Toxicidad cardiovascular de los tratamientos del cáncer de mama
Investigadores de Bélgica, Italia, EEUU, Reino Unido, España e India, publicaron en la edición del 2 de junio de 2025 del ESMO Open los resultados y conclusiones de una revisión sistemática que se ocupó del tema de la toxicidad cardiovascular resultado del uso de agentes oncológicos en mujeres portadoras de cáncer de mama*.
Este será hoy el tema de la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores inician su desarrollo señalando que el cáncer de mama (CM) es la neoplasia maligna más común en mujeres.
Representa la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer entre las mujeres en todo el mundo y la principal causa en los países desarrollados.
El diagnóstico temprano y los avances en las estrategias de tratamiento han llevado a una disminución de la mortalidad en las últimas décadas.
La tendencia hacia mejores resultados de supervivencia hace que sea una prioridad absoluta, y en este asunto, los eventos adversos (EA) relacionados con el tratamiento contra el cáncer, en particular los de largo plazo e irreversibles, representan una preocupación importante.
Por otra parte, la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de mortalidad en los países desarrollados y ha superado la muerte relacionada con el cáncer en los sobrevivientes de cáncer a largo plazo.
Tanto la ECV como el CM comparten algunos factores de riesgo, y abordar aquéllos modificables tiene el potencial de reducir el riesgo de ambas afecciones.
Muchos agentes anticancerígenos administrados a pacientes con CM, tanto en entornos tempranos como avanzados, están asociados con un mayor riesgo de toxicidad cardiovascular (CV).
Recientemente, las terapias emergentes dirigidas y las inmunoterapias con mecanismos de acción innovadores, si bien mejoran los resultados del cáncer, plantean desafíos adicionales en el manejo de la toxicidad CV e introducen un amplio espectro de complicaciones cardíacas.
El campo de la cardiooncología ha surgido como una nueva subespecialidad de la medicina para pacientes con cáncer expuestos a terapias oncológicas potencialmente cardiotóxicas, con la prevención, el monitoreo de la ECV y la optimización de las estrategias de tratamiento como sus principales objetivos.
Un enfoque colaborativo multidisciplinario y de alta calidad que involucra a diferentes profesionales de la salud, como oncólogos, cardiólogos, enfermeras, farmacéuticos y profesionales de la salud aliados, es esencial para garantizar una atención maximizada al paciente
Esta revisión tuvo como objetivo proporcionar una descripción general de los principales tipos de toxicidades CV asociadas con los tratamientos del cáncer de mama y resumir las recomendaciones con respecto a la prevención, el diagnóstico y el monitoreo a largo plazo.
Reiterando lo señalado, la disminución significativa de la mortalidad por cáncer de mama (CM), impulsada en gran medida por los avances en el desarrollo de fármacos, convierte la supervivencia en una prioridad absoluta.
Los eventos adversos inducidos por los tratamientos anticancerígenos, en particular las complicaciones a largo plazo e irreversibles, se han convertido en una preocupación importante para las sobrevivientes del CM.
Muchas terapias anticancerígenas utilizadas en el CM se asocian con un mayor riesgo de toxicidad cardiovascular (CV), lo que puede llevar a la interrupción del tratamiento y afectar negativamente los resultados clínicos, incluida la supervivencia a largo plazo.
Además, la aparición de eventos adversos CV tardíos puede afectar significativamente la calidad de vida de las sobrevivientes del CM.
Por lo tanto, el reconocimiento y el manejo oportunos de la toxicidad CV son cruciales.
Antes de iniciar terapias potencialmente cardiotóxicas, se debe realizar una evaluación cuidadosa de riesgos y beneficios en todos los pacientes con CM.
En las últimas décadas, el campo de la cardiooncología ha surgido para abordar estos desafíos.
Es importante destacar que una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes a la toxicidad CV es crucial para mejorar las estrategias de diagnóstico, monitoreo, tratamiento e idealmente prevención de los eventos CV relacionados con los diferentes tratamientos contra el cáncer.
En esta revisión, los autores buscaron ofrecer una visión general de las principales toxicidades cardiovasculares asociadas con los tratamientos actuales para el cáncer de mama.
