Tipo de síncope en el síndrome de Brugada
Investigadores de EEUU realizaron una revisión sistemática y metaanálisis cuyo propósito fue analizar el tipo de síncope presentado por el paciente y el resultado observado en el síndrome de Brugada cuyos resultados y conclusiones publicaron en el Journal of Arrhythmia de enero de 2023*.
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El síndrome de Brugada se caracteriza por un patrón de ECG único de una elevación del segmento ST cóncavo en las derivaciones V1-V3 y, por definición, excluye la isquemia, los trastornos/arritmias de la conducción eléctrica y las cardiopatías estructurales.
Dada su fisiopatología, esta condición resulta en síncope y paro cardíaco por taquicardia ventricular (TV) polimórfica con degeneración a fibrilación ventricular (FV).
Sin embargo, no está claro qué subgrupo de pacientes con el patrón de Brugada desarrollará estos eventos arrítmicos mayores (MAE por sus siglas en inglés), especialmente aquellos sin episodios arrítmicos previos documentados.
Si bien estudios desarrollados con anterioridad han identificado factores de riesgo asociados a MAE en esta población la estratificación óptima del riesgo para determinar qué pacientes se beneficiarían más de la prevención primaria no está bien validada.
Dada la asociación entre el síncope y un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca (SCD por sus siglas en inglés) en pacientes con síndrome de Brugada, no está claro si los diferentes tipos de síncope presagian diferentes riesgos de MAE y SCD. Hay datos contradictorios de las publicaciones anteriores.
Por lo tanto, se realizó esta revisión sistemática y metaanálisis para definir la asociación entre los tipos de síncope (cardíaco, inexplicado, vasovagal e indiferenciado) entre pacientes con síndrome de Brugada y el riesgo de MAE (eventos arrítmicos mayores)
El síndrome de Brugada es una enfermedad arrítmica hereditaria asociada con (MAE).
La importancia de la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca (MSC) en el síndrome de Brugada es bien reconocida; sin embargo, la estratificación del riesgo de arritmia ventricular sigue siendo un desafío y una controversia.
El objetivo fue evaluar la asociación del tipo de síncope con el MAE mediante una revisión sistemática y un metaanálisis.
Se realizaron búsquedas exhaustivas en las bases de datos de MEDLINE y EMBASE desde el inicio hasta diciembre de 2021. Los estudios incluidos fueron estudios de cohortes (prospectivos o retrospectivos) que informaron los tipos de síncope (cardíaco, inexplicado, vasovagal e indiferenciado) y MAE.
Los datos de cada estudio se combinaron mediante el método de la varianza inversa genérica de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird para calcular el odds-ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%.
En este metaanálisis se incluyeron diecisiete estudios de 2005 a 2019 con 4355 pacientes con síndrome de Brugada.
En general, el síncope se asoció significativamente con un mayor riesgo de MAE en el síndrome de Brugada (OR = 3,90, IC del 95 %: 2,22–6,85, p < 0,001, I 2 = 76,0 %).
Por tipo de síncope, cardíaco (OR = 4,48, IC 95%: 2,87-7,01, p < 0,001, I 2 = 0,0%) y sin explicación (OR = 4,71, IC 95%: 1,34-16,57, p = 0,016, I 2 = 37,3%) el síncope se asoció significativamente con un mayor riesgo de MAE en el síndrome de Brugada.
Vasovagal (OR = 2,90, IC 95%: 0,09–98,45, p = 0,554, I 2 = 70,9%) y síncope indiferenciado (OR = 2,01, IC 95%: 1,00-4,03, p = 0,050, I 2 = 64,6%, respectivamente) no lo fueron.
En esta revisión sistémica y metanálisis, se analizaron la asociación entre tipos de síncope y MAE.
En el metaanálisis se incluyeron diecisiete estudios de 2006 a 2019 con 4355 pacientes con síndrome de Brugada.
El principal hallazgo fue la correlación entre antecedentes de síncope cardíaco e inexplicable con un mayor riesgo de MAE en pacientes con síndrome de Brugada.
