Trabajo miocárdico en la predicción de eventos adversos en la hipertensión resistente
Investigadores de la R. P China, publicaron en el Journal of Cardiothoracic Surgery del 6 de diciembre de 2023 los resultados y conclusiones de su análisis sobre la aplicación del trabajo miocárdico en la predicción de eventos adversos entre pacientes con hipertensión resistente*.
Este estudio será hoy comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Para introducirse en el análisis propiamente dicho, los autores indican que la hipertensión afecta aproximadamente a mil millones de adultos.
Representa aproximadamente el 9% de los años de vida ajustados en función de la discapacidad en todo el mundo y se asocia con más de nueve millones de muertes al año.
Según estudios observacionales, cada aumento de 10 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) se asocia con un 45% más de riesgo de enfermedad cardíaca isquémica y un 65% más de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico en personas de 55 a 64 años.
La hipertensión resistente (HR) se define como la imposibilidad de alcanzar los objetivos de presión arterial (PA) recomendados en el consultorio, a pesar del uso simultáneo de tres medicamentos antihipertensivos de diferentes clases en dosis óptimas.
Estos medicamentos comúnmente incluyen un bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada, un bloqueador del sistema renina-angiotensina (un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina) y un diurético, o lograr los objetivos de PA con cuatro o más fármacos después de descartar las causas de pseudorresistencia.
La prevalencia de HR oscila entre el 10 y casi el 30% en pacientes hipertensos.
Estos pacientes tienen un mayor riesgo de daño a los órganos, como engrosamiento de la íntima-media carotídea, retinopatía, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal y muerte que aquellos con PA controlada.
En un estudio retrospectivo de más de 200.000 pacientes con hipertensión, aquellos con HR tenían un 47% más de probabilidades de sufrir los resultados combinados de muerte, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o enfermedad renal crónica durante una mediana de 3,8 años de seguimiento.
En otro estudio de > 400.000 pacientes, los pacientes con HR tenían un 32% más de riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal, el 24% tenían un mayor riesgo de un evento cardíaco isquémico, el 46% de insuficiencia cardíaca, el 14% de accidente cerebrovascular, y el 6% tenía un mayor riesgo de muerte en comparación con los pacientes sin HR.
La HR incluye las siguientes tres categorías:
(1) La pseudo-HR no es la verdadera HR. Ocurre debido a una medición inexacta de la PA, la falta de adherencia a la medicación o el efecto de bata blanca.
(2) La HR verdadera, se excluye la pseudo-HR mientras debe cumplir con los criterios de diagnóstico de HR de la American Heart Association de 2018.
(3) La HR aparente se define como aquella en la que faltan uno o más de los siguientes elementos: dosis de medicación, adherencia o PA fuera del consultorio. Por lo tanto, no se puede excluir la pseudorresistencia.
Los eventos adversos asociados con la hipertensión comprenden todos los eventos cardiovasculares fatales y no fatales.
Estos eventos incluyen infarto agudo de miocardio fatal y no fatal, muerte cardíaca súbita, insuficiencia cardíaca de nueva aparición, muerte por insuficiencia cardíaca progresiva, cualquier procedimiento de revascularización del miocardio, accidente cerebrovascular fatal y no fatal, cualquier procedimiento de revascularización de la aorta o de las extremidades inferiores, cualquier amputación por encima del tobillo, muerte por enfermedad arterial aórtica o periférica, inicio de diálisis y muerte por insuficiencia renal.
Este estudio tuvo como objetivo investigar un método e indicadores relacionados que puedan usarse para predecir la aparición de eventos adversos en pacientes con HR.
Debe considerarse que el aumento de la poscarga cardíaca afecta al miocardio debido a la hipertensión crónica.
Por lo tanto, se decidió aplicar el trabajo miocárdico (MW por sus siglas en inglés) e indicadores relacionados evaluados mediante ecocardiografía en pacientes con HR para determinar qué indicadores podrían usarse para predecir la aparición de eventos adversos.
Este método fue propuesto por primera vez por Russell y sus colegas, y es un método ecocardiográfico no invasivo basado en una curva de presión estimada del ventrículo izquierdo (VI) en combinación con la tensión mediante ecocardiografía de seguimiento de manchas (Ecocardiografía speckle tracking, STE por sus siglas en inglés).
Se descubrió que el área del bucle de presión-deformación del VI utilizando la curva de presión del VI no invasiva mostró una fuerte correlación y una buena concordancia con el área del bucle utilizando presión invasiva del VI cuando aplicaron este método a pacientes con bloqueo de rama izquierda.
