario temprano (definido como ingreso dentro de los treinta días posteriores al alta hospitalaria), así como la relación entre el TTR y el riesgo de mortalidad y eventos adversos por anticoagulación.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de pacientes hospitalizados con diagnóstico de IC entre 2014 y 2018 que presentaron efectos adversos por anticoagulación oral con acenocumarol (infradosificación, sobredosis o hemorragia).
Se recogieron variables clínicas, analíticas, terapéuticas y pronósticas. El TTR se definió como la duración del tiempo en el que los valores del índice internacional normalizado (INR) del paciente estuvieron dentro de un rango deseado.
La readmisión temprana se definió como la readmisión dentro de los 30 días posteriores al alta hospitalaria. Los pacientes se dividieron en dos grupos dependiendo de si tenían o no un TTR inferior al 60% (TTR <60%) durante los 6 meses anteriores al evento adverso.
En la cohorte de 304 pacientes, la edad media fue de 82 años, el 59,9% de los pacientes eran mujeres y el 54,6% tenía un TTR <60%.
Los pacientes con TTR <60% tuvieron una puntuación HAS-BLED más alta (4,04 frente a 2,59; p <0,001) e INR (6 frente a 5,31; p <0,05) pero menor hemoglobina (11,67 frente a 12,22 g / dL; p <0,05 ). TTR <60% se asoció con reingreso temprano después del análisis multivariado (OR: 2,05 (IC 95%: 1,16-3,61)).
También tuvieron un mayor porcentaje de eventos hemorrágicos y mortalidad intrahospitalaria pero sin alcanzar significación estadística.
Como conclusiones los autores plantean que los pacientes con IC y eventos adversos debidos al acenocumarol suelen tener un control deficiente del INR, lo que se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de reingreso precoz.
* Martín-Sánchez RÁ, Lorenzo-Villalba N, Calvo-Elías AE, Dubón-Peralta EE, Chocrón-Benbunan CE, Cano-de Luque CM, López-García L, Rivas-Molinero M, Outón-González C, Marco-Martínez J, Calvo-Manuel E, Andres E, Méndez-Bailón M. Clinical Impact of the Time in Therapeutic Range on Early Hospital Readmission in Patients with Acute Heart Failure Treated with Oral Anticoagulation in Internal Medicine. Medicina (Kaunas). 2021 Apr 9;57(4):365. doi: 10.3390/medicina57040365. PMID: 33918627; PMCID: PMC8069311.