Además, destacaron la necesidad de equilibrar los beneficios esperados de las terapias anticancerígenas y, al mismo tiempo, preservar la salud cardiovascular, tanto en la fase inicial como en la avanzada.
Ante estas premisas, abordaron la cardiotoxicidad específica atribuida al tratamiento
En primer lugar, se detuvieron en la Quimioterapia
A pesar del desarrollo de nuevos agentes terapéuticos, la quimioterapia sigue siendo una piedra angular del tratamiento del cáncer de mama.
Las antraciclinas se encuentran entre los agentes citotóxicos más utilizados para el cáncer de mama.
La cardiotoxicidad inducida por antraciclinas es multifactorial y se han propuesto varios mecanismos moleculares a lo largo de los años para explicar su patogénesis subyacente.
El estrés oxidativo, debido al desequilibrio entre la producción y la eliminación de especies reactivas de oxígeno (ROS), parece desempeñar un papel crucial en el daño a las membranas celulares de los miocitos.
Las antraciclinas también pueden alterar la función de la membrana mitocondrial al unirse a la cardiolipina, un fosfolípido presente en la membrana mitocondrial interna.
Además, las antraciclinas interactúan con el metabolismo del hierro, lo que provoca la acumulación y disfunción de hierro mitocondrial.
Además, el complejo antraciclina-ADN-topoisomerasa II beta puede causar disfunción enzimática, afectar la producción de ATP y aumentar la generación de ROS.
El daño cardíaco inducido por antraciclinas generalmente depende de la dosis y aún podría ser reversible en la fase inicial, por lo que la detección y el tratamiento oportunos son cruciales.
El riesgo de CTRCD (por sus siglas en inglés de cancer therapy-related cardiac dysfunction) con regímenes de antraciclina está directamente relacionado con la dosis acumulada administrada y el daño puede manifestarse en diferentes fases, incluyendo toxicidad aguda (en cuestión de días), toxicidad crónica de inicio temprano (dentro del primer año) y toxicidad crónica de inicio tardío (desarrollándose años o décadas después del tratamiento).
Se recomienda monitorear a los pacientes durante y después de la finalización del tratamiento, especialmente dentro del primer año.
Se han realizado esfuerzos en las últimas décadas para encontrar nuevas estrategias para evitar la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas.
Los regímenes sin antraciclinas se han evaluado en varios ensayos clínicos, pero se reservan para pacientes seleccionados con CM de bajo riesgo.
La doxorrubicina liposomal, con o sin pegilación, que altera la farmacocinética de las antraciclinas, se asocia con una menor incidencia de eventos CV.
La infusión prolongada de antraciclinas (>6 h) se asocia con una menor incidencia de IC en comparación con la infusión en bolo [riesgo relativo (RR) 0,27, IC del 95%: 0,09-0,81].
La administración concomitante de fármacos cardioprotectores, como el dexrazoxano, ha demostrado el potencial de reducir la incidencia de cardiotoxicidad en pacientes tratados con altas dosis acumuladas de antraciclinas.
Sin embargo, las inquietudes en la comunidad oncológica con respecto al aumento del riesgo de neoplasias malignas secundarias limitaron el uso de este fármaco cardioprotector, una inquietud ampliamente refutada por ensayos clínicos posteriores y estudios de seguimiento a largo plazo.
El paclitaxel, otro agente ampliamente utilizado en el tratamiento, puede inducir arritmias, principalmente bradicardia sinusal asintomática.
Los compuestos de platino pueden dañar directamente a los cardiomiocitos al interactuar con sus elementos celulares y provocar apoptosis y necrosis.
Además, los agentes a base de platino aumentan la producción de ROS y la disfunción mitocondrial.
La gravedad de las complicaciones cardíacas asociadas con los agentes a base de platino puede variar, desde hipertensión arterial aislada hasta infarto de miocardio y arritmias.
La toxicidad cardiovascular inducida por cisplatino incluye un amplio espectro de manifestaciones, como anomalías en el ECG, arritmias, miocarditis, pericarditis, infarto de miocardio y disfunción vascular.