También compararon la falta de uniformidad de los segmentos isquémicos versus no isquémicos en la distribución del trabajo y demostraron que el área del bucle de presión-tensión no invasivo reflejaba el metabolismo regional.
Este método tiene en cuenta la deformación y la poscarga.
Reiterando, a manera de síntesis, la hipertensión es la enfermedad crónica más común y el principal factor de riesgo de discapacidad y muerte prematura en todo el mundo.
Aproximadamente entre el 10 y el 20% de todos los pacientes con hipertensión y entre el 15 y el 18% de la población general que recibe tratamiento por hipertensión tienen hipertensión resistente (HR).
Los pacientes con HR tienen un mayor riesgo de daño de órganos, como engrosamiento de la íntima-media carotídea, retinopatía, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, deterioro de la función renal y muerte que aquellos con presión arterial controlada.
En el presente estudio, se aplicó la ecocardiografía a pacientes con HR para evaluar el trabajo miocárdico (MW) y determinar si es predictivo de la aparición de eventos adversos dentro de los 3 años.
Se incluyeron 283 pacientes ambulatorios y hospitalizados de ≥ 18 años que cumplieron con los criterios clínicos de HR, sin arritmia ni estenosis valvular aórtica grave, entre julio de 2018 y junio de 2019.
Los pacientes fueron seguidos durante 3 años desde el inicio de la inscripción, y cualquier evento adverso que hubiese ocurrido durante el período se utilizó como punto final de la observación.
Cada paciente inscrito se sometió a un examen de ecocardiograma transtorácico completo, se midió y registró la presión arterial y luego se analizó el trabajo miocardio (MW).
Ochenta y dos (28,98%) pacientes con HR tuvieron eventos adversos, como infarto de miocardio (n = 29, 35,36%), insuficiencia cardíaca (n = 4, 0,05%), insuficiencia renal (n = 40, 48,78%), insuficiencia renal aguda. (n = 2, 0,02%), infarto cerebral (n = 5, 0,06%) y hemorragia cerebral (n = 2, 0,02%), y no se produjeron eventos de muerte.
En pacientes con HR y eventos adversos, la tensión longitudinal global (GLS) (- 16% vs. – 18%), el índice de trabajo global (2079 mmHg% vs. 2327 mmHg%), el trabajo constructivo global (2321 mmHg% vs. 2610 mmHg%) y la eficiencia de trabajo global (93% frente a 94%) fueron menores que los de los pacientes sin eventos adversos.
Sin embargo, el trabajo desperdiciado global (GWW por sus siglas en inglés de global wasted work ) fue mayor en pacientes con HR y eventos adversos que en aquellos sin eventos adversos (161 mmHg% frente a 127 mmHg%).
GLS y GWW fueron los más significativos en la predicción de eventos adversos.
Hasta donde es sabido, este fue el primer estudio que realizó una evaluación ecocardiográfica del trabajo miocárdico para predecir eventos adversos en pacientes con HR.
En el estudio, los 283 pacientes incluidos se sometieron a un examen ecocardiográfico completo y a un análisis global del trabajo miocárdico.
Se encontraron los siguientes resultados.
(i) La ecocardiografía sigue siendo un método seguro y eficaz para evaluar el daño miocárdico y la función contráctil cardíaca, y también puede usarse para predecir eventos adversos en pacientes con HR.
(ii) Los indicadores relacionados de trabajo miocardio fueron significativamente diferentes entre pacientes con HR y eventos adversos y aquellos sin eventos adversos.
Entre estos indicadores, GLS (global longitudinal strain), GWI (global work index), GCW (global constructive work), GWE (global work efficiency) en pacientes con eventos adversos se redujeron significativamente y GWW (global wasted work) aumentó.
(iii) Los pacientes con antecedentes familiares de hipertensión desarrollaron presión arterial alta (HTA) antes y la remodelación del VI ocurrió antes y fue más significativa.
Si los pacientes consumían alcohol y tenían concentraciones altas de glucosa en sangre y lipoproteínas de alta densidad, era más probable que ocurrieran eventos adversos.
El efecto de la hipertensión en el corazón se logra principalmente a través de los tres factores siguientes.
(i) En la etapa temprana de la hipertensión, el daño principal es la disfunción diastólica cardíaca, que aumenta la presión de llenado del VI y la precarga de la cavidad cardíaca.
La poscarga alta causada por una presión arterial alta conduce a una hipertrofia excéntrica o centrípeta del VI y aumenta el consumo de oxígeno hacia el miocardio subendocárdico.
