Topografía de accidentes cerebrovasculares isquémicos en endocarditis trombótica no bacteriana asociada al cáncer
Un numeroso grupo de investigadores de la Clínica Mayo, de Rochester, EEUU, analizó una serie de pacientes de la institución portadores de endocarditis no infecciosa asociada a la presencia de cáncer, para establecer las características del ACV isquémico consecuente, publicado sus hallazgos en la edición del 5 de diciembre de 2024 del Journal of Stroke an Cardiovascular Diseases*.
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Señalaron de inicio que los trombos ricos en fibrina y plaquetas adheridos a áreas de alta turbulencia de las válvulas cardíacas en pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) tienen una organización celular mínima y, en consecuencia, tienen una mayor tendencia a desprenderse y causar una embolización sistémica extensa, a menudo al cerebro.
De hecho, el accidente cerebrovascular isquémico debido a tromboembolia es la complicación más frecuente y devastadora de la ENB.
La incidencia de embolia cerebral es considerablemente mayor en la ENB en comparación con la endocarditis infecciosa.
La resonancia magnética (RM) del cerebro se prefiere a la tomografía computarizada (TC) para evaluar el accidente cerebrovascular, ya que puede detectar émbolos diseminados más pequeños en cuestión de minutos después del inicio de los síntomas o puede detectar microhemorragias sutiles o transformación hemorrágica dentro del accidente cerebrovascular isquémico.
La RM también puede diferenciar entre lesiones agudas y crónicas.
Por lo tanto, la resonancia magnética cerebral puede proporcionar conocimiento de la naturaleza temporal y espacial del accidente cerebrovascular, y esta capacidad es útil para determinar el subtipo y la fisiopatología del accidente cerebrovascular.
En los estudios de autopsia, entre el 60 y el 80 % de los pacientes con endocarditis no bacteriana tenían cáncer.
Sin embargo, se sabe poco sobre el patrón de lesión isquémica en pacientes con endocarditis no bacteriana asociada al cáncer (Ca-NBTE).
En un estudio pequeño, se comparó el tamaño, el número y la ubicación de las lesiones cerebrales en las imágenes de resonancia magnética en 9 pacientes con endocarditis no bacteriana con 27 pacientes con endocarditis infecciosa.
Los pacientes con endocarditis no bacteriana tuvieron lesiones isquémicas múltiples, ampliamente distribuidas, pequeñas y grandes, mientras que los pacientes con endocarditis infecciosa exhibían una panoplia de patrones de accidente cerebrovascular.
En el estudio actual, los autores analizaron imágenes del cerebro de 84 pacientes de una única institución con un diagnóstico bien documentado de Ca-NBTE para caracterizar la topografía del accidente cerebrovascular en relación con el tipo de malignidad y la afectación de la válvula cardíaca.
Resumiendo, datos muy limitados indican que los pacientes con accidente cerebrovascular debido a NBTE asociada al cáncer (Ca-NBTE) presentan un patrón característico de lesiones isquémicas ampliamente distribuidas y de tamaños variables.
Se realizó una búsqueda electrónica de los registros de Mayo Clinic (31/03/2002-30/06/2022) con posterior revisión manual de imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro para identificar las características topográficas del accidente cerebrovascular causado por Ca-NBTE.
En 112 pacientes con Ca-NBTE,
- 92 (82,1%) tuvieron un accidente cerebrovascular y
- 84 (76,5%) tuvieron una resonancia magnética disponible para el análisis (edad media 62,7 ± 9,2, 57 mujeres).
- 64 (76,2%) pacientes tuvieron accidentes cerebrovasculares isquémicos en ambos hemisferios cerebrales,
- 10 (11,9%) tuvieron infartos hemisféricos izquierdos aislados y
- 7 (8,3%) tuvieron infartos hemisféricos derechos aislados.
Se observaron accidentes cerebrovasculares que involucraron tanto la circulación anterior como la posterior en 66 (78,6%) pacientes.
Se observaron
– accidentes cerebrovasculares isquémicos diseminados pequeños, medianos y grandes (Tipo IV) en 57 (67,8%),
- accidentes cerebrovasculares diseminados puntiformes múltiples (Tipo III) en 14 (16,7%),
- accidentes cerebrovasculares múltiples en un solo territorio vascular (Tipo II) en 7 (8,3%) y
- un solo accidente cerebrovascular isquémico (Tipo I) en 6 (7,1%) pacientes.
Los accidentes cerebrovasculares se observaron con mayor frecuencia en los territorios de la arteria cerebral media:
- a la derecha en 65 (77,4 %) pacientes y
- a la izquierda en 68 (81,0 %) pacientes.