El carboplatino, el compuesto de platino más comúnmente utilizado, es menos cardiotóxico que el cisplatino y se asocia con mayor frecuencia a la hipertensión aislada.
Dentro de la clase de antimetabolitos, la capecitabina y el 5-fluorouracilo pueden inducir vasoespasmo coronario y lesión endotelial que puede causar angina de pecho e isquemia miocárdica.
El riesgo de estos eventos CV es mayor en pacientes con enfermedad coronaria preexistente.
A continuación, encararon a las terapias dirigidas a HER2
Trastuzumab, un fármaco clave dirigido contra HER2 en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama HER2-positivo, se caracteriza por un riesgo potencial de cardiotoxicidad bien conocido.
Se han propuesto varios mecanismos para explicar su cardiotoxicidad, incluyendo la alteración de la vía de señalización ErbB/neuregulina-1, implicada en la homeostasis cardíaca.
La cardiotoxicidad asociada a trastuzumab puede manifestarse como disfunción ventricular izquierda asintomática o, con menos frecuencia, insuficiencia cardíaca franca.
Estos efectos suelen ser reversibles tras la interrupción del fármaco y no dependen de la dosis.
Una FEVI basal <55%, el uso previo de antraciclinas y la obesidad se encuentran entre los principales factores asociados a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
La administración de trastuzumab con quimioterapias de referencia reveló un efecto cardiotóxico aditivo con antraciclinas en ensayos clínicos iniciales.
Por este motivo, la secuenciación en lugar de la administración concomitante de trastuzumab y antraciclinas se considera ahora el tratamiento de referencia.
Varios ensayos han investigado la posibilidad de desescalar el tratamiento con bloqueo único o dual de HER2 sin antraciclinas, lo que permite la posibilidad de regímenes sin antraciclinas en pacientes seleccionados.
Una mejor selección de pacientes, la evaluación basal de la FEVI y la administración secuencial de antraciclinas y trastuzumab han dado lugar a tasas más bajas de cardiotoxicidad en comparación con las observadas en ensayos clínicos anteriores.
Sin embargo, la preocupación por la cardiotoxicidad inducida por trastuzumab también aumentó la concienciación sobre la seguridad cardíaca de las terapias anti-HER2 desarrolladas posteriormente.
Es importante tener en cuenta que los agentes más nuevos suelen evaluarse en poblaciones con bajo riesgo cardiovascular en ensayos clínicos, y las tasas en poblaciones de cáncer de mama en la vida real, incluyendo pacientes con riesgo cardiovascular alto y moderado, son más altas que las tasas notificadas en los ensayos clínicos.
Al inhibir la dimerización de HER2/HER3, pertuzumab se administra actualmente en combinación con trastuzumab para mejorar su eficacia tanto en el cáncer de mama metastásico como en el temprano.
Un metaanálisis reciente de ocho ensayos controlados aleatorizados (ECA) mostró que la adición de pertuzumab en el contexto temprano y metastásico se relacionaba con un mayor riesgo de IC (RR 1,97; IC del 95 %: 1,05-3,70), pero no se asociaba con un mayor riesgo de disfunción ventricular izquierda asintomática (RR 1,19; IC del 95 %: 0,89-1,61).
En particular, la mayoría de los ensayos incluidos informaron el uso concomitante o previo de antraciclinas y excluyeron a pacientes con alto riesgo CV, incluidos aquellos con disfunción cardíaca previa relacionada con trastuzumab.
Lapatinib, neratinib y tucatinib son inhibidores orales de la tirosina quinasa actualmente disponibles para el cáncer de mama HER2-positivo.
El lapatinib activa la vía de la AMP-quinasa, protegiendo potencialmente a los cardiomiocitos de la muerte celular inducida por el factor de necrosis tumoral alfa.
En un estudio de fase III en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2-positivo, el lapatinib mostró un perfil de seguridad cardíaca favorable, con 12 casos de caída de la FEVI en pacientes previamente expuestas a agentes cardiotóxicos y/o con factores de riesgo CV.
El perfil cardíaco seguro del lapatinib también se confirmó tanto en el entorno neoadyuvante como en el adyuvante.