Independientemente de la hipertrofia excéntrica o la hipertrofia centrípeta, la alineación del miocardio cambia hasta cierto punto y la interacción entre los cardiomiocitos también cambia.
Esto, a su vez, afecta la contracción miocárdica efectiva y aumenta el trabajo desperdiciado.
Además, debido a que el corazón resiste la presión arterial alta, la fuerza de contracción del miocardio aumenta y la luz de las arterias coronarias en el miocardio subendocárdico se comprime y se estrecha, lo que eventualmente conduce a isquemia miocárdica.
(ii) Un aumento de la PA arterial conduce a un aumento de la poscarga cardíaca para resistir el aumento de la PA y asegurar el gasto cardíaco.
Luego, los cardiomiocitos aumentan de espesor, la luz coronaria colapsa y aumenta la resistencia extravascular, lo que conduce aún más a un aumento en el consumo de oxígeno del miocardio.
Además, el miocardio engrosado disminuye la reserva de flujo sanguíneo coronario, lo que provoca isquemia e hipoxia miocárdica.
(iii) La hipertensión en sí misma puede provocar rigidez de las arterias coronarias, provocando así isquemia e hipoxia del miocardio.
El resultado de la combinación de isquemia miocárdica e hipoxia causa fibrosis miocárdica, contracción miocárdica descoordinada y aumento de la inactividad miocárdica, lo que a su vez actúa sobre el corazón, provocando hipertrofia cardíaca y luego insuficiencia cardíaca.
La tensión miocárdica se ha utilizado para identificar disfunción miocárdica subclínica en pacientes con hipertensión durante más de una década.
Entre los diferentes componentes de la deformación, la deformación longitudinal es importante para predecir eventos adversos en pacientes con HR.
La tensión longitudinal corresponde a la función de la capa subendocárdica del miocardio en la que las fibras longitudinales están sujetas al efecto negativo del desarrollo temprano de fibrosis en la enfermedad cardíaca hipertensiva.
Un análisis histológico mostró que la cantidad de fibrosis subendocárdica era un determinante independiente de la tensión longitudinal sistólica de la pared después del ajuste por estrés.
Por lo tanto, a medida que aumenta la fibrosis miocárdica subendocárdica, aumenta el efecto sobre la capacidad de deformación longitudinal del miocardio.
Las fibras longitudinales ubicadas en el subendocardio son más susceptibles a la isquemia y, por lo tanto, se ven afectadas antes en la cascada isquémica.
La contracción del miocardio está estrechamente asociada no sólo con la capacidad de tensión del miocardio, sino también con el flujo coronario y el suministro de oxígeno.
El equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno es un determinante crítico de la función normal latido a latido del corazón.
En pacientes con HR e isquemia miocárdica prolongada, el miocardio se daña gradualmente, especialmente en el subendocardio, y la tensión contráctil del miocardio se debilita.
Según estas teorías, cuando el miocardio está dañado, la tensión generada por el miocardio subendocárdico ocurre en primer lugar y de forma más directa, lo que se manifiesta como una disminución del GLS (global longitudinal strain).
Como sabemos, GLS es una herramienta semiautomática utilizada para evaluar la mecánica miocárdica multidimensional, es más reproducible y no depende de suposiciones geométricas, y es un fuerte predictor de resultados, particularmente en individuos con una fracción de eyección preservada.
En un estudio de 388 pacientes asintomáticos con enfermedad cardíaca hipertensiva, el GLS inicial proporcionó información de pronóstico que era independiente e incremental sobre los parámetros clínicos (edad, sexo, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y fibrilación auricular) y la hipertrofia concéntrica, y el límite del valor óptimo fue −16%.
En este estudio, GLS también mostró un buen rendimiento predictivo para la aparición de eventos adversos en 3 años en pacientes con RH, y el valor de corte fue −16%.
Según los resultados de este estudio, el GWW es otro índice predictivo útil; fue mayor en el grupo de eventos adversos.
Este hallazgo puede estar relacionado con la hipertensión a largo plazo, lo que lleva a la isquemia miocárdica, especialmente el miocardio subendocárdico, desempeña el papel contráctil principal durante el proceso de contracción, lo que lleva a un aumento del trabajo desperdiciado.
Slimani et al. evaluaron la histología miocárdica intraoperatoria y la relación estrés-distensión en 101 pacientes con estenosis aórtica (EA) que se sometieron a reemplazo de válvula aórtica, encontraron que, como era de esperar, un mayor estrés telesistólico conducía a un menor GLS del VI y una tensión circunferencial, incluso después corrigiendo la poscarga, el GLS del VI y el GCW del VI permanecieron en el límite inferior normal o por debajo de él.