Por el contrario, los antecedentes de síncope vasovagal y síncope indiferenciado no se asociaron significativamente con un mayor riesgo de MAE en pacientes con síndrome de Brugada.
La historia de síncope es uno de los factores más críticos en la predicción de eventos arrítmicos, especialmente síncope cardíaco.
Un metaanálisis realizado por Gehi y colegas en 2006, que incluye 30 estudios entre 1990 y 2005 con 1545 pacientes con síndrome de Brugada, demostró que los pacientes con antecedentes de síncope tenían un riesgo 3,2 veces mayor de eventos cardíacos, incluidos SCD, síncope e implantes de dispositivos apropiados, tratamiento con desfibrilador cardioversor (CDI) en comparación con pacientes sin antecedentes de síncope.
Sin embargo, ningún estudio demostró la asociación entre síncope por tipo y MAE en el síndrome de Brugada (síncope cardíaco, vasovagal e inexplicable).
Este metaanálisis, que incluye estudios entre 2006 y 2019, encontró que tanto el síncope cardíaco como el inexplicable se asocian con un riesgo similar de 4 a 5 veces mayor de MAE.
En el momento del diagnóstico, aproximadamente el 30 % de los pacientes con síndrome de Brugada presentan síncope o han tenido un episodio sincopal previo.
Dos estudios previos correlacionaron las características clínicas del síncope (en pacientes con síndrome de Brugada) con diversas etiologías y encontraron una causa cardíaca en el 40 %, una causa no cardíaca, probablemente vasovagal, en el 30 % y una causa inexplicable en aproximadamente el 30 %.
Estos datos resaltan aún más la importancia de diferenciar el síncope cardíaco de otras causas no cardíacas de síncope porque muchos de los pacientes más jóvenes con síndrome de Brugada tienen síncope no cardíaco.
Los tipos de síncope tuvieron una diferencia sustancial en el riesgo posterior de MAE.
Revisiones anteriores sugirieron que el síncope vasovagal se observa con frecuencia en pacientes con síndrome de Brugada confirmado con una prueba de mesa basculante y que es esencial realizar una historia clínica con una estratificación integral del riesgo.
Sin embargo, las revisiones anteriores no incluyeron todos los estudios, excluyeron los estudios con poblaciones duplicadas ni realizaron un análisis agrupado por metaanálisis.
Esta revisión sistemática y metanálisis realizaron una búsqueda, y trabajo más completos que incluyeron todos los estudios informados en la revisión anterior con trece estudios adicionales y excluyó los estudios de población duplicados o estudios sin sincope como grupo de control.
Tanto el síncope cardíaco como el síncope inexplicable forman parte del nuevo sistema de puntuación de diagnóstico.
El Shanghai Score fue propuesto recientemente por un consenso de expertos 32 y validado como nuevo criterio diagnóstico del síndrome de Brugada.
El sistema de puntuación de Shanghai asigna dos puntos para el síncope cardíaco, pero solo uno para el síncope inexplicado por consenso de expertos; sin embargo, no se realizó ningún estudio para evaluar la diferencia entre el síncope cardíaco y el inexplicable.
Además, una guía de la American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society de 2017 recomienda la implantación de un ICD en pacientes de Brugada con síncope cardíaco, pero no se mencionó el síncope inexplicable.
Este metaanálisis es el primer estudio que muestra que el MAE se asocia significativamente con el síncope inexplicado con un aumento similar del riesgo de MAE en comparación con el síncope cardíaco (OR = 4,71 y OR = 4,48, respectivamente).
Estos resultados sugieren que es probable que las arritmias ventriculares sean la fisiopatología del síncope inexplicado en el síndrome de Brugada.
Todos los estudios incluidos en el metaanálisis que definieron su síncope como síncope cardíaco tuvieron las mismas tendencias hacia un mayor riesgo de EMA sin heterogeneidad entre los estudios ( I 2 = 0,0).