El ensayo NEfERT-T comparó neratinib versus trastuzumab en combinación con paclitaxel en el cáncer de mama metastásico HER2-positivo, reportando eventos cardíacos de grado ≥3 en 1.3% y 3.0%, respectivamente.
La terapia adyuvante con neratinib después de 1 año de trastuzumab no afectó la seguridad cardíaca.
En el ensayo HER2CLIMB, que evaluó tucatinib o placebo en combinación con trastuzumab y capecitabina en el cáncer de mama metastásico HER2 positivo, no surgieron señales de seguridad cardíaca.
El tercer grupo de estrategias anti cáncer fueron los conjugados anticuerpo-fármaco
Trastuzumab emtansina (T-DM1) se asocia con una baja tasa de eventos cardiovasculares.
En consonancia con los ensayos clínicos basados en trastuzumab, la edad avanzada y una FEVI basal <55 % se consideran factores de riesgo para la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes con cáncer de mama metastásico.
La baja incidencia de eventos cardiovasculares también se confirmó con T-DM1 un año después de la neoadyuvancia en una población de bajo riesgo cardiovascular en un ensayo clínico.
Un análisis agrupado mostró una baja incidencia de descenso de la FEVI (1,95 %) y prolongación del intervalo QTc (7,7 %) en pacientes con cáncer de mama metastásico tratados con trastuzumab deruxtecan.
Si bien la mayoría de ellos eran asintomáticos, se notificó IC en cuatro pacientes.
A pesar del perfil de seguridad cardíaca alentador de los conjugados de anticuerpos y fármacos dirigidos contra HER2, siempre se recomienda la monitorización cardíaca.
Los pacientes deben ser elegibles para recibir estos tratamientos si presentan una función ventricular izquierda basal preservada, y se debe considerar la suspensión de estos agentes si se produce cualquier evento cardiovascular.
A continuación, los autores se refirieron a las terapias endocrinas y combinaciones
Las terapias endocrinas desempeñan un papel crucial en pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos.
Los estrógenos circulantes desempeñan un papel clave en el mantenimiento de la salud cardiovascular, y su disminución debido a las terapias endocrinas puede predisponer a eventos cardiovasculares.
Además, la duración de estas terapias puede ser de 5 a 10 años, y debe considerarse su impacto a largo plazo.
El tamoxifeno, debido a su efecto agonista de estrógenos, puede aumentar el riesgo de tromboembolia venosa.
Se estima que el riesgo a 5 años de eventos tromboembólicos asociados con tamoxifeno es de alrededor del 1%, con una mayor incidencia en los primeros 2 años de tratamiento.
Un metaanálisis que incluyó a 28 406 sujetos encontró 118 casos de tromboembolia venosa en el grupo de tamoxifeno en comparación con 62 casos en el grupo placebo (RR 1,9, IC del 95%: 1,4-2,6).
Además, el uso de tamoxifeno duplicó el riesgo de tromboflebitis superficial.
Una evaluación de la predisposición basal a desarrollar tromboembolia venosa es crucial para evaluar el balance riesgo-beneficio del tamoxifeno, especialmente en el cáncer de mama temprano.
Los eventos tromboembólicos durante la terapia con tamoxifeno son más comunes en pacientes que se han sometido a cirugía reciente, inmovilización prolongada o fracturas.
Se ha sugerido un vínculo potencial entre la aterosclerosis y el riesgo tromboembólico, ya que estas afecciones pueden compartir factores de riesgo comunes como la hiperlipidemia y la hipertensión.
Además, el tamoxifeno puede aumentar el riesgo de prolongación del intervalo QT, en particular cuando se usa con otros medicamentos que conllevan el mismo riesgo.
Por lo tanto, los medicamentos concomitantes deben evaluarse cuidadosamente.
En comparación con placebo, no se ha demostrado que el uso de inhibidores de la aromatasa (IA) aumente la tasa de eventos CV.
Sin embargo, cuando se comparan con el tamoxifeno, los IA se asocian con una mayor incidencia de dislipidemia y un aumento del 19% en el riesgo relativo de eventos CV.
