Torsades de pointes y bloqueo auriculoventricular adquirido.
Médicos pertenecientes al Hospital Universitario Pasteur, de la Facultad de Medicina de Niza, Francia publicaron en la edición del 30 de enero de 2023 del Journal of Clinical Medicine* los resultados y conclusiones de una investigación que analizó la prevalencia y caracterıśticas clıńicas de los pacientes con desarrollo de torsades de pointes como complicación del bloqueo auriculoventricular adquirido.
Este será el tema del que se ocupará la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Introduciendo el tema, los autores plantean que las torsades de pointes (TdP) son una forma específica de taquicardia ventricular polimórfica que está precedida por una prolongación del intervalo QT y ocurre en una variedad de condiciones.
Es una complicación conocida pero poco común del bloqueo auriculoventricular (BAV) y puede reaparecer en algunos pacientes, incluso después de una estimulación cardıáca permanente.
El sexo femenino, el grado de prolongación del intervalo QT y la susceptibilidad genética son todos factores de riesgo conocidos para desarrollar TdP durante el BAV adquirido.
Si bien se han descrito bien los parámetros electrocardiográficos (ECG) que predicen la aparición de TdP, se sabe poco sobre las caracterıśticas clıńicas de los pacientes que presentan esta complicación potencialmente mortal.
La identificación de factores predisponentes para desarrollar TdP puede ayudar a discriminar mejor a un grupo de mayor riesgo y evitar cualquier recurrencia de la arritmia.
El objetivo de los autores fue analizar la prevalencia, las caracterıśticas clıńicas y electrocardiográficas de los pacientes ingresados prospectivamente por BAV y TdP (grupo TdP [+]) en comparación con los pacientes que no desarrollaron torsades (grupo TdP [−]).
Se analizaron todos los ECG de pacientes ingresados prospectivamente por BAV (2 a 1, de alto grado y completo) en el Hospital Universitario de Niza.
El QT corregido automatizado (QTc), mediciones manuales de los intervalos QT y JT, y Tpeak-to-end se realizaron en el momento de la bradicardia más grave.
De septiembre de 2020 a noviembre de 2021 ingresaron 100 pacientes por BAV de alto grado.
Entre ellos, se identificaron 17 pacientes con TdP (8 hombres; 81 ± 10 años).
No se pudieron identificar diferencias con respecto al QTc automatizado, el QTc manual (corrección de Bazett), el ancho del QRS inicial o la fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio entre los dos grupos.
El nivel sérico de potasio al ingreso y el número medio de medicamentos que prolongan el intervalo QT por paciente no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos, respectivamente: 4,34 ± 0,5 mmol/L en TdP [+] versus 4,52 ± 0,6 mmol/L (p = 0,33); y 0,6 ± 0,7 en TdP [+] frente a 0,3 ± 0,5 ( p = 0,15).
Por el contrario, QTc manual FR (corrección de Fridericia), JT (corrección de Fridericia), Tpeak-to-end y la relación Tpe/QT aumentaron significativamente en el grupo TdP [+], respectivamente: 486 ± 70 ms versus 456 ± 53 ms ( p = 0,04); 433 ± 98 ms versus 381 ± 80 ms ( p = 0,02); 153 ± 57 ms versus 110 ± 40 ms ( p <0,001); y 0,27 ± 0,08 versus 0,22 ± 0,06 ( p < 0,001).
Los datos disponibles sobre la prevalencia de TdP en pacientes con BAV son escasos, alcanzando el 11% en informes más antiguos.
En este informe inicial que describe la taquicardia ventricular-fibrilación ventricular (y no la TdP), la proporcion podrıá ascender al 30% en el caso del BAV permanente, frente al BAV parcial (4%).
Más tarde, otros autores informaron una prevalencia de TdP de alrededor del 2,2 % en un estudio retrospectivo reciente que incluyó a 898 pacientes con BAV de tres hospitales terciarios durante un perıódo de 20 años. En este estudio retrospectivo, los autores excluyeron al menos un tercio de la cohorte inicial de pacientes con TdP por varias razones: prolongación del intervalo QT inducida por fármacos, alteración electrolıt́ica, TdP durante el ritmo de marcapasos o ausencia de ECG basal.
Se informa aquı́ una prevalencia de TdP (17%) como complicación del BAV en un centro terciario de volumen medio a alto.
Esto está en lıńea con un estudio más reciente, que reportó una tasa de incidencia de TdP del 25% en su cohorte retrospectiva (100 pacientes), del 12,6% de TdP en una cohorte de 87 pacientes ingresados con BAV en el grupo prospectivo, y una tasa final de prevalencia del 18,8% entre un número combinado de 250 pacientes de tres cohortes distintas.
Estas variaciones también pueden atribuirse a la clasificación de los pacientes: los agentes que prolongan el intervalo QT se excluyeron en informes anteriores, mientras que los pacientes que tomaban fármacos que prolongaban el intervalo QT se incluyeron en el análisis de los autores franceses que se comenta.
Como se informó en las primeras observaciones, la TdP puede estar asociada con las convulsiones de Adams- Stokes además de los episodios sincopales relacionados con la propia asistolia.
Esto puede producir otra situación agravante para que ocurra un trauma en la presentación inicial.
La observación de TdP durante el BAV puede sugerir la posibilidad de un tratamiento rápido del BAV utilizando un cable de marcapasos temporal o un marcapasos permanente reutilizable externo (en el caso de toxicidad por fármacos que induzca la prolongación del intervalo QT, por ejemplo, dejando tiempo para el lavado del fármaco).
