26.12.2018

Tiempo en el rango terapéutico de anticoagulación en la FA

La anticoagulación es uno de los pilares del tratamiento de la Fibrilación auricular y el uso de antagonistas de la Vitamina K ha sido y sigue siendo uno de  los principales recursos para lograrlo; asimismo el tiempo durante el que se mantiene el rango terapéutico es clave para determinar que la incidencia de eventos cardiovasculares de índole trombo embólica tienda a su minimización.

Del tema se ha ocupado una reciente publicación de autores de Italia, Dinamarca y Reino Unido representantes del ATHERO-AF Study Group en el European Journal of Internal Medicine* que será motivo del siguiente comentario.

La presencia de fibrilación auricular no valvular (FANV) se asocia a un mayor riesgo de eventos tromboembólicos y cardiovasculares (ECV) mientras que la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (AVK) es eficaz en los pacientes afectados para la prevención de complicaciones isquémicas, pero su eficacia depende en gran medida de la calidad del control de la anticoagulación.

Cabe destacar que una anticoagulación terapéutica inadecuada sigue siendo la causa principal de accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad en pacientes con FANV.

El tiempo en el rango terapéutico (TTR por sus siglas en inglés) del Índice Normalizado Internacional (INR) y el porcentaje de INR en el rango se han propuesto como herramientas confiables para evaluar la calidad del control de la anticoagulación con AVK.

Una TTR ≥70% se asocia con el beneficio clínico neto más favorable para los pacientes con FANV, con la tasa más baja de complicaciones isquémicas y hemorrágicas.

De hecho, un TTR ≥70% se considera el estándar de oro para el tratamiento con estos antagonistas y se recomienda para todos los pacientes con FANV.

Sin embargo, una alta proporción de pacientes con FA (hasta un 50%) no puede alcanzar un TTR ≥70%, por lo que presenta una tromboprofilaxis subóptima y está expuesto a un mayor riesgo de tromboembolismo.

Se han descrito varias características de los pacientes con FANV que tienen probabilidades de presentar una TTR baja mientras están en tratamiento anticoagulante, e incluyen una edad <60 años, presencia de comorbilidades cardiovasculares, hábito de fumar, raza no blanca, fármacos interactivos y sexo femenino.

Además, muchos pacientes con FANV interrumpen la terapia anticoagulante a lo largo del tiempo, y el cese del tratamiento es un factor de riesgo para ECV y mortalidad.

Claramente, la adherencia y la persistencia con una terapia  bien administrada es crucial.

Sin embargo, pocos pacientes que reciben tratamiento prolongado con anticoagulantes AVK permanecen en un estado clínico “estático” con el tiempo, ya que la mayoría cambiaría las terapias farmacológicas, desarrollaría comorbilidades y experimentaría hospitalizaciones por varias razones diferentes, como cirugía electiva o infecciones agudas.

Como consecuencia, la calidad de la anticoagulación también puede cambiar y los pacientes inicialmente estables pueden mostrar un empeoramiento de la TTR a lo largo del tiempo. Sin embargo, los factores asociados con los cambios temporales (es decir, la mejora / empeoramiento) de la TTR a lo largo del tiempo nunca se han informado previamente.

Los objetivos del presente estudio en una cohorte de pacientes con FANV que comenzaron la terapia con AVK fueron los siguientes:

(1) informar la proporción de pacientes con FANV con empeoramiento de la TTR (es decir, de ≥ a <70%) e investigar sus características clínicas, y

(2) investigar la relación entre los cambios temporales de la TTR y la incidencia de ECV en un seguimiento a largo plazo.

A tales fines, los miembros del Grupo de Trabajo diseñaron un estudio observacional prospectivo que incluyó a 1341 pacientes ambulatorios portadores de FANV (edad promedio 73.5 años, 42.5% varones) que recibían tratamiento con AVK.

Los pacientes se dividieron en 4 grupos:

Grupo 0: TTR óptimo, consistentemente ≥70% (n = 241);

Grupo 1: TTR que empeoraron temporalmente, desde arriba hasta por debajo del 70% (n = 263);

Grupo 2: con mejora temporal de la TTR, desde abajo hasta por encima del 70% (n = 270);

Grupo 3: TTR subóptima, consistentemente <70% (n = 567)

Observaron los siguientes resultados: en un seguimiento medio de 37,7 meses (4214,2 pacientes-año), se produjeron 108 ECV (2,6% / año). El análisis de supervivencia mostró un mayor riesgo graduado de ECV en relación con los cambios temporales en la TTR, con los peores resultados en los Grupos 1 y 3 (prueba de log-rank p = 0,013).

El análisis multivariado de regresión de riesgos proporcionales de Cox mostró que el Grupo 1 vs. Grupo 0 (HR: 2.096; IC 95% 1.061–4.139, p = 0.033), el Grupo 3 vs. Grupo 0 (HR: 2.292; IC 95% 1.205–4.361, p = 0.011 ), La puntuación CHA2DS2VASc (HR: 1.316; IC del 95%: 1.153–1.501, p <0.001) y la asociación con los Inhibidores de la Bomba de Protones (HR: 0.453; IC del 95%: 0.285–0.721, p = 0.001) se asociaron de forma independiente con los ECV.

Como conclusión se observó una disminución de TTR <70% con el tiempo en casi el 20% de los pacientes con FANV. Los pacientes con empeoramiento de la TTR temporalmente (es decir, desde inicialmente por encima del 70% hasta por debajo del 70%) tienen un riesgo similar de ECV que aquellos pacientes con anticoagulación subóptima constante.

* Pastori, D., Farcomeni, A., Saliola, M., Del Sole, F., Pignatelli, P., Violi, F., & Lip, G. Y. H. (2018). Temporal trends of time in therapeutic range and incidence of cardiovascular events in patients with non-valvular atrial fibrillation. European Journal of Internal Medicine, 54, 34–39. doi:10.1016/j.ejim.2018.04.007

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