Se observaron accidentes cerebrovasculares dentro del territorio de
- la arteria cerebral posterior derecha en 54 (64,3 %) pacientes y en
- el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda en 54 (64,3 %) pacientes.
- 46 (54,8 %) pacientes tuvieron accidentes cerebrovasculares en el cerebelo derecho y
- 50 (59,5 %) tuvieron accidentes cerebrovasculares en el cerebelo izquierdo.
Solo 5 pacientes tuvieron accidentes cerebrovasculares en el tronco encefálico derecho y 3 en el tronco encefálico izquierdo.
Discutiendo estos hallazgos, los autores afirmaron que la Ca-NBTE se asocia más comúnmente con accidentes cerebrovasculares isquémicos bihemisféricos multifocales de diversos tamaños que afectan tanto la circulación anterior como la posterior, pero también pueden observarse infartos solitarios o infartos confinados a un solo territorio vascular.
Este estudio representó el primer análisis de imágenes de resonancia magnética de una serie relativamente grande de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y ETNB Ca comprobada mediante ecocardiografía.
Proporcionó un análisis integral de la topografía del accidente cerebrovascular en relación con el espectro de neoplasias malignas subyacentes y la ubicación de las lesiones ETNB en las válvulas cardíacas, incluido el tamaño y la ubicación de las ecodensidades trombóticas ETNB.
En una cohorte de 112 Ca-NBTE, el 82,1% tuvo accidentes cerebrovasculares confirmados radiográficamente, incluidos 84 pacientes con imágenes de RMN disponibles.
La incidencia de accidente cerebrovascular isquémico en el análisis actual es casi dos veces mayor que en los estudios de autopsia que informan infartos embólicos en el 40-50% de los casos pero similar a la incidencia informada en pequeñas series clínicas premortem previas.
Esta alta incidencia en los estudios de casos premortem refleja el hecho de que muy a menudo el accidente cerebrovascular isquémico es el síntoma de presentación, y esto impulsa la evaluación de una causa subyacente que revela la presencia de NBTE.
De hecho, las complicaciones tromboembólicas precedieron al diagnóstico de NBTE en todos los pacientes del estudio actual que tuvieron una RMN revisada.
Otros también han informado que la embolia cerebral puede ser la primera manifestación de NBTE incluso antes del diagnóstico del cáncer, siendo con frecuencia la única manifestación clínica de NBTE.
Además, la técnica de resonancia magnética puede mostrar pequeñas lesiones que no podrían identificarse fácilmente durante la autopsia.
El estudio actual también confirmó que las complicaciones neurológicas suelen desarrollarse en el contexto de una neoplasia diseminada.
En nuestra cohorte, el 71,6% de los pacientes tuvieron enfermedad en estadio IV y el 17,3% en estadio III.
Estudios previos también informaron que la embolización cerebral a menudo se observa en el cáncer diseminado, aunque rara vez puede ser la presentación inicial de una malignidad oculta.
De hecho, en este estudio, el 27,4% de los pacientes tenían cáncer diagnosticado después de que se detectara NBTE.
El tipo histológico predominante de cáncer fue el adenocarcinoma, presente en el 73,8% de los pacientes.
En la pequeña serie previa de accidente cerebrovascular relacionado con el cáncer, los 9 pacientes con Ca-NBTE tuvieron adenocarcinoma.
El número relativamente grande de casos en el estudio en consideración, permitió verificar hallazgos previos de una pequeña serie de imágenes de MRI en Ca-NBTE.
En general, el análisis confirmó el predominio de cambios isquémicos diseminados consistentes con un mecanismo embólico de una fuente central.
Se observaron
- lesiones bihemisféricas en el 76,2% de los casos,
- afectación de la circulación anterior y posterior en el 78,6%, y
- lesiones diseminadas pequeñas, medianas y grandes (Tipo IV) en el 67,8% de los pacientes.
También encontraron múltiples lesiones diseminadas puntiformes (Tipo III) en el 16,7% de la cohorte.
Esta topografía indica múltiples émbolos que ocurren en un corto período de tiempo o fragmentación de un solo émbolo dentro del corazón.
El análisis previo de 9 pacientes con Ca-NBTE encontró que todos los pacientes de este grupo tenían uniformemente múltiples accidentes cerebrovasculares diseminados de diferentes tamaños.
También informaron que 7 de 9 pacientes con Ca-NBTE tenían lesiones isquémicas tanto en la circulación anterior como en la posterior.