No hay recomendaciones actuales para la programación de marcapasos después de la implantación en pacientes con TdP durante BAV en la presentación.
Se ha informado que la TdP puede reaparecer en estos pacientes incluso después de la estimulación cardıáca permanente, con la necesidad de aumentar la frecuencia de estimulación mínima de 60 a 80 o 90 latidos/min y, eventualmente, agregar un agente bloqueador β.
La identificación de factores predisponentes para desarrollar TdP puede ayudar a discriminar mejor a un grupo de mayor riesgo y evitar cualquier recurrencia, por ejemplo, anticipando la programación del marcapasos.
Otra preocupación deberıá ser el desarrollo de miocardiopatía inducida por marcapasos y la probabilidad de recurrencia de arritmia ventricular en pacientes con TdP inicial al ingreso.
Tampoco se sabe si la estimulación del sistema de conducción podrıá representar una mejor estrategia en este subgrupo de pacientes con TdP que complica el BAV al evitar cualquier recurrencia durante la estimulación a largo plazo.
La mayoría de los estudios publicados en la literatura se centraron en las caracterıśticas del ECG que podrıán predecir la aparición de TdP durante el BAV adquirido, pero existen pocos estudios sobre las caracterıśticas clıńicas asociadas a la TdP.
En el estudio francés no se encontraron diferencias signiRicativas en cuanto a las caracterıśticas clıńicas entre los dos grupos.
Otros parámetros como el nivel de potasio sérico, la función renal o el número de agentes que prolongan el intervalo QT en el momento de la TdP tampoco fueron diferentes entre los dos grupos.
En el primer estudio que se mencionara más arriba no se encontró ninguna diferencia en los datos clıńicos (hipertensión o diabetes mellitus) en los pacientes con TdP en comparación con el grupo control.
En el estudio de Niza hubo más episodios sincopales en el grupo TdP [+], pero sin alcanzar significación estadıśtica ( p= 0,11).
Finalmente, el factor más discriminante fue la presencia de BAV permanente en el momento de la presentación, que aumentó significativamente en el grupo TdP [+] en comparación con el grupo TdP [-] ( p = 0,02).
En estudios previos, se encontró que el género femenino era un factor de riesgo independiente para la aparición de TdP; este no fue el caso en el estudio aquı́ comentado.
En la literatura se han reportado diferentes valores de corte de QTc (que predijeron la aparición de TdP), que van desde 440 a 565 ms.
Esta amplia gama de valores puede explicarse por varios factores.
El método de medició n de QT puede variar de un estudio a otro.
Por ejemplo, la corrección del intervalo QT mediante la fórmula de Bazett fue la corrección más utilizada en la mayorıá de los estudios sobre TdP como complicación del BAV.
Cabe destacar que también se han demostrado limitaciones del QTc con la fórmula de Bazett a frecuencias lentas, con un mayor rendimiento de la fórmula de Fridericia durante la bradicardia.
Las mediciones las realizaba habitualmente un único operador, excepto en el primer estudio mencionado., con una variabilidad interobservador muy baja.
En el estudio que se comenta aquı,́ un electrofisiólogo realizó las mediciones de QT para limitar la variabilidad entre observadores, pero también se realizaron mediciones automáticas de QT.
Se ha demostrado que las mediciones automáticas de QT son precisas con un alto acuerdo en comparació n con las mediciones manuales.
En contraste con informes anteriores, los valores de QTc y QT cAUTO no fueron estadıśticamente diferentes entre los dos grupos en el estudio frsncés, pero solo QTc FR.
Con respecto a los otros parámetros de ECG, los hallazgos coincidieron totalmente con los estudios publicados anteriormente, con valores de intervalo JT y Tpeak-to-end aumentados signiRicativamente en el grupo TdP [+].
Se ha informado que el intervalo JT y el pico JT son un marcador más conRiable del riesgo torsadogénico en pacientes con sıń drome de QT prolongado, defecto de conducció n ventricular o que reciben un agente que prolonga el intervalo QT.
Los autores admiten limitaciones de su estudio:
Fue un estudio monocéntrico con un número limitado de pacientes, pero su naturaleza prospectiva proporcionó nueva información sobre la prevalencia esperada de TdP como complicación del BAV adquirido.
Las pruebas genéticas no se realizaron sistemáticamente en el grupo de ancianos TdP
[+]. Estudios recientes encontraron que la presencia de una disposición genética osciló entre el 17 y e l36%.
Otro grupo de autores encontraron un 17% de mutaciones HERG solo en pacientes con un intervalo QT mayor de 600 ms y BAV.
Es de destacar que los pacientes con TdP [+] fueron dados de alta con una lista de medicamentos que estaban contraindicados en el sıńdrome de QT prolongado.
Como conclusiones los autores indican que la prevalencia de TdP como complicación del BAV adquirido fue del 17%. QTc FR más prolongado, mayor intervalo JT y Tpeak-to-end fueron predictores electrocardiográficos de TdP.
La presencia de BAV permanente se asoció más probablemente con TdP en comparación con BAV intermitente en la presentación inicial.
* Bun SS, Heme N, Asarisi F, Squara F, Scarlatti D, Moceri P, Ferrari E. Prevalence and Clinical Characteristics of Patients with Torsades de Pointes Complicating Acquired Atrioventricular Block. J Clin Med. 2023 Jan 30;12(3):1067. doi: 10.3390/jcm12031067. PMID: 36769716; PMCID: PMC9917754.