Estos hallazgos pueden explicarse en parte por las propiedades cardioprotectoras del tamoxifeno, posiblemente relacionadas con sus efectos favorables en los perfiles lipídicos séricos.
La mayor tasa de eventos CV con terapia prolongada con IA más allá de los 5 años debe tenerse en cuenta cuando se indica un tratamiento extendido.
Si bien los mecanismos subyacentes no se han dilucidado por completo, un estudio poblacional mostró un aumento del 50% en el riesgo de mortalidad cardíaca en pacientes tratados con IA.
Fulvestrant es un degradador selectivo del receptor de estrógeno (SERD por sus siglas en inglés de selective estrogen receptor degrader) inyectable y se asocia con bajas tasas de eventos tromboembólicos (0,8 %) y eventos CV isquémicos (1,4 %).
Recientemente, se han introducido nuevos SERD orales para uso clínico.
En el ensayo EMERALD III, no hubo evidencia de toxicidad CV significativa en pacientes tratados con elacestrant, el primer SERD oral aprobado para el cáncer de mama metastásico positivo para el receptor hormonal mutante ESR1.
Sin embargo, se ha observado bradicardia dependiente de la dosis con otros SERD orales nuevos.
En el ensayo SERENA-1 de fase I, camizestrant se asoció con un 44 % de incidencia de bradicardia de grado 1-2 durante el aumento de dosis de 25 a 450 mg.
Giredestrant se probó en un ensayo de fase I y se observó bradicardia, principalmente de grado 1, en el 7 % de los pacientes.
En el ensayo EMBER-3, se informó bradicardia de cualquier grado en el 2,1% de los pacientes tratados con imlunestrant.
Los EA metabólicos como la hiperglucemia, la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia son comunes en pacientes tratados con inhibidores de la fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K)/proteína quinasa B (AKT)/diana de la rapamicina en mamíferos y se consideran efectos de clase de estos fármacos.
Específicamente, la hiperglucemia se presenta en hasta el 17% de los pacientes con cáncer de mama con receptor hormonal positivo y HER2 negativo tratados con everolimus, como resultado de una actividad alterada de la vía PI3K/AKT que controla la sensibilidad a la insulina y el metabolismo de la glucosa.
La hiperglucemia también es un EA significativo con inhibidores de PI3K y AKT y se puede controlar con medicamentos antidiabéticos, interrupción del tratamiento y/o modificación de la dosis, dependiendo de la gravedad.
Un estudio del mundo real exploró la seguridad cardíaca de los inhibidores de la quinasa dependiente de ciclina 4/6 (CDK4/6) en pacientes con CM metastásico que mostraron eventos CV en el 24% de los pacientes incluidos, en particular hipertensión, IC y fibrilación auricular, independientemente del tipo de inhibidor de CDK4/6.
Ribociclib solo se debe prescribir a pacientes con QTc <450 ms y está contraindicado en aquellos con alto riesgo de prolongación de QTc, como pacientes con síndrome de QT largo o enfermedad cardíaca subyacente (p. ej., infarto de miocardio reciente, angina inestable, bradiarritmia).
Un análisis agrupado de MONALEESA-2, MONALEESA-3 y MONALEESA-7 reveló una incidencia del 6,5% de prolongación de QT de todos los grados cuando se administró ribociclib en un entorno metastásico.
En el contexto adyuvante, con una dosis de 400 mg, se observó prolongación del intervalo QT en el 5,2 % de los pacientes tratados con ribociclib en el ensayo NATALEE.
Se desaconseja encarecidamente el uso concomitante de ribociclib con medicamentos que prolongan el intervalo QTc.
Se requiere un ECG basal y la monitorización electrolítica antes de iniciar el tratamiento con ribociclib, que debe repetirse el día 14 y posteriormente según indicación clínica.
En caso de desequilibrios electrolíticos o prolongación del intervalo QT, podría ser necesaria la interrupción, la reducción de la dosis o la suspensión del tratamiento, según la gravedad del trastorno, y se deben seguir las guías internacionales.
