Tipo de insuficiencia cardíaca crónica y reemplazo valvular aórtico
El 1º de mayo de 2023, en la respectiva edición del Texas Heart Institute Journal, investigadores de EEUU y Canadá publicaron un artículo que intentó dar respuesta a la incógnita acerca de si el tipo de insuficiencia cardíaca crónica afecta los resultados hospitalarios de los procedimientos de reemplazo de la válvula aórtica*.
Este texto dará lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy,
Para introducir el tema, los autores señalan que la estenosis aórtica (EA) de moderada a grave de larga duración puede conducir a una presentación de insuficiencia cardíaca (IC) crónica sistólica, diastólica o mixta.
Solo con tratamiento médico, los pacientes con EA grave sintomática tienen un pronóstico muy pobre, por lo tanto, se recomiendan procedimientos de reemplazo valvular.
Sin embargo, la insuficiencia cardíaca preexistente en pacientes con EA es un factor de riesgo independiente de aumento de la mortalidad después del reemplazo de la válvula aórtica.
Las pautas actuales recomiendan el reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR por sus siglas en inglés) como el procedimiento de elección para calificar a los pacientes con EA grave y sintomática que tienen un riesgo intermedio a alto para el reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (SAVR por sus siglas en inglés).
Recientemente, se ha evaluado el uso de TAVR en poblaciones quirúrgicas de bajo riesgo y se han demostrado resultados favorables del procedimiento.
Recientemente, el grupo de autores de este paper realizó un análisis retrospectivo del registro Nationwide Inpatient Sample (NIS) para comparar los resultados de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) que se sometieron a procedimientos TAVR o SAVR.
El análisis identificó una estadía más prolongada y costos más altos asociados con los procedimientos SAVR, lo cual es consistente con los resultados de estudios previos.
Sobre la base de este conocimiento, se planteó la hipótesis de que el tipo de IC crónica puede estar asociado con los resultados hospitalarios y podría afectar el perfil de riesgo de los pacientes que se someten a procedimientos TAVR o SAVR.
Aunque se han realizado estudios sobre los resultados hospitalarios después de estos procedimientos en pacientes con EA, pocos han incorporado el tipo de ICC en el análisis.
Debido a que el registro NIS incluye los códigos de diagnóstico para IC crónica sistólica, diastólica y mixta, el objetivo fue determinar su influencia en los resultados de los procedimientos TAVR y SAVR.
Por lo tanto, este estudio evaluó los resultados hospitalarios de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) sistólica, diastólica o mixta crónica sometidos a reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) o reemplazo de válvula aórtica quirúrgica (SAVR).
Se usó la base de datos Nationwide Inpatient Sample (Muestra nacional de pacientes hospitalizados) para identificar a los pacientes con estenosis aórtica e insuficiencia cardíaca crónica que se sometieron a TAVR o SAVR entre 2012 y 2015.
Se usaron la coincidencia de puntuación de propensión y la regresión logística multivariable para determinar el riesgo de resultado.
Se incluyó una cohorte de 9.879 pacientes con IC crónica sistólica (27,2%), diastólica (52,2%) y mixta (20,6%).
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad hospitalaria.
En general, los pacientes con IC diastólica tuvieron las estancias hospitalarias más cortas y los costos más bajos.
En comparación con los pacientes con ICC diastólica, los que tenían ICC mixta tenían un mayor riesgo de infarto de miocardio agudo (OR, 1,63; IC 95 %, 1,06–2,52; P = 0,028), paro cardíaco (OR, 1,54; IC 95 %, 0,92– 2,57; p = 0,101) y shock cardiogénico (OR, 1,80; IC 95 %, 1,20–2,70; p = 0,004).
En una comparación de pacientes con ICC sistólica y diastólica en el grupo SAVR, aquellos con ICC sistólica tenían un mayor riesgo de infarto de miocardio agudo (OR 1,38; IC 95 %, 0,98–1,95; P = 0,067) y shock cardiogénico (OR, 1,89 ; IC 95 %, 1,42–2,53; P < 0,001) y un menor riesgo de implante de marcapasos permanente (OR, 0,58; IC 95 %, 0,40–0,84; P = 0,004)
En TAVR, el riesgo de trombosis venosa profunda aguda y daño renal fue mayor, aunque no estadísticamente significativo, en pacientes con IC sistólica que en aquellos con IC diastólica.
Este estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes con ICC (es decir, ICC sistólica frente a diastólica e ICC mixta frente a diastólica) que se sometieron a TAVR o SAVR.
Sin embargo, los pacientes con ICC diastólica tuvieron estancias hospitalarias más cortas e incurrieron en costos hospitalarios más bajos después de TAVR y SAVR que aquellos con ICC sistólica y mixta.
Las diferencias en las complicaciones después de TAVR o SAVR son evidentes y pueden estar relacionadas con el tipo de patología de CHF subyacente del paciente.
Existe un nivel de evidencia considerablemente alto sobre la mortalidad que respalda que el TAVR no es inferior al SAVR en pacientes de alto riesgo, de riesgo intermedio, y, más recientemente, de bajo riesgo.