Informes previos de casos individuales también encontraron infartos multifocales de diferentes tamaños (tipo IV) en accidentes cerebrovasculares asociados a Ca-NBTE.
El presente estudio confirmó esencialmente la distribución territorial de los accidentes cerebrovasculares isquémicos informada previamente.
Los 9 pacientes de un estudio previo tuvieron un accidente cerebrovascular que afectó el territorio de la arteria cerebral media, y en la cohorte actual, el 77,4 % tuvo un accidente cerebrovascular dentro de la arteria cerebral media derecha y el 81,0 % en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.
Además, también observaron lesiones isquémicas comunes dentro de la distribución de la arteria cerebral primaria (64,3 % en la derecha y 64,3 % en la izquierda) y dentro del cerebelo (54,8 % en la derecha y 59,5 % en la izquierda).
La afectación frecuente del cerebelo también se informó en el estudio previo, donde 6 de los 9 casos tuvieron accidentes cerebrovasculares en el cerebelo.
Curiosamente, el territorio de la arteria cerebral media se vio afectado con menos frecuencia por la embolia relacionada con Ca-NBTE, observada en la derecha en el 17,9 % y en la izquierda en el 19,1 % de los pacientes.
Los accidentes cerebrovasculares del tronco encefálico también fueron muy poco comunes en esta cohorte, lo que fue coherente con un informe previo.
Sin embargo, el estudio actual también mostró que se pudo observar una única lesión isquémica en pacientes con Ca-NBTE bien documentada, aunque con poca frecuencia.
Seis (7,1%) pacientes tuvieron un accidente cerebrovascular isquémico solitario.
Los pacientes de este grupo tuvieron un perfil de cáncer y afectación valvular similar a la cohorte completa, lo que apoya a Ca-NBTE como el mecanismo subyacente del accidente cerebrovascular.
En aquellos con un solo infarto (Tipo I), la longitud de la masa de NBTE fue significativamente más corta en la VM en comparación con aquellos con múltiples infartos en un solo territorio vascular (Tipo II), mientras que la masa de NBTE fue significativamente más larga en la VA en comparación con aquellos con infartos diseminados pequeños, medianos y grandes (Tipo IV).
Si bien es interesante, esto fue de importancia clínica incierta.
En 7 (8,3%) pacientes se encontró un patrón de lesiones múltiples pero poco espaciadas en un único territorio vascular (tipo II); dentro de este grupo, 6 pacientes tuvieron cáncer de pulmón.
Aunque el cáncer de pulmón fue el tipo de cáncer más común en toda la cohorte, su predominio en el patrón tipo II fue abrumador.
Esto indicó que con el cáncer de pulmón, se podría esperar ver embolización en un territorio arterial cerebral, lo que de otro modo no fue muy típico de un accidente cerebrovascular relacionado con Ca-NBTE.
Esto contrastó con aquellos con accidentes cerebrovasculares isquémicos puntiformes diseminados (tipo III), en los que solo 2 de 14 tuvieron cáncer de pulmón.
Se encontró transformación hemorrágica de accidentes cerebrovasculares isquémicos en 16 (19,0%) de los pacientes.
Un estudio previo mostró que la hemorragia cerebral generalmente ocurrió en pacientes con Ca-NBTE debido a la transformación hemorrágica dentro del tejido infartado.
Solo 5 (6%) pacientes en la cohorte tuvieron microhemorragias cerebrales y 4 (4,8%) hemorragia subaracnoidea del surco.
Estudios previos también informaron que, a diferencia de la endocarditis infecciosa, la hemorragia intraparenquimatosa primaria fue una complicación poco común de NBTE y, si está presente, generalmente se trata de microhemorragias cerebrales.
Todos los pacientes en el estudio actual que tuvieron microhemorragias o transformación hemorrágica de accidentes cerebrovasculares isquémicos estuvieron anticoagulados en el momento de la adquisición de la imagen.
En 12 (14,3%) de los pacientes se detectaron metástasis cerebrales, y dos de ellos presentaron complicaciones hemorrágicas dentro de las metástasis.
Esto subrayó la importancia de obtener imágenes intracraneales específicas con una resonancia magnética cerebral con secuencias sensibles a gadolinio y hemosiderina.
En el pequeño estudio anterior, de 9 pacientes tuvieron cáncer metastásico; sin embargo, ninguno tuvo metástasis cerebrales.
Los hallazgos actuales indicaron que los accidentes cerebrovasculares isquémicos ampliamente distribuidos que involucran tanto la circulación anterior como posterior, clasificados aquí como patrón Tipo IV, en pacientes con cáncer, particularmente con cáncer avanzado de pulmón, páncreas o ginecológico, deben motivar una evaluación para Ca-NBTE como una fuente potencial de émbolos.