Las guías de la ESC de 2022 sobre cardiooncología proporcionan un algoritmo para el manejo de la prolongación del intervalo QTc.
Si el QTc alcanza ≥500 ms, el tratamiento oncológico debe suspenderse inmediatamente, ya que el riesgo de arritmia aumenta significativamente por encima de este umbral.
Se produjeron eventos de tromboembolia venosa (TEV) en el 4,8% y el 6,1% de los pacientes en los ensayos MONARCH-2 y MONARCH-3, respectivamente, que evaluaron abemaciclib en el CMm.
La mayoría de los pacientes con TEV tenían factores de riesgo de TEV y fueron tratados con anticoagulantes.
En el ensayo MonarchE, se observaron TEV en el 2,5% de los pacientes tratados con abemaciclib en el entorno adyuvante, y los pacientes tratados con abemaciclib en combinación con tamoxifeno tuvieron un riesgo numéricamente mayor de TEV.
Un análisis agrupado que incluyó RCT de palbociclib en el CM metastásico mostró un riesgo relativamente bajo de prolongación del intervalo QT (0,8%) y TEV (3,2%) en el grupo de palbociclib.
En el ensayo PALLAS, el 5,6% de los pacientes experimentaron hipertensión de grado 1-2 y solo el 1,6% experimentaron hipertensión de grado 3.
También abordaron la prescripción de Inmunoterapia
La inmunoterapia ha revolucionado el tratamiento de varios tumores sólidos, incluyendo el CM.
Actuando a través de la activación del sistema inmune, los ICIs (por sus siglas en inglés de Immune checkpoint inhibitors,-Inhibidores de puntos de control inmunitario-) demostraron toxicidades CV peculiares que requieren atención especial y tratamiento rápido.
Los mecanismos subyacentes de estas toxicidades cardíacas no se comprenden completamente.
Sin embargo, se cree que la activación del sistema inmune podría causar inflamación no específica que puede dañar principalmente el tejido cardíaco.
Los ICIs pueden conducir a una respuesta inmune excesiva contra antígenos que están presentes en el corazón, causando inflamación y daños celulares posteriores.
Entre los EA cardíacos relacionados con ICIs, la miocarditis es la más común y se caracteriza por la infiltración masiva de células inflamatorias y pérdida de cardiomiocitos.
Puede manifestarse con síntomas no específicos como fatiga, disnea y dolor torácico, que a menudo dificultan el diagnóstico temprano.
Además, el síndrome de superposición con otros EA relacionados con el sistema inmune, como la miositis y la miastenia gravis, se asocia con un peor pronóstico y siempre debe descartarse.
Estudios sugieren que la miocarditis relacionada con ICI puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, pero a menudo surge en las primeras semanas de terapia.
A pesar de su baja incidencia, la miocarditis relacionada con ICI tiene un impacto pronóstico sustancial y se asocia con la tasa de mortalidad más alta en comparación con otros EA relacionados con el sistema inmunitario.
La miocarditis es más común en pacientes tratados con ICI en combinación que con un solo agente, que es la única indicación aprobada en el cáncer de mama.
La sospecha de miocarditis justifica el ingreso hospitalario inmediato y la consulta con un cardiólogo.
Es necesaria la interrupción inmediata de la inmunoterapia y el inicio temprano del tratamiento inmunosupresor.
La miocarditis no es el único EA cardíaco relacionado con el sistema inmunitario posible; también se han descrito arritmias, enfermedad pericárdica, vasculitis, IC no inflamatoria y síndrome coronario agudo debido a la desestabilización de la placa como posibles toxicidades inducidas por los ICI.
En relación a la implementación de estrategias cardioprotectoras, los autores afirmaron que dado que la presencia de factores de riesgo CV puede aumentar el riesgo de TVC-CTR, se debe recomendar su manejo en todos los pacientes que reciben tratamientos cardiotóxicos.
Esto incluye el tratamiento de la hipertensión, la diabetes y la hiperlipidemia, así como la promoción del abandono del hábito de fumar y el ejercicio físico regular.
Cabe destacar que el logro de los objetivos para los factores de riesgo CV ha demostrado ser protector contra el desarrollo de cáncer en un ensayo de >10 000 pacientes.