Un reciente análisis retrospectivo de una base de datos del grupo de estos autores corrobora estos resultados; se observó que las complicaciones postoperatorias cardíacas, respiratorias y renales fueron predictores independientes de mortalidad en pacientes con ICC sometidos a TAVR o SAVR.
Aunque no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el tipo de IC y la mortalidad en las poblaciones TAVR y SAVR, se observó un alto riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes con ICC mixta (frente a ICC diastólica) que se sometieron a TAVR.
Un estudio de Steinberg et al encontraron una tasa de mortalidad hospitalaria similar entre pacientes hospitalizados con IC no quirúrgica en todos los estratos de fracción de eyección (FEy) (HF con fracción de eyección preservada [HFpEF] = 2,5%, IC con fracción de eyección limítrofe [HFbEF] = 2,3%, HF con fracción de eyección reducida [HFrEF] = 2,7%).
Esta diferencia podría atribuirse al gran número de pacientes con alto riesgo quirúrgico sometidos a TAVR y las complicaciones quirúrgicas asociadas.
Además, debido a que la base de datos del NIS no informa sobre la Fey o la gravedad de la IC, la cohorte mixta puede contener una población de pacientes sesgada con FEy bajas.
Además, una superposición de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica que da como resultado cambios morfológicos, neurohumorales y hemodinámicos puede conferir un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con EA con ICC mixta.
En la IC sistólica, el ventrículo izquierdo está dilatado debido al aumento de los volúmenes y la disminución de la contractilidad conduce a un aumento de la tensión de la pared y una reducción de la FEy.
Con el tiempo, la remodelación ventricular progresiva y los cambios hemodinámicos pueden provocar insuficiencia cardíaca sistólica, lo que puede aumentar el riesgo de una variedad de complicaciones quirúrgicas.
En la IC diastólica, la hipertrofia concéntrica de la pared del ventrículo izquierdo se produce con mayor frecuencia debido a una hipertensión prolongada o no tratada.
A pesar de una Fey normal, la presencia de un aumento de la rigidez de la pared del ventrículo izquierdo y una distensibilidad disminuida con el tiempo pueden empeorar la hemodinámica y los síntomas de la IC.
En esta cohorte, los pacientes con ICC sistólica y mixta tenían tasas más altas de infarto de miocardio y shock cardiogénico en las poblaciones de TAVR y SAVR, lo que puede atribuirse en parte a una mayor prevalencia de arteriopatía coronaria e infarto de miocardio previo.
Además, se observó que los pacientes con ICC sistólica que se sometieron a TAVR tenían un OR significativamente mayor para la trombosis venosa profunda aguda y lesión renal aguda.
La lesión renal aguda puede deberse a problemas con la circulación sistémica que provocan una disminución del flujo sanguíneo al riñón (p. ej., azotemia prerrenal).
Los problemas de circulación pueden ser causados por la IC sistólica subyacente y las agresiones específicas de TAVR, como el uso de contraste, o por la inestabilidad hemodinámica resultante de la estimulación ventricular rápida.
Además, las tasas de flujo reducidas y el éstasis de la sangre venosa resultantes del bajo gasto cardíaco, la edad avanzada y la disminución del uso de anticoagulantes antes de los procedimientos de TAVR pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso.
Finalmente, se observó que los pacientes con ICC diastólica tenían mayor riesgo de implante de marcapasos definitivo que los pacientes con ICC sistólica en ambas poblaciones.
Aunque la implantación de un marcapasos permanente y las anomalías en la conducción después de la TAVR son comunes, los autores no pudieron discernir por qué el riesgo es mayor en pacientes con ICC diastólica frente a ICC sistólica.
Se sospecha que en pacientes con ICC sistólica o ICC mixta, el ventrículo izquierdo está más dilatado; por lo tanto, el tracto de salida del ventrículo izquierdo también podría estar más abierto que en la ICC diastólica.
Esta dilatación daría como resultado una menor presión de cizallamiento en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (y el sistema de conducción) por la válvula recién implantada y, por lo tanto, reduciría el riesgo de necesidad de un marcapasos.
Un estudio retrospectivo reciente realizado por el grupo de autores actual mostró que los pacientes con IC que se sometieron a SAVR habían aumentado la duración de la estancia hospitalaria y los costos hospitalarios en comparación con los que se sometieron a TAVR, lo que es consistente con los resultados de ensayos anteriores.
Aunque los costos del procedimiento son más altos inicialmente en TAVR, las estadías más cortas en el hospital y la UCI y los servicios relacionados con la anestesia más bajos compensan los costos generales.
En este estudio, se observó que para ambos procedimientos, los pacientes con ICC diastólica tuvieron la estancia hospitalaria y los costos más cortos, seguidos por la ICC sistólica y la ICC mixta.
Una posible explicación es que los pacientes con disfunción o falla del componente sistólico (esto incluiría las cohortes de ICC sistólica e ICC mixta) tienen más complicaciones cardíacas intrahospitalarias, lo que conduce a una estancia hospitalaria más prolongada y costos adicionales.