Sin embargo, hubo heterogeneidad moderada entre los estudios en el grupo de síncope inexplicado ( I 2 = 37,3).
Los estudios con pacientes con síncope inexplicable indicaron que no se pudo encontrar la causa del síncope o que no hubo un pródromo para el síncope.
Estos criterios de inclusión probablemente seleccionaron cohortes con una mayor probabilidad de síncope cardíaco y menos síncope vasovagal.
Un estudio observacional, que incluyó a 23 pacientes con antecedentes de sospecha de síncope cardíaco e implante de DAI, mostró una tasa de MAE del 5,5% por año durante el seguimiento.
Se informó una tasa de MAE del 3,1 % en otro estudio de 88 pacientes con causas indiferenciadas de síncope.
Esta tasa más baja de MAE en el síncope indiferenciado que en el grupo con síncope cardíaco no sorprende, ya que el grupo indiferenciado probablemente incluía pacientes con síncope no cardíaco.
Estos hallazgos son consistentes con los resultados de este metaanálisis con un tamaño de muestra más grande.
La tasa de MAE es menor en el grupo indiferenciado. El OR no alcanzó significación estadística. Se sospecha que la alta heterogeneidad en el síncope indiferenciado podría explicarse por proporciones variables de causas cardíacas o no cardíacas de síncope.
El grupo de síncope vasovagal tuvo tendencias OR positivas hacia un mayor riesgo de MAE, pero no fue estadísticamente significativo.
Con sólo dos estudios incluidos en el análisis, hubo heterogeneidad significativa entre los estudios.
Una historia completa es crítica en la evaluación del síncope.
El rigor de tomar la historia e interpretar la presentación clínica de la historia podría haber variado entre los estudios y en la formación médica del proveedor de atención médica.
Combinado con la falta de estandarización de las pruebas clínicas, algunos pacientes con causas cardíacas de síncope podrían haber sido incluidos en el grupo vasovagal.
Se observó un sesgo de publicación en el gráfico de embudo general y confirmado con la prueba de Egger significativa.
Varios estudios en este metaanálisis realizaron estimulación eléctrica programada para estratificar el riesgo de los pacientes con síndrome de Brugada.
Quedaba por definir mejor la utilidad de la estimulación eléctrica programada en un contexto de síncope en pacientes con síndrome de Brugada.
En un metaanálisis que investigó el valor pronóstico de la estimulación eléctrica programada en pacientes con síndrome de Brugada, la inducibilidad de TV/FV, independientemente del protocolo utilizado, podría ser útil para predecir MAE posterior en pacientes que presentan síncope.
Sin embargo, otro pequeño estudio prospectivo no demostró diferencias entre la inducibilidad de TV/FV y los tipos de síncope, incluido el síncope cardíaco, el síncope vasovagal y el síncope inexplicable.
La revisión sistemática de la guía de 2017 sobre el manejo de las arritmias ventriculares y la prevención de la MSC mostró que la inducibilidad de TV/FV en pacientes asintomáticos con síndrome de Brugada no predice descargas de AV o DAI más altas.
El resultado de la revisión sistemática condujo a una recomendación IIb para la estimulación programada para la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos de Brugada.
Se desconoce la utilidad de la estimulación programada en pacientes de Brugada con síncope.
Esto podría haber sido otro factor de confusión para el resultado equívoco en el grupo de síncope indiferenciado en esta revisión sistemática y metaanálisis.
En un gran estudio observacional, Probst et al. mostró que los pacientes con antecedentes de sospecha de síncope cardíaco tenían una menor incidencia de descargas apropiadas de DAI durante el seguimiento después de la implantación del DAI, con una tasa anual de eventos cardíacos del 1,9 % en comparación con el 7,7 % en pacientes con DAI implantado debido a MSC abortada.
Esta diferencia en las tasas anuales de descarga adecuada de ICD para la prevención de SCD «primaria» frente a «secundaria» es similar a otras afecciones familiares como LQT y miocardiopatía hipertrófica.
El síncope, presumiblemente debido a una causa cardíaca, sigue siendo un factor en la estratificación del riesgo de MSC.