Se debe realizar una evaluación cardio-oncológica antes del inicio de una terapia potencialmente cardiotóxica en pacientes considerados en riesgo.
Entre las estrategias no farmacológicas, el papel de la actividad física en la prevención de TVC-CTR aún no está claro.
El ensayo ONCORE evaluó la efectividad de un programa de ejercicio físico en la prevención de TVC-CTR en pacientes con cáncer de mama temprano sometidos a terapia con antraciclinas y/o anti-HER2.
Si bien ningún paciente experimentó TVC-CTR durante el ensayo, la disminución de la FEVI se atenuó en el grupo de intervención.
Siempre que sea posible, se deben iniciar estrategias de prevención primaria farmacológica antes de iniciar tratamientos potencialmente cardiotóxicos en pacientes de riesgo alto y muy alto.
Respecto al dexrazoxano, señalaron que es un fármaco quelante de hierro intravenoso con actividad cardioprotectora demostrada en pacientes de alto riesgo tratados con antraciclinas.
En pacientes con cáncer de mama tratados con antraciclina con o sin trastuzumab, un metaanálisis mostró una reducción del riesgo de IC (RR 0,19; IC del 95 %: 0,09-0,40) y eventos cardíacos (RR 0,36; IC del 95 %: 0,27-0,49) con dexrazoxano, independientemente de la exposición previa a la antraciclina.
El dexrazoxano está indicado actualmente en pacientes con cáncer de mama metastásico que recibieron una dosis acumulada de antraciclina de 300 mg/m² de doxorrubicina o equivalente.
Los datos sobre el dexrazoxano en el cáncer de mama temprano son controvertidos y, por lo tanto, no se recomienda.
Como alternativa, en pacientes de riesgo alto o muy alto que requieren quimioterapia (neo)adyuvante, se sugiere un régimen sin antraciclinas.
También se abordaron los efectos de la terapia neurohormonal
Los antagonistas neurohormonales, incluyendo betabloqueantes, antagonistas del receptor de mineralocorticoides, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina, son los pilares del tratamiento de la IC.
Mientras que muchos ensayos probaron el uso preventivo de terapias neurohormonales en pacientes con cáncer de mama, el beneficio fue modesto y variable dependiendo del tipo de fármaco.
Un metaanálisis reciente mostró un efecto protector de las terapias neurohormonales sobre la FEVI entre pacientes con cáncer de mama tratados con antraciclinas y/o trastuzumab.
Notablemente, la mayoría de la evidencia que apoya el uso de terapias neurohormonales deriva de estudios en pacientes tratados con antraciclinas con o sin terapia dirigida a HER2.
El ensayo PRADA evaluó el uso de candesartán y metoprolol en pacientes con cáncer de mama temprano recibiendo quimioterapia adyuvante con antraciclina con o sin trastuzumab.
A los 2 años después de la aleatorización, no logró demostrar el rol protector de ambos agentes en términos de disminución de la FEVI.
El ensayo PRADA II está actualmente en curso y evalúa el uso de sacubitrilo/valsartán versus placebo para prevenir cambios en la FEVI en pacientes con cáncer de mama temprano.
Sobre las estatinas plantearon que su efectividad como agentes cardioprotectores es controvertida.
El ensayo PREVENT evaluó la atorvastatina en pacientes con cáncer de mama temprano o linfoma sometidos a tratamiento con antraciclinas, sin mostrar diferencias en la disminución de la FEVI.
Por el contrario, en el ensayo STOP-CA, el uso de atorvastatina en pacientes afectados por linfoma tratados con antraciclinas se asoció con un menor CTRCD y una menor reducción de la FEVI.
Un estudio retrospectivo investigó el impacto de la exposición a estatinas en pacientes de alto riesgo con cáncer de mama temprano tratados con antraciclina y/o trastuzumab.
Entre los pacientes tratados con antraciclinas, el uso de estatinas se asoció con una reducción del riesgo de IC.
Actualmente, las guías de la ESC de 2022 sugieren el uso de estatinas solo en pacientes de alto y muy alto riesgo.