Estos resultados indican que el daño miocárdico causado por la isquemia miocárdica es básicamente irreversible. Desde el nivel de MW, el índice de trabajo miocárdico basado en GLS, debido a la irreversibilidad de GLS, conduce a la disminución del GCW miocárdico, mientras que el GWW tiene el cambio opuesto.
Este estudio también mostró que, al aumentar el GWW, los pacientes con HR con GWW > 127 mmHg% tenían más probabilidades de sufrir eventos adversos en 3 años.
La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria, y la proporción de pacientes con enfermedad coronaria puede ser tan alta como la de la población diabética (55%).
Las lesiones de las arterias coronarias en pacientes con enfermedad coronaria diabética son complejas y difusas, y el grado de aterosclerosis es más grave que el de los pacientes sin diabetes, lo que fácilmente provoca un infarto de miocardio a gran escala, lo que provoca inestabilidad hemodinámica y un mal pronóstico.
En este estudio, los pacientes con HR e hiperglucemia tuvieron más probabilidades de presentar eventos adversos.
Informes anteriores han demostrado que el consumo de alcohol está asociado con el desarrollo de hipertensión.
En el estudio que se comenta, el consumo de alcohol aumentó el riesgo de eventos adversos en pacientes con HR.
En conclusión, los antecedentes familiares de hipertensión, hiperglucemia, hipertensión en sí e hipertrofia del VI eventualmente conducen a una perfusión sanguínea coronaria anormal y se reduce la perfusión coronaria del miocardio.
Esta serie de eventos resultan en daño miocárdico, disminución del GLS y aumento del GWW, que juegan un papel importante en los eventos adversos en pacientes con HR.
Como limitación, este fue un estudio unicéntrico y los sujetos inscritos se limitaron a aquellos que visitaron el hospital de revista de los autores.
Además, el número de pacientes con HR incluidos no fue grande ni suficientemente representativo.
Por lo tanto, los resultados pueden representar solo la población de la región donde se encuentra dicho hospital.
Tampoco hubo comparación de grupos por sexo, y esto queda por estudiar más a fondo.
El tiempo de observación fue de sólo 3 años, los datos pueden ser más significativos si se amplía el período de seguimiento.
Además, los criterios para el diagnóstico de hipertensión fueron PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg según la Guía del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón para la Prevención, Detección, Evaluación y Manejo de la Presión Arterial Alta en Adultos.
Esta guía define la hipertensión como PAS ≥130 mmHg y/o PAD ≥80 mmHg.
Se clasificaron como normales la PAS entre 130 y 140 mmHg y la PAD entre 80 y 90 mmHg.
Por lo tanto, aún está por determinar si los resultados hallados siguen siendo apropiados de acuerdo con los nuevos estándares de hipertensión recomendados por el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón.
Como sabemos, MW se basa en la deformación y la PA, y la deformación se evalúa mediante la técnica de 2D-STE.
2D-STE tiene su propia limitación, por ejemplo, depende de la estabilidad temporal de los patrones de seguimiento y necesita imágenes en escala de grises de alta calidad para reducir la variabilidad inter e intraobservador de los datos de seguimiento.
Otra limitación importante de la metodología 2D-STE es la falta de estandarización, debido a una variabilidad relevante del profesional interviniente.
Además, evidencias recientes han puesto de relieve la posible influencia de la conformación de la pared torácica en la cinética cardíaca y los índices de deformación.
Como conclusiones, los autores afirman que los eventos adversos en pacientes con HR son el resultado de una combinación de múltiples factores.
Los pacientes con antecedentes familiares de hipertensión, combinada con hiperglucemia, remodelación de la pared del VI y consumo de alcohol, tienen más probabilidades de sufrir eventos adversos en un plazo de tres años.
GLS y GWW no solo son factores que afectan la aparición de eventos adversos, sino también indicadores confiables para predecir la aparición de eventos adversos, como el valor absoluto de GLS <16% y GWW>127 mmHg%.
* Luo L, Wang Y, Hou H, Liu Q, Xie Z, Wu Q, Shu X. Application of myocardial work in predicting adverse events among patients with resistant hypertension. J Cardiothorac Surg. 2023 Dec 6;18(1):353. doi: 10.1186/s13019-023-02468-y. PMID: 38053210; PMCID: PMC10698980.