En 2017, el Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón/Sociedad del Ritmo Cardíaco indicó que se recomienda el implante de DAI en el síndrome de Brugada con patrón de Brugada tipo 1 espontáneo con antecedentes de paro cardíaco, arritmia ventricular sostenida o antecedentes de sospecha de síncope debido a arritmia ventricular
Los hallazgos de este estudio resaltan aún más la importancia de diferenciar las causas de síncope cardíacas de las no cardíacas.
El síncope es un síntoma que puede ser causado por afecciones cardíacas y no cardíacas.
La mayoría de los pacientes están asintomáticos cuando buscan una evaluación médica después del evento índice.
Las preocupaciones de que los pacientes con buena apariencia puedan tener un riesgo significativo de arritmias cardíacas o muerte súbita son particularmente relevantes en pacientes más jóvenes con afecciones arrítmicas familiares, incluido el síndrome de Brugada.
El diagnóstico presuntivo de síncope cardiaco, inexplicable o vasovagal se deriva principalmente de una historia completa y una evaluación inicial.
La subjetividad de la historia autoinformada, la variabilidad de recopilar e interpretar la historia y la falta de estandarización de las pruebas de diagnóstico siguen siendo un desafío en la evaluación del síncope.
La definición de síncope de cada estudio incluido en este metaanálisis, se basa en la información proporcionada por los investigadores de cada estudio original.
Algunos pacientes con síncope cardíaco probablemente se incluyeron en los grupos sin explicación, vasovagal e indiferenciado.
El equilibrio del beneficio mediado por el DAI versus las complicaciones a corto y largo plazo relacionadas con el DAI es un derivado de la efectividad de los predictores de riesgo para la prevención cardíaca súbita primaria.
Es imperativo un esfuerzo continuo para desarrollar algoritmos que diferencien el síncope cardíaco del no cardíaco en el manejo de los pacientes con síncope de Brugada.
Existen varias limitaciones en el estudio.
Primero, todos los estudios en nuestro metaanálisis fueron observacionales.
En segundo lugar, hubo diferencias entre los estudios en cuanto a la minuciosidad de la anamnesis, la definición de síncope, el alcance de la investigación del síncope y los criterios establecidos para lograr el diagnóstico.
Debido a que no se proporcionó una definición de síncope en varios estudios (síncope indiferenciado), la causa del síncope en este subgrupo puede superponerse.
Estos fueron factores de confusión.
Los estudios controlados aleatorios bien diseñados serían ideales, aunque poco probables, debido a la pequeña población general de pacientes y las bajas tasas de MAE.
En tercer lugar, los resultados de MAE específicos informados en los estudios variaron en sus definiciones y duraciones de seguimiento.
Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para compensar estas variabilidades.
Esta revisión sistémica y metaanálisis enfatizan que el síncope cardíaco e inexplicable se asocia con un mayor riesgo de MAE en pacientes con síndrome de Brugada.
Sin embargo, el síncope vasovagal e indiferenciado no lo fue.
El resultado de este metaanálisis es el primer estudio que muestra que el síncope inexplicable se asocia significativamente con un mayor riesgo de EMA, similar al síncope cardíaco.
La observación de este metaanálisis respalda la guía de práctica que recomienda que los DAI deben considerarse en pacientes de Brugada que presentan síncope con sospecha de causas arrítmicas.
Este metaanálisis también recomienda investigaciones adicionales sobre el síncope inexplicado como un riesgo de MAE en esta población única de pacientes con síndrome de Brugada.
* Rattanawong P, Kewcharoen J, Yinadsawaphan T, Fatunde OA, Kanitsoraphan C, Vutthikraivit W, Prasitlumkum N, Chung EH, Shen WK. Type of syncope and outcome in Brugada syndrome: A systematic review and meta-analysis. J Arrhythm. 2023 Jan 31;39(2):111-120. doi: 10.1002/joa3.12822. PMID: 37021016; PMCID: PMC10068940.