Por lo tanto, para limitar o prevenir dichas complicaciones, los pacientes con disfunción o insuficiencia sistólica deben recibir un tratamiento adecuado antes de la cirugía y un tratamiento perioperatorio con precaución.
Pueden surgir desafíos y limitaciones naturales al delinear todos los factores de confusión e indicaciones específicas en cualquier estudio retrospectivo.
Al usar la base de datos NIS, se reconoce que pueden ocurrir errores de codificación y podrían afectar el análisis.
Además, la base de datos NIS carece de datos cuantitativos sobre IC, como FEy; por lo tanto, no se puede hacer una cierta correlación entre los términos IC sistólica, diastólica y mixta con las terminologías modernas de IC.
Las guías de 2013 de la American Heart Association/American College of Cardiology Foundation y las guías de 2016 de la Sociedad Europea de Cardiología definen a los pacientes con síntomas y signos de IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 40 % como pacientes con HFrEF; aquellos con LVEF del 50% o más se definen como HFpEF.
Además, ambas guías crearon un rango intermedio de HF. Los pacientes con una FEVI entre el 41 % y el 49 % se clasifican como ICFEb o IC con fracción de eyección media (ICFEm o HFmEF).
HFrEF se caracteriza predominantemente por disfunción cardíaca sistólica, y HFpEF se caracteriza por disfunción cardíaca diastólica.
De acuerdo con las guías europeas, los pacientes con HFmrEF tienen potencialmente una combinación de disfunción cardíaca sistólica y diastólica leve, que se define como “ICC mixta” en la base de datos NIS.
Como la base de datos del NIS carece de datos cuantitativos sobre la IC, como la FEy, no se puede hacer una correlación con certeza utilizando los términos CHF sistólica, diastólica y mixta con terminologías de ICFEr, ICFEp y ICFEb/FEmr, respectivamente, ya que puede haber una superposición
Por ejemplo, los pacientes con CHF que tienen Fey por debajo del 40 % o entre el 40 % y el 50 % pueden tener disfunción diastólica concurrente.
La gravedad de la IC evaluada mediante ecocardiografía (p. ej., FEy) o clasificación funcional (p. ej., clasificación de la New York Heart Association) tampoco está disponible en NIS.
Es posible que los pacientes con formas menos graves de CHF no hayan experimentado los mismos beneficios del reemplazo de la válvula aórtica.
La población estudiada estuvo compuesta por pacientes con EA por causas congénitas y degenerativas.
No está claro si los resultados difieren según la causa de la EA.
Por lo tanto, se necesitan futuros estudios prospectivos para verificar el impacto de la gravedad de la IC y la etiología de la EA.
La investigación actual consideró datos de un período de tiempo específico de 2012 a 2015.
Dado que los equipos y las técnicas han avanzado constantemente en los últimos años, es posible que estos datos no reflejen los resultados y las prácticas actuales.
Por ejemplo, el uso de válvulas aórticas protésicas de última generación, dispositivos con balón expansible (frente a dispositivos autoexpandibles) o acceso vascular transfemoral (frente a abordajes vasculares no transfemorales) puede afectar los resultados de la TAVR.
La base de datos NIS se puede utilizar para examinar retrospectivamente varios factores que pueden estar asociados con los resultados clínicos.
Sin embargo, debido a las limitaciones antes mencionadas, los estudios futuros pueden usar los resultados de dichos estudios para realizar ensayos prospectivos que examinen esta asociación mientras se controlan varios factores.
Los principales hallazgos de este estudio demuestran que el tipo de ICC no influye significativamente en la mortalidad hospitalaria en pacientes sometidos a TAVR o SAVR.
Los pacientes con ICC diastólica tuvieron estancias hospitalarias más cortas e incurrieron en costos hospitalarios más bajos que los pacientes con ICC sistólica o mixta que se sometieron a SAVR.
Además, los pacientes con CHF sistólica que se sometieron a TAVR tenían un mayor riesgo de trombosis venosa profunda aguda e insuficiencia renal aguda debido a etiologías clínicas y de procedimiento multifactoriales.
Finalmente, el riesgo de anomalías de la conducción y la posterior implantación de un marcapasos permanente es alto con CHF diastólica tanto en TAVR como en SAVR.
Estas asociaciones deben examinarse prospectivamente (p. ej., estudios de cohortes) con definiciones estandarizadas de IC y controlando los factores de confusión perioperatorios que pueden afectar los resultados de los pacientes hospitalizados.
* Mubashir T, Zaki J, Yeong An S, Salas De Armas IA, Liang Y, Markham T, Feng H, Akay MH, Nascimbene A, Akkanti B, Williams GW, Zasso F, Aponte MP, Gregoric ID, Kar B. Does the Type of Chronic Heart Failure Impact In-Hospital Outcomes for Aortic Valve Replacement Procedures? Tex Heart Inst J. 2023 May 1;50(3):e217775. doi: 10.14503/THIJ-21-7775. PMID: 37270296.