Paralelamente opinaron sobre los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2
Originalmente introducidos como medicamentos antidiabéticos, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2i) ahora son la piedra angular del tratamiento de la IC.
Los efectos cardioprotectores de los SGLT2i, que aún no están completamente dilucidados, se extienden más allá de la reducción de la glucosa en sangre.
Datos alentadores de modelos preclínicos han demostrado que los SGLT2i atenúan la fibrosis miocárdica y la disfunción del VI en ratones con miocardiopatía inducida por doxorrubicina.
A pesar de la ausencia de RCTs, varios estudios retrospectivos respaldan un efecto cardioprotector de la terapia con SGLT2i en pacientes con cáncer tratados con antraciclinas.
Los RCTs en curso, como EMPACT, actualmente están probando el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes tratados con agentes potencialmente cardiotóxicos y podrían conducir a la adición de empagliflozina y dapagliflozina al arsenal de agentes cardioprotectores.
Es importante destacar que de 1989 a 2021, la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido en un 42%.
La cardiotoxicidad puede llevar a efectos secundarios tardíos que pueden manifestarse solo años después.
Con la mejora significativa en los resultados de supervivencia, las toxicidades CV tardías son un problema creciente en el ámbito curativo.
Un estudio poblacional demostró que el cáncer de mama se asocia con la mayor incidencia de muerte CV.
Además, los sobrevivientes de cáncer de mama, particularmente aquellos que previamente recibieron quimioterapia cardiotóxica o radioterapia del lado izquierdo, tienen un mayor riesgo de IC en comparación con las mujeres sin antecedentes de cáncer de mama, independientemente de los valores basales de FEVI.
Como parte del plan de supervivencia, los oncólogos y cardiólogos deben fomentar un comportamiento saludable, incluyendo modificaciones del estilo de vida como cambios en la dieta, ejercicio físico regular y dejar de fumar.
En Europa, se ha desarrollado y validado el modelo de Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario (SCORE2) para estimar el riesgo a 10 años de eventos CV fatales y no fatales en una población sana
Sin embargo, no existen herramientas validadas para predecir el riesgo cardiovascular en supervivientes de cáncer.
Por lo tanto, el seguimiento cardíaco a largo plazo debe ajustarse según la estratificación inicial del riesgo, el tipo de tratamiento cardiotóxico administrado y la posible aparición de TVC-CTR durante el tratamiento.
Pueden presentarse complicaciones cardíacas tardías, especialmente en pacientes sometidos a tratamiento con antraciclinas o radioterapia.
Se recomienda encarecidamente la monitorización periódica de la FEVI durante el primer año tras la finalización del tratamiento para la detección temprana de la toxicidad cardiovascular.
Como conclusiones, los autores afirmaron que la toxicidad cardiovascular en pacientes con cáncer de mama puede afectar gravemente su pronóstico y calidad de vida.
A pesar de la importancia crucial de la estratificación del riesgo, la prevención y el manejo de la toxicidad cardiovascular, la participación de oncólogos y profesionales de atención primaria sigue siendo limitada.
Las iniciativas centradas en la educación, la mejora del acceso a los servicios de cardiooncología y los programas de capacitación formal son medidas esenciales para abordar las deficiencias actuales.
El manejo de los factores de riesgo cardiovascular modificables comunes es fundamental para reducir el riesgo de eventos cardíacos.
Identificar a los pacientes con mayor riesgo de toxicidad cardiovascular y asegurar un seguimiento estrecho durante el tratamiento son esenciales para mejorar el pronóstico tanto oncológico como cardiovascular.
Palabras clave; cáncer de mama cardiotoxicidad cardio-oncología
* Dauccia C, Agostinetto E, Arecco L, Lobo-Martins S, Gitto M, Lyon AR, López-Fernández T, Dent S, Casalino G, Agarwala V, de Azambuja E. Cardiovascular toxicity of breast cancer treatments: from understanding to enhancing survivorship care. ESMO Open. 2025 Jun 2;10(6):105128. doi: 10.1016/j.esmoop.2025.105128. Epub ahead of print. PMID: 40460678.