En un estudio previo que observó a los pacientes con cáncer y accidente cerebrovascular, aquellos que tuvieron un accidente cerebrovascular clasificado como criptogénico tuvieron patrones de imágenes ponderadas por difusión de múltiples lesiones que involucraban múltiples territorios arteriales con mayor frecuencia que en el accidente cerebrovascular con «mecanismos convencionales».
Además, en el grupo de accidente cerebrovascular criptogénico hubo muchos más pacientes con cáncer metastásico y con cáncer de pulmón y páncreas que son características típicas de Ca-NBTE encontradas en la cohorte de los autores, así como en estudios previos.
Esto indicó que los médicos pueden pasar por alto el diagnóstico de Ca-NBTE y atribuir prematuramente un accidente cerebrovascular criptogénico a la hipercoagulabilidad asociada al cáncer.
La ecocardiografía transesofágica debe realizarse en todos los casos de accidente cerebrovascular criptogénico asociado a cáncer para detectar Ca-NBTE.
El diagnóstico apropiado de Ca-NBTE, en contraposición a la consideración general de un estado de hipercoagulabilidad asociado al cáncer, tiene una implicación práctica importante ya que la tasa de falla de la anticoagulación para Ca-NBTE es alta y los anticoagulantes orales directos no deben considerarse como una terapia anticoagulante preferencial para esta entidad clínica.
Con bastante frecuencia, se solicita un ecocardiograma transtorácico para la evaluación de la etiología del accidente cerebrovascular embólico, pero esta técnica mostró un rendimiento muy pobre en comparación con la ecocardiografía transesofágica para el diagnóstico de NBTE.
Los accidentes cerebrovasculares en pacientes con mixoma auricular y vasculitis cerebral comúnmente tienen múltiples accidentes cerebrovasculares en más de una distribución arterial; sin embargo, en estas afecciones, los accidentes cerebrovasculares rara vez son tan numerosos o de tan gran tamaño.
Además, los accidentes cerebrovasculares vasculíticos generalmente se localizan en territorios profundos en lugar de corticales o limítrofes.
Por lo tanto, el principal diagnóstico diferencial en pacientes con múltiples accidentes cerebrovasculares bihemisféricos o de circulación anterior y posterior es la cardioembolia, más comúnmente secundaria a fibrilación auricular o un foramen oval permeable o ateroembolia por aterosclerosis del arco aórtico.
Algunos estudios informaron que las características de la imagen de MRI en estos pacientes son diferentes en comparación con aquellos con Ca-NBTE.
La ecocardiografía, particularmente la ETE, ayuda a determinar el mecanismo preciso en tales casos.
Una aparente limitación del presente estudio es que se trató de un diseño retrospectivo en el que los datos se obtuvieron a partir de una revisión de historias clínicas y, por lo tanto, dependeron de la calidad y la precisión de la documentación de rutina.
Sin embargo, todos los pacientes procedían de una única institución con una calidad de documentación y una práctica clínica similares.
El estudio se llevó a cabo con una cohorte de 112 pacientes, lo que limitó el poder estadístico y la generalización de los hallazgos.
Además, la gran variedad de topografías de los accidentes cerebrovasculares impidió sacar conclusiones claras sobre tipos específicos de cáncer o afectación particular de una válvula cardíaca.
Otra posible limitación de este estudio fue que principalmente confirmó la literatura y la educación existentes sobre este tema.
En conclusión, este estudio respaldó el concepto de que los accidentes cerebrovasculares isquémicos pequeños, medianos y grandes de aspecto embólico multifocal en pacientes con cáncer avanzado de pulmón, páncreas o ginecológico indican firmemente que la Ca-NBTE fue una posible fuente subyacente y debería motivar la realización de una ecocardiografía transesofágica.
Sin embargo, los autores también demostraron que la Ca-NBTE puede estar asociada con una única lesión isquémica en el contexto de un tamaño de masa de NBTE específico y con accidentes cerebrovasculares isquémicos limitados a un territorio vascular específicamente en el contexto del cáncer de pulmón.
* Oakley CI, Wysokinska EM, Kaminska A, Mohammed MA, Patrzalek P, Houghton D, Hodge D, Brinjikji W, Klaas JP, Wysokinski WE. Topography of ischemic strokes in cancer-associated non-bacterial thrombotic endocarditis: A single-institution descriptive case series. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2024 Dec 5:108171. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2024.108171. Epub ahead of print. PMID: 39645174.